KELOMPOK TUTORIAL 1
SKENARIO 1
Blok XVI
Anggota :
Triana Linda Larasati (G1A108015)
Dina Rahayu S (G1A108016)
Siti Annisa Nurfathia (G1A108013)
Erick Gunawan S (G1A108008)
Andharu Primayudha I (G1A108009)
Eka Sepriani (G1A108026)
Lilis Sulistiawati (G1A108030)
Merta Arum Prastika (G1A108031)
KLARIFIKASI ISTILAH
1. Insomnia ::
Gangguan tidur dimana adanya kesulitan untuk masuk tidur, kesulitan dalam mempertahankan
tidur atau tidak cukup tidur.
2. Cemas ::
Perasaan keprihatinan, ketidakpastian dan ketakutan tanpa stimulus yang jelas dan dikaitkan
dengan perubahan fisiologis (takikardi, tremor dll)
3. Gelisah ::
Rasa tidak nyaman atau khawatir yang berlebihan.
4. Ejakulasi Dini ::
Ejakulasi yang terjadi sebelum ejakulasi itu diharapkan terjadi oleh orang yang bersangkutan.
5. Depresi ::
Rasa sedih berlebihan, berkepanjangan disertai gangguan fungsi pekerjaansosial.
IDENTIFIKASI MASALAH
1. Tn.Y, 45 tahun, seorang wiraswasta yang diketahui usahanya mengalami kebangkrutan setahun
yang lalu, sejak 4 bulan terakhir ini mengeluh insomnia dan sering merasa cemas,
gelisah, jantung berdebar-debar kencang dan nyeri ulu hati.
2. Hubungan dengan istri juga mengalami gangguan, penderita mengalami ejakulasi dini dan lekas
marah.
3. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan dokter tidak menunjukan
adanya kelainan.
4. Tuntutan hidup yang besar membuat 2 minggu terakhir insomnia semakin parah, penderita
merasa depresi, kehilangan minat dan kegembiraaan, sosialisasi dan perawatan diri juga agak
berkurang.
5. Apa yang terjadi dan bagaimana seharusnya Tn.Y bersikap dalam kesulitan yang dialaminya?
1 I Senjang
2 II Senjang
3 III Senjang
4 IV Senjang
5 V Senjang
ANALISIS MASALAH
I
1. Mengapa Tn. Y mengalami insomnia?
Jawab ::
Adanya stessor ketegangan pikiran mempengaruhi sistem saraf pusat terjadi perubahan
keadaan fungsional berbagai neurotransmiter dan sistem pemberi signal intraneuronal terjadi
ketidakseimbangan pelepasan norepinefrin dan serotonin penurunan aktivitas norepinefrin dan
serotonin gangguan tidur insomnia
II
1. Apa yang menyebabkan menyebabkan ejakulasi dini?
Jawab ::
Penyebab ejakulasi dini dianggap sebagai faktor psikologis,
walaupun tidak seorang pun tahu penyebab sesungguhnya. Faktor yang
mempengaruhinya adalah ::
o Fisik, yaitu penyakit seperti hipertrofi prostat, sering olahraga.
o Cacat atau psikis
o Ekonomi
o Gen, yaitu adanya penurunan serotonin atau serotonin tidak ada.
o Hormonal
3. Apakah ada hubungan antara masalah hubungan dengan istri dengan keluhan yang
dialaminya?
Jawab ::
Ada, keluhan tersebut yang mempengaruhi hubungannya dengan istri sehingga hubungannya pun
jadi tidak baik.
Adanya stressor gagal melakukan adaptasi terhadap stressor terjadi perubahan keadaan
fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberi sinyal intraneuronal terjadinya
perubahan pada pengaturan sistem adrenegik regulasi dari reseptor adrenergik beta
serotonin pada nuclei rafe di batang otak pars rostalis impuls ke korteks serebri (frontalis dan
temporal) dan sistem limbik gangguan fungsi pengendalian diri dan pengendalian
emosi lekas marah.
III
1. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang apa yang dilakukan?
Jawab ::
Pemeriksaan yang sudah dilakukan, kemungkinan adalah : vital sign, pemeriksaan fisik torakal
dan abdomen lengkap. Sedangkan pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah EKG, dan
Rontgent.
IV
1. Apa hubungan tuntutan hidup yang besar 2 minggu terakhir dengan insomnia yang semakin
parah?
Jawab ::
Karena adanya tuntutan hidup yang besar menambah stressor pada Tn. Y berlebih sehingga
menimbulkan keluhan yang makin berat dan bertambah banyak.
2. Mengapa depresi?
Jawab ::
Adanya stressor gagal melakukan adaptasi terhadap stressor terjadi perubahan keadaan
fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberi sinyal intraneuronal terjadinya
perubahan pada pengaturan sistem adrenegik regulasi dari reseptor adrenergik beta
norepinefrin dan serotonin impuls dikirim ke sistem limbik gangguan
emosional Depresif.
Gejala lainnya
Konsentrasi dan perhatian berkurang
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang
Klasifikasi ::
F32.0 Episode Depresif Ringan
o Sekurang-kurangnya harus ada dua dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut diatas
o Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya
o Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya
o Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang kurangnya sekitar 2 minggu.
o Hanya sedikit kesulitan pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukan.
o Karakter ke lima : F32.00 = Tanpa gejala somatik dan F32.01 dengan gejala somatik
v
1. Apa yang terjadi pada Tn. Y?
Jawab ::
Tn. Y mengalami gangguan depresif sedang (F.32.1) dengan gejala somatik(F.32.11).
b. Persuasi
Persuasi adalah psikoterapi suportif yang dilakukan dengan menerangkan secara masuk akal
tentang gejala gejala penyakitnya yang timbul sebagai akibat cara berpikir, perasaan, dan
sikapnya terhadap permasalahan yang dihadapinya.
Sikap terapis :
terapis berusaha membangun, mengubah, dan menguatkan impuls tertentu serta
membebaskannya dari impuls yang mengganggu secara masuk akal dan sesuai hati nurani.
Berusaha menyakinkan pasien dengan alasan yang masuk akal bahwa gejalanya akan hilang.
Topik pembicaraan : Ide dan kebiasaan pasien yang mengarah pada terjadinya gejala.
c. Psikoterapi Reassurance
Psikoterapi Reassurance adalah psikoterapi yang berusaha menyakinkan kembali kemampuan
pasien, bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya.
Sikap terapis menyakinkan dengan tegas dengan menunjukkan hasil hasil yang telah
dicapai pasien.
Topik Pembicaraan pengalaman pasien yang beehasil secara nyata.
d. Psikoterapi Sugestif
Psikoterapi Sugestif adalah psikoterapi yang berusaha menanamkan kepercayaan pada pasien
bahwa gejala gejala gangguannya akan hilang.
Sikap terapis Menyakinkan dengan tegas bahwa gejala pasien pasti hilang.
Topik pembicaraan gejala gejala bukan karena kerusakan organic/ fisik. Dan timbul gejala
gejala tersebut tidak logis.
e. Bimbingan
Bimbingan adalah psikoterapi yangmemberikan nasehat nasehat praktis dan khusus yang
berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar ia lebih mampu mengatasi masalah
tersebut.
Sikap terapis menyampaikan nasihat dengan penuh wibawa dan pengertian.
Topik pembicaraan cara hubungan antar manusia, cara berkomunikasi, cara bekerja dan
belajar yang baik.
f. Penyuluhan
Penyuluhan adalah psikoterapi yang membantu pasien mengerti dirinya sendiri secara lebih
baik, agar ia dapat mengatasi permasalahannya dan dapat menyesuaikan diri.
Sikap terapis menyampaikan secara halus dan penuh kearifan
Topik pembicaraan masalah pendidikan, pekerjaan, pernikahan, pribadi.
KERANGKA KONSEP
HIPOTESIS
Tn. Y (45 tahun) mengalami depresi sedang dengan gangguan
psikosomatik
Aksis I :: F32.1 Episode Depresif Sedang
F.32.11 dengan Gejala Somatik
Aksis II :: Tidak di diagnosis
Aksis III :: None
Aksis IV :: Masalah Pekerjaan
Aksis V :: 80 71 ( gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, dll )
Learning issue
What I Have How Will I
Problem What I Know What I dont Know
to Prove Learn
Definisi Patogenesis
Klasifikasi DD
Etiologi Diagnosis
Depresi
Epidemiologi Penatalaksanaan
Manifestasi Klinis Prognosis Text Book
Jurnal
Internet
Definisi Tanya Pakar
Patofisiologi
Klasifikasi
Penatalaksanaan
Insomnia Etiologi
Dampak
Epidemiologi
Manifestasi Klinis
SINTESIS
Insomnia
Definisi
Merupakan masalah tidur yang paling umum yang secara sederhana didefinisikan sebagai tidur
yang buruk dan bisa diwujudkan oleh :
kesulitan untuk tidur,
sulit untuk mempertahankan tidur,
bangun terlalu pagi,
atau bangun di pagi hari namun tidak segar.
Etiologi
a. Faktor Psikologi
Stres yang berkepanjangan paling sering menjadi penyabab dari Insomnia jenis kronis,
sedangkan berita-berita buruk gagal rencana dapat menjadi penyebab insomnia transient.
c. Problem Psikiatri
Depresi paling sering ditemukan. Jika bangun lebih pagi dari biasanya yang
tidak diingininkan, adalah gejala paling umum dari awal depresi, Cemas, Neorosa, dan
gangguan psikologi lainnya sering menjadi penyebab dari gangguan tidur.
d. Sakit Fisik
Sesak nafas pada orang yang terserang asma, sinus, flu sehingga hidung yang tersumbat
dapat merupakan penyebab gangguan tidur. Selama penyebab fisik atau sakit fisik tersebut
belum dapat ditanggulangi dengan baik, gangguan tidur atau sulit tidur akan dapat tetap
dapat terjadi.
e. Faktor Lingkungan
Lingkungan yang bising seperti lingkungan lintasan pesawat jet, lintasan kereta api, pabrik
atau bahkan TV tetangga dapat menjadi faktor penyebab susah tidur.
f. Gaya Hidup
Alkohol, rokok, kopi, obat penurun berat badan, jam kerja yang tidak teratur, juga dapat
menjadi faktor penyebab sulit tidur.
Epidemiologi
Rata-rata usia sekitar 40 tahunan. Hampir 50 persen awitan diantara usia 20-50 tahun.
Gangguan depresi berat dapat timbul pada masa anak atau lanjut usia. Data terkini menunjukkan,
gangguan depresi berat di usia kurang 20 tahun. Mungkin berhubungan dengan meningkatnya
penggunaan alcohol dan penyalahgunaan zat dalam kelompok usia tertentu.
Patofisiologi
Adanya stessor ketegangan pikiran mempengaruhi sistem saraf pusat terjadi perubahan
keadaan fungsional berbagai neurotransmiter dan sistem pemberi signal intraneuronal terjadi
ketidakseimbangan pelepasan norepinefrin dan serotonin penurunan aktivitas norepinefrin dan
serotonin gangguan tidur insomnia
Manifestasi Klinis
Adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau kualitas tidur yang buruk.
Gangguan minimal 3x dalam seminggu selama minimal satu bulan.
Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur dan peduli yang berlebihan terhadap akibatnya pada
malam hari dan sepanjang siang hari.
Ketidak-puasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang cukup
berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan.
Dampak/ Komplikasi
a. Efek fisiologis. Karena kebanyakan insomnia diakibatkan oleh stress, terdapat peningkatan
noradrenalin serum, peningkatan ACTH dan kortisol, juga penurunan produksi melatonin.
b. Efek psikologis. Dapat berupa gangguan memori, gangguan berkonsentrasi , irritable,
kehilangan motivasi, depresi, dan sebagainya.
c. Efek fisik/somatik. Dapat berupa kelelahan, nyeri otot, hipertensi, dan sebagainya.
d. Efek sosial. Dapat berupa kualitas hidup yang terganggu, seperti susah mendapat promosi
pada lingkungan kerjanya, kurang bisa menikmati hubungan sosial dan keluarga.
e. Kematian. Orang yang tidur kurang dari 5 jam semalam memiliki angka harapan hidup lebih
sedikit dari orang yang tidur 7-8 jam semalam. Hal ini mungkin disebabkan karena penyakit
yang menginduksi insomnia yang memperpendek angka harapan hidup atau karena high
arousal state yang terdapat pada insomnia mempertinggi angka mortalitas atau mengurangi
kemungkinan sembuh dari penyakit. Selain itu, orang yang menderita insomnia memiliki
kemungkinan 2 kali lebih besar untuk mengalami kecelakaan lalu lintas jika dibandingkan
dengan orang normal.
Depresi
Definisi
Satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan
gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor,
konsentrasi, anhedonia, kelelahan, putus asa dan tak berdaya, serta gagasan bunuh diri.
Etiologi
1) Faktor organobiologi
Amin biogenic
Norepinefrin
Dopamine
Serotonin
2) Faktor genetik
3) Faktor psikososial
4) Faktor kepribadian
5) Faktor psikodinamik pada depresi
Epidemiologi
Gangguan depresi berat paling sering terjadi, dengan prevalensi seumur hidup sekitar 15
persen. Perempuan dapat mencapai 25 persen. Sekitar 10 persen perawatan primer dan 15 persen
dirawat di rumah sakit. Pada anak sekolah didapatkan prevalensi sekitar 2 persen. Pada usia
remaja didapatkan prevalensi 5 persen dari komunitas memiliki gangguan depresif ringan.
Perempuan dua kali lipat lebih besar disbanding laki-laki. Diduga adanya perbedaan
hormone, pengaryh melahirkan, perbedaan stressor psikososial dan model prilaku yang dipelajari
tentang ketidak berdayaan.
Klasifikasi ::
F32.0 Episode Depresif Ringan
o Sekurang-kurangnya harus ada dua dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut diatas
o Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya
o Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya
o Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang kurangnya sekitar 2 minggu.
o Hanya sedikit kesulitan pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukan.
o Karakter ke lima : F32.00 = Tanpa gejala somatik dan F32.01 dengan gejala somatik
Penegakan Diagnosa
1. Anamnesis
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-
kurangnya 2minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dan dapat
dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan berat (F32.2) hanya
digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus
diklasifikasi di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33.-)
2. PEMERIKSAAN FISIK
i. Tanda Vital :
ii. Nadi
iii. RR
iv. Tekanan darah
v. Suhu
3. PEMERIKSAAN PSIKIATRI
i. Deskripsi umum
ii. Mood, afek dan perasaan
iii. Bicara
iv. Gangguan persepsi
v. Pikiran, dll
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
i. Dexamethasone suppression test (DST)
ii. Peningkatan kortisol serum
iii. Penurunan MHPG urin dan 5-HIAA cairan secebrospinal
iv. Uji stimulasi TRH
v. Gangguan tidur
vi. Uji tantangan stimulant
Penatalaksanaan
Psikoterapi
Tujuan tatalaksana:
Keselamatan pasien harus terjamin
Kelengkapan evaluasi diagnostik pasien harus dilaksanakan
Rencana terapi bukan hanya untuk gejala, tetapi kesehatan jiwa pasien ke depan juga harus
diperhatikan.
Psikoterapi adalah pengobatan terpilih untuk gangguan kepribadian depresif. Pasien berespon
terhadap psikoterapi berorientasi tilikan, dan karena tes realitas pasien adalah baik, mereka
mampu menggali tilikan ke dalam psikodinamika penyakitnya dan memahami efeknya pada
hubungan interpersonal mereka. Terapi kemungkinan berlangsung lama. Terapi kognitif
membantu pasien mengerti manifestasi kognitif dan perasaan rendah diri dan pesimisme mereka.
Jenis psikoterapi lain yang berguna adalah psikoterapi kelompok dan terapi interpersonal.
Beberapa orang berespons terhadap tindakan menolong diri sendiri.
Farmakoterapi
Obat antidepresi bila dianggap perlu ::
Pertimbangkan pemberian antidepresan jika suasana perasaan sedih atau kehilangan minat
menonjol selama 2 minggu dan 4 atau lebih gejala berikut ditemukan:
Kelelahan atau kehilangan tenaga
Konsentrasi kurang
Agitasi atau pelambatan gerak dan pembicaraan
Gangguan tidur, khususnya terbangun dini hari dan tidak bias tidur kembali
Pikiran tentang kematian atau bunuh diri
Rasa bersalah atau menyalahkan diri
Nafsu makan terganggu
Mekanisme kerja
Mekanisme kerja obat anti-depresi adalah:
Menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter
Menghambat penghancuran
Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari penderita), biasanya
berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan dengan dosis yang sama.
Pada keadaan overdosis/intoksikasi trisiklik dapat timbul Atropine Toxic
Syndrome dengan gejala: eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, konvulsi, toxic confulsional
state (confusion, delirium, disorientation).
