Laporan Jaga VK 5 – 6 Mei 2019

06.00 – 06.00 WIB

Obstetri :
Gynecology :

Obstetri 1

Ny.I/36Th/Merlung/dr. Essy Oktavia, Sp.OG/Yudhi

5-05-2019 D/G3P2A0 Gravida Aterm inpartu kala I Fase aktif JTH IU preskep

16.40 wib Keluhan utama : Pasien datang ingin melahirkan

RPS : Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah yang menjalar hingga
ke pinggang. Keluhan tersebut dirasakan sejak 1 hari SMRS, keluhan
tersebut disertai dengan keluar darah dan lendir dari jalan lahir.

RPD : Hipertensi (-), Alergi (-), DM (-), TB (-)

Riwayat Menstruasi :
- Menarche : 16 tahun
- Haid : teratur, lamanya 8 hari, siklus 28 hari
- Dismenorrhea : (+)
- HPHT: 20/07/2018
- TP : 27/04/2019

Riwayat Persalinan :

- 2003/Bidan/Aterm/Spontan/Bidan/Perempuan/ 4800gr/ hidup

- 2007/Bidan/Aterm/Spontan/Bidan/Perempuan/2500 gr/hidup
- Ini

O/Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis
TD: 130/80 mmHg N : 80 x/menit
RR: 20x/i S : 36,5ºC
Mata : Konjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterik (-)
Mulut : Bibir pucat
Leher : dbn
Jantung : dbn
Paru : dbn
Abdomen :
Inspeksi : Simetris, cembung
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Timpani
 Pemeriksaan Obstetrik
Pemeriksaan Luar
Fundus : TFU : 29 cm
WBC : 18,6 Leopold I : Teraba bagian lunak dan tidak melenting
RBC : 4,5 Leopold II : Kanan: teraba bagian terbesar janin
HGB : 13,1 Kiri : teraba bagian terkecil janin
HCT : 39,1 Leopold III: teraba bagian keras, bundar, melenting, presentasi
PLT : 306 kepala
Leopold IV : belum masuk PAP, penurunan 5/5
Kesimpulan : Presentasi kepala, Puka, belum masuk PAP

HIS : 2x10’/10”
DJJ : 140x/i
TBJ : 2.635 gram
16.55 wib Pemeriksaan Dalam :
Portio : teraba tebal
Pendataran : 25%
Pembukaan : 5 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : kepala
Penunjuk : UUK
Penurunan : Hodge 1

T/ IVFD RL 20 tpm
17.00 Wib Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr