MINICEX

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi

Kedokteran Bagian Ilmu Bedah-Urologi
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri

Disusun oleh :
Fathi Zainurahman
16711171

Pembimbing :
dr. Andri Kusuma Harmaya, Sp. U

SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2021
 UNIVERSITAS ISLAM DEPARTEMEN ILMU BEDAH
INDONESIA UROLOGI
FAKULTAS STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Fathi Zainurahman Tanda Tangan

NIM 16711171
Tanggal Ujian 09 September 2021
Rumah sakit RSUD dr. Soediran MS
Wonogiri
Gelombang Periode 23 Agustus – 6 November 2021

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 59 tahun
Alamat : Wonokerto, Pacitan
Pekerjaan : Petani
No. RM : 659xxx
Masuk RS : 06 September 2021
Bangsal : Anggrek 1 / 5F

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal : 07 September 2021
Keluhan Utama:
Sulit berkemih
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poli urologi dengan keluhan sulit berkemih. Keluhan
sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu sejak dirawat inap di RSU Maguan
Wonogiri. Pasien mengatakan keluhan tidak membaik hingga saat ini, pasien
sudah lepas-pasang kateter selama 4 kali dalam satu bulan ini. Pasien juga
mengeluhkan nyeri pinggang ketika menahan kencing dalam waktu lama sebelum
dipasang kateter. Keluhan terasa mereda ketika dipasang kateter saja. Pasien
merasakan keganjalan ketika berkemih sejak 1 tahun yang lalu, tetapi pasien tidak
memeriksakannya ke dokter. Pasien mengatakan ketika ingin memulai berkemih
terkadang harus mengejan terlebih dahulu dan juga sering terputus ketika
dipertengahan buang air kecil. Pasien juga sering terbangun 5-6x di malah hari
untuk berkemih, dan diakhir berkemih pasien merasa tidak puas dan kadang-
kadang masih terdapat sisa air seni yang menetes.
Ketika pasien dirawat di RS Maguan Husada berdasarkan keterangan
dokter dari hasil USG pasien terdapat batu pada ginjalnya dan perbesaran prostat.
Kemudian dirujuk ke poli urologi RSUD Soediran Mangun Sumarso pada tanggal
30 Agustus 2021, saat dipoli pasien diberi obat untuk penghancur batu ginjal dan
mengatasi masalah prostatnya sekaligus melepas kateter yang digunakan. Hari
selanjutnya pasien mengeluhkan sulit kencing lagi, dan pergi ke klinik terdekat
untuk pemasangan kateter lagi. Pada tanggal 6 September 2021 pasien kontrol
lagi ke poli urologi RSUD Soediran Mangun Sumarso kemudian dokter
menyarankan untuk dilakukan sistioskopi melihat apakah terdapat penyempitan
saluran kemih akibat perbesaran prostat dan sekaligus akan dioperasi TURP
apabila terdapat penyempitan saluran kemih, yang akan dilakukan pada tanggal 7
September 2021

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat keluhan serupa (+) 1 bulan yang lalu
 Riwayat hipertensi (-) tidak pernah periksa
 Riwayat diabetes mellitus (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Keluhan serupa (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat penyakit gula (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat penyakit ginjal (-)
  Riwayat hernia (+) ayah dan kakaknya

Kebiasaan dan Lingkungan:

Sehari-hari pasien bekerja sebagai petani di sawah. Jika istirahat bekerja,
pasien lebih suka minum teh manis dan kopi daripada air putih. Dari keterangan
pasien, beliau memang jarang mengonsumsi air putih.
Pasien tidak memiliki alergi makanan maupun minuman. Kebiasaan
makan sehari-hari teratur berupa lauk pauk, nasi, buah dan sayuran hijau.
Konsumsi vitamin atau obat-obatan tertentu disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK:

A. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Berat badan : 58 kg
Tinggi badan : 158 cm
IMT : 23,23 (Ideal)

B. TANDA VITAL
Tekanan darah : 183/109 mmHg
Frekuensi nadi : 72 kali/menit, reguler
Frekuensi nafas : 20 kali/menit

Temperatur : 36,2oC

C. PEMERIKSAAN KEPALA :
Kepala : Normocephal
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
edem palpebra (-/-)
Mulut : Bibir pucat (-), mukosa kering (-/-)

D. PEMERIKSAAN LEHER
Inspeksi : Benjolan (-), eritema (-), sikatrik (-), deviasi trakea (-)
 Palpasi : Pembesaran limfonodi (-), benjolan (-), pergerakan simetris
kanan dan kiri

E. PEMERIKSAAN THORAKS
Inspeksi umum : Normochest, retraksi (-), benjolan/nodul (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak, dinding abdomen sejajar dengan thorak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas bawah jantung SIC IV linea sternalis dextra
Batas atas jantung SIC II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung SIC III linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung SIC IV linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, bising jantung (-)

Paru
Inspeksi : Gerakan dada kanan kiri simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus dekstra = sinistra, krepitasi (-)
Perkusi : Sonor (+) seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

F. PEMERIKSAAN ABDOMEN:
Inspeksi : Ascites (-), ikterus (-), pelebaran vena kolateral (-)
Auskultasi : Peristaltik (+)
Perkusi : Timpani (+), pekak beralih (-)
Palpasi : Nyeri tekan suprapubik (-), palpasi hepar teraba (-), nyeri ketok
ginjal (-) kanan kiri, hepatomegali (-)

G. PEMERIKSAAN UROGENITAL
Rectal Toucher : Teraba masa lunak, tidak berdarah, cengkraman sfingter ani kuat.

H. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS:
Akral teraba hangat (-), CRT < 2 detik, edem ekstremitas (-/-), eritema palmaris (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
1. Pemeriksaan Hematologi

Pemeriksaan Hematologi 6 September 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
Hemoglobin 15,5 12 – 16

Eritrosit 4,75 4,2 – 5,4

Hematokrit 43,9 38 – 47

MCV 92,4 80 – 97

MCH 32,7 26 – 32 Meningkat

MCHC 35,4 31 – 36

Leukosit 9,9 4,1 – 10,9 Meningkat

Trombosit 392 140 – 440

Golongan Darah ABO O

Masa Perdarahan (BT) 1’00” 1’3’

Masa Pembekuan (CT) 11’00” 9’15’

RDW-CV 13,2 11,5 – 14,5

MPV 7,6 0,1 – 14

Eosinofil% 1,8 1-3

Basofil% 0,3 0-1

Limfosit% 18,3 22 – 40 Menurun

Neutrofil % 74,1 44-77

Monosit% 5,5 2–8

2. Pemeriksaan Kimia Darah
Pemeriksaan Kimia Darah 6 September 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
GDS 89 75 - 140
Ureum 15 10 - 50
Kreatinin 0,8 0,6 - 1,1
SGOT 14 < 31
SGPT 24 < 32

3. Pemeriksaan Imunoserologi
Pemeriksaan Imunoserologi 6 September 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
HBsAg Non-reaktif Non-reaktif

Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif

4. Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan Urine 6 September 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
Kejernihan Agak keruh Jernih

Berat Jenis 1.010 1.010-1.025

pH 8.0 5.5-8

Lekosit ++ Negatif Meningkat

Nitrit Negatif Negatif

Protein Negatif Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

 Bilirubin Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

Eritrosit 0-1 0-1

Lekosit 18 – 20 0-5 Meningkat

Epithel +/Positif 1 Positif

Bakteri ++/Positif 2 Negatif Meningkat

5. Pemeriksaan Radiologi – Foto Rontