Tugas Refreshing

Demam Berdarah Dengue

Oleh Tri Agung Wibowo
2008730041
 Definisi

Demam Dengue & Demam Berdarah

Dengue adalah penyakit infeksi yang
disebabkan oleh virus Dengue . Yang
membedakan Demam Dengue & Demam
Berdarah Dengue adalah pada DBD terdapat
perembesan plasma yang ditandai oleh
hemokonsentrasi.
 Epidemiologi
Di Indonesia DBD pertama kali dicurigai di Surabaya pada
tahun 1968, tetapi konfirmasi virologis baru diperoleh
pada tahun 1970. Di jakarta kasus pertama dilaporkan pada
tahun 1969. Kemudian DBD berturut – turut dilaporkan di
Bandung ( 1972 ), Yogyakarta ( 1972 ). Epidemi pertama
di luar jawa dilaporkan pada tahun 1972 di Sumatra Barat
dan lampung, disusul oleh Riau, Sulawesi Utara & Bali
( 1973 ). Sejak tahun 1968 angka kesakitan rata – rata
DBD id Indonesia terus meningkat dari 0,05 ( 1968 )
manjadi 8,14 ( 1973 ), 8,65 ( 1983 ), & mencapai angka
tertinggi pada tahun 1998 yaitu 35,19 per 100.000
penduduk dengan jumlah penderita sebanyak 72.133 orang.
 Etiologi
Virus dengue termasuk group B aerthropod borne
virus ( arboviruses ) dan sekarang dikenal sebagai
genus flavirus, family flaviviridae, yang
mempunyai 4 jenis seroptipr yaitu den-1, den-2,
den-3, den-4.
Di Indonesia, pengamataan virus dengue yang
dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah
sakit menunjukkan bahwa keempat seroptipe
ditemukan & bersirkulasi sepanjang tahun.
Serotipe den-3 merupakan serotype yang dominan
& banyak berhubungan dengan kasus berat.
Patogenesis
 Manifestasi Klinis
Demam Dengue

Masa tunas berkisar antara 3 – 5 hari ( pada umumnya 5 – 8

hari ). Awal penyakit biasanya mendadak, disertai gejala
prodormal seperti nyeri kepala, nyeri berbagai bagian tubuh,
anoreksia, rasa mengigil & malise. Dijumpai trias sindrom,
yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan, dan timbulnya
ruam ( rash ).

• Demam akut selama 2-7 hari, disertai dua atau lebih manifestasi
berikut: nyeri kepala, nyeri retroorbita,   mialgia, manifestasi
perdarahan, dan leukopenia.
• Dapat disertai trombositopenia.
• Hari ke-3-5 ==> fase pemulihan (saat suhu turun), klinis
membaik
 Manifestasi Klinis
Demam Berdarah Dengue

Demam berdarah dengue ditandai oleh 4 manifestasi klinis, yaitu

demam tinggi, perdarahan terutama perdarahan kulit,
hepatomegali, dan kegagalan peredaran darah ( circulatory
failure ).Fenomena patofisiologi utama yang menetukan derajat
penyakit dan membedakan DBD & DD ialah peningkatan
permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume
plasma, trombositopenia & diathesis hemoragik.
Spektrum Klinis
Manifestasi klinis
Manifestasi Klinis

• Demam akut selama 2-7 hari, disertai dua atau lebih manifestasi berikut: nyeri kepala, nyeri retroorbita,  
mialgia, manifestasi perdarahan, dan leukopenia.
DD
• Dapat disertai trombositopenia.
• Hari ke-3-5 ==> fase pemulihan (saat suhu turun), klinis membaik.

• Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia dan nyeri perut.
• Uji torniquet positif.
• Ruam kulit : petekiae, ekimosis, purpura.
• Perdarahan mukosa/saluran cerna/saluran kemih : epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri.
DBD • Hepatomegali.
• Perembesan plasma: efusi pleura, efusi perikard, atau perembesan ke rongga peritoneal.
• Trombositopenia.
• Hemokonsentrasi.
• Hari ke 3-5 ==> fase kritis (saat suhu turun), perjalanan penyakit dapat berkembang menjadi syok

• Manifestasi klinis seperti DBD, disertai kegagalan sirkulasi (syok).

• Gejala syok :

Anak gelisah, hingga terjadi penurunan kesadaran, sianosis.

SSD Nafas cepat, nadi teraba lembut hingga tidak teraba.

Tekanan darah turun, tekanan nadi < 10 mmHg.

Akral dingin, capillary refill turun.

Diuresis turun, hingga anuria.

 Keterangan Manifestasi klinis
Manifestasi klinis nyeri perut, hepatomegali, dan perdarahan
terutama perdarahan GIT lebih dominan pada DBD.

Perbedaan utama DBD dengan DD adalah pada DBD terjadi

peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan
plasma yang mengakibatkan haemokonsentrasi, hipovolemia
dan syok.

Uji torniquet positif : terdapat 10 - 20 atau lebih petekiae dalam

diameter 2,8 cm (1 inchi).
 Gejala Klinis DBD
Patokan diagnosis DBD ( WHO, 1975 ) berdasarkan gejala klinis &
laboraturium :

Demam tinggi mendadak dan terus menerus selama 2 – 7 hari.

Manifestasi perdarahan, minimal uji turniket positif dan salah satu

bentuk perdarahan lain ( petekie, purpura, ekimosis, epistaksis,
perdarahan gusi ), hemetemesis dan atau melena.

Pembesaran hati.

Syok yang ditandai oleh nadi lemah dan cepat disertai tekanan nadi
menurun ( ≤ 20 mmHg ), tekanan darah menurun ( tekanan sistolik ≤
80 mmHg ) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama
pada ujung hidung, jari dan kaki, pasien menjadi gelisah, dan timbul
sianosis di sekitar mulut.
 Derajat Penyakit DBD
Derajat Penyakit Kriteria

Demam disertai gejala tidak khas, dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji
DBD derajat I
torniquet positif.

DBD derajat II Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain.

Terdapat kegagalan sirkulasi (nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun ( < 20
DBD derajat III mmHg) atau hipotensi, sianosis disekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak
tampak gelisah.

Syok berat (profound shock): nadi tidak dapat diraba, dan tekanan darah tidak dapat
DBD derajat IV
diukur.
 Diagnosis

Kriteria WHO 1997, bila ditemukan 2 gejala klinis dan salah satu hasil
laboratorium (terutama kenaikan hematokrit) :
Klinis :

Demam 2-7 hari, kadang bersifat bifasik

Manifestasi perdarahan (minimal uji tourniket positif)

Hepatomegali

Renjatan
Laboratorium:

Trombositopeni (<100.000/uL) DEPKES <150.000/uL

Hemokonsentrasi (kenaikan Ht >20% diatas nilai rata-rata atau Ht
>40%)
 Spektrum Klinis
Infeksi virus dengue
Asimtomatik

Simtomatik

Undifferentiated Demam Dengue Demam Berdarah

febrile illness (DD) Dengue (DBD)
(Viral syndrome) Perembesan plasma

Dengan Tanpa Dengan Tanpa

perdarahan perdarahan syok syok

DD DBD
 Demam dengue (1)
Masa inkubasi 4-6 (3-14 hari)
Gejala prodromal tidak khas
nyeri kepala
nyeri tulang belakang
lelah
Khas : suhu tinggi mendadak,
kadang-kadang menggigil, flushed face
nyeri belakang bola mata
nyeri otot/ sendi
Anoreksia konstipasi, kolik, nyeri tenggorokan
Demam 5-6 hari (bifasik)
Ruam makulopapular
Demam dengue (2)
Perdarahan
petekie,
epistaksis,
menorrhagia,
jarang terjadi perdarahan hebat.

Leukosit
awal fase demam leukosit normal,
kemudian menjadi leukopenia

Trombositopenia dapat terjadi

Transaminase dapat meningkat
 Kurva Suhu Infeksi Dengue

Time of fever defervescence

(Saat suhu reda)
emp

Hari sakit
Demam Berdarah Dengue
Penyakit infeksi akut oleh virus dengue
Empat gejala klinis
demam tinggi
fenomena perdarahan
hepatomegali
kegagalan sirkulasi

Terdapat tanda perembesan plasma

hemokonsentrasi (peningkatan Ht)
peningkatan kadar albumin
cairan di rongga pleura, abdomen

Tendensi terjadi syok hipovolemik

 Ukuran manset 2/3 lengan atas
Tentukan tekanan sistolik dan
diastolik
Tentukan tekanan antara
sistolik dan diastolik, tunggu
5 menit
Hitung jumlah petekie di
daerah volar atau fossa cubiti
Positif bila petekie ≥ 20 / 2.5
cm2

Uji Tourniquet
 Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue

Hari terjadinya infeksi

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Gigitan nyamuk
Ig anti dengue
Diagnosis
Manifestasi
klinis
Syok
Perdarahan
Demam
Ensefalopati
Ggn.hati
Viremia

-8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5

Hari sakit
suhu reda
Efusi pleura pada
hemitoraks kanan Vascular marking
hemitoraks kanan
bertambah

Diafragma kanan > tinggi

dari pada kiri

Foto toraks pasien DBD derajat III

Pleural Effusion Index

PEI = A/B x 100

B
A
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile
CENTERS FOR DISEASE CONTROL
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30. AND PREVENTION
 DD vs DBD
Perlu dibedakan
Tidak mungkin dibedakan pada awal
Perembesan plasma pada DBD
Pada DD lebih sering disertai gejala penyerta (nyeri
kepala, mialgia, nyeri retrobulbair, mual, muntah, diare)
DD dapat disertai perdarahan
Perhatikan saat fever of defervescence (saat suhu
turun)
Prognosis DD lebih baik dp DBD
 Presumtif positif

Demam akut disertai dua atau lebih manifestasi klinis sbb:

Nyeri kepala
Nyeri belakang mata (retro orbita)
Mialgia
Artralgia
Ruam
Manifestasi perdarahan
Lekopeni
Uji HI ≥1.280 atau IgM dengue positif
Pasien berasal dari daerah yg pada saat yg sama ditemukan confirmed
dengue infection
 Jenis cairan
Kristaloid
Ringer laktat (RL)
5% Dekstrose dalam larutan RL
5% Dekstrose dalam larutan Ringer Ashering
5% Dekstrose dalam ½ NS
5% dekstrose dalam larutan NS
Koloid
Plasma ekspander dengan berat molekul rendah (dekstran
40 atau 6%HES 40)
Plasma
Penatalaksanaan
 Strategi Pengobatan (1)
Terapi suportif

Perembesan plasma terjadi pada 24-48 jam

setelah suhu reda (time of fever defervescence)
• Penggantian volume plasma (volume
replacement)
• Pemilihan jenis cairan
• 25% DBD syok memerlukan cairan koloid
 Strategi Pengobatan (2)
• Pemberian obat atas indikasi
• Perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan
• Perlu monitor berkala
• Hasil tidak memuaskan
– perbaiki oksigenasi & gangguan asam basa &
elektrolit
– perdarahan
Penatalaksanaan DBD derajat I
dan II
Penggantian Volume Plasma
(volume replacement)
• Cairan ringer laktat
– Isotonik, base korektor (HCO3), Natrium
– 20ml/kgBB/jam sampai syok teratasi
– Kadang diperlukan 2 jalur infus

• Syok teratasi kurangi 10 ml/kg BB/ jam

• Klinis membaik, kurangi 7-5ml/ kg/jam
3 ml/kgBB/jam
• Cairan tidak melebihi 48 jam
Indikasi
Pemberian plasma/ koloid
• Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal 90
menit)
• Dosis 20-30 ml/kgBB/jam
• Melalui jalur infus berbeda dengan cairan RL
• 25% kasus DBD syok memerlukan koloid
 Terapi Oksigen

• Syok menyebabkan hipoksia

• Hipoksia kegagalan mengalirkan O2
kerusakan jaringan
• Oksigen 2-4 liter/menit mutlak diberikan
• Hipoksia memicu DIC perdarahan
Penatalaksanaan DBD dengan
syok
 Pasien dirawat bila :

DB derajat I dan II dengan klinis baik, tanpa perdarahan

masif dan syok
Nila Hb, Ht dalam batas normal dengan jumlah
trombosit <100.000
Nilai Hb, Ht tetap/meningkat dibanding nilai
sebelumnya dengan jumlah trombosit normal atau
menurun (100.000-150.000/uL)
 Pasien dapat dipulangkan apabila

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

Nafsu makan membaik
Tampak perbaikan klinis
Hematokrit stabil
Tiga hari setelah syok teratasi
Jumlah trombosit >50.000/uL
Tidak dijumpai distress pernapsan
 Faktor Prognosis DBD
• Keterlambatan datang berobat
• Keterlambatan/ kesalahan diagnosis
• Kurang mengenal tanda DBD yang tidak lazim
• Kurang mengenal tanda kegawatan
Terima kasih