Hipotensi
Nama obat Antikolinergik Sedasi Ket.
orthostatik
Amitriptyline +++ +++ +++ +++ = berat
Imipramine +++ ++ ++ ++ = sedang
Clomipramine ++ ++ + + = ringan
Trazodone + +++ + +/- = tidak
Maprotiline + ++ + ada/ minimal
Mianserin + ++ + sekali
Amoxapine + + ++ = non spesifik
Tianeptine +/- +/- +/- serotonin
Meclobemide +/- +/- +
Sertraline +/- +/- +/- = spesifik
Paroxetine +/- +/- +/- serotonin
Fluvoxamine +/- +/- +/-
fluoxetine +/- +/- +/-
Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping
dan penyesuain efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis
depresi).
Mengingat profil efek samping, untuk penggunaan pada sindrom depresi ringan dan
sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan umum kesehatan umum, pemilihan
obat anti depresi sebaiknya mengikuti urutan (step care).
Step 1 : golongan SSRI (sertaline, ect)
Step 2 : golongan trisiklik (Amitriptyline, etc)
Step 3 : golongan tetrasiklik (maprotiline, etc)
golongan atypical (trazodone)
golongan MAOI (moclobemide)
Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal
(meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medik), spectrum
efek anti-depresi luas, dan gejala putus obat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000 mg)
sehingga relatif aman.
Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar
3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua, golongan trisiklik, yang spektrum anti
depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih berat.
Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spectrum anti depresi
yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan trisiklik, yang teringan
adalah golongan MAOI.
Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI membutuhkan
waktu 2-4 minggu istirahat untuk washout period guna mencegah timbulnya serotonin
malignant syndrome.
Pemberian Dosis ::
Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:
onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu
efek sekunder (efek samping) : sekitar 12-24 jam
waktu paruh : 12-48 jam (pemberian 1-2 kali perhari).
Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour
before sleep), untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis
tunggal pada pagi hari setelah sarapan.
Pemberian obat anti depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh karena
addiction potential-nya sangat minimal.
Kegagalan terapi
Kegagalan terapi pada umumnya disebabkan:
Kepatuhan pasien menggunakan obta (compliance), yang dapat hilang oleh karena adanya efek
samping, perlu diberikan edukasi dan informasi
Pengaturan dosis obat belum adekuat
Tidak cukup lama mempertahankan pada dosis minimal
Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh presepsi pasien yang tendensi negative, sehingga
penilaian menjadi bias.
Kontraindikasi
Kontraindikasi obat anti depresan yaitu:
Penyakit jantung koroner, MCI, khususnya pada usia lanjut
Galukoma, retensi urin, hipertofi prostat, gangguan fungsi hati, epilepsi
Pada penggunaan obat lithium, kelainan fungsi jantung, ginjal dan kelenjar tiroid
Wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA, resikoteratogenik besar
(khususnya trimester 1) dan TCA dieksresi melalui ASI.
Komplikasi
Menurunkan kualitas hidup
Mencetuskan dan memperlambat penyembuhan atau memperberat penyakit fisik
Meningkatkan beban ekonomi
Prognosis
Prognosis baik : jika episode ringan, tidak ada gejala psikotik, singkatnya rawat inap,
indikator psikososial meliputi mempunyai teman akrab selama masa remaja, fungsi keluarga
stabil, lima tahun sebelum sakit secara umum funsi social baik. Sebagai tambahan, tidak ada
komorbiditas dengan gangguan psikiatri lain, tidak lebih dari sekali rawat inap dengan depresi
berat, onsetnya awal pada usia lanjut.
Prognosis buruk : depresi berat bersamaan dengan distmik, penyalahgunaan alcohol dan
zat lain, ditemukan gejala gangguan cemas, ada riwayat lebih dari sekali episode depresi
sebelumnya.
DAFTAR PUSTAKA
1
Dorlan,W.A.Newman ; alih bahasa , Huriawati, Hartanto, dkk ;editor edisi bahasa
indonesia, Huriawati, Hartanto, dkk; 2002: Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 29, Jakarta, EGC
2
A.Price, Sylvia. 2005. Buku Ajar Patofisiologi Konsep Klinis Proses proses
penyakit. Edisi ke 9. Volume 2. Jakarta : EGC.
3
Sadock B, Sadock V A. Kaplan & Sadock, Buku Ajar Psikiatri Klinis, Edisi 2. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta. 2010. Hal
4
Maslim, Rusdi SpKJ. 2007. Panduan Praktis: Pengguanaan Klinis Obat Psikotropik, Edisi Ketiga.
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya. Jakarta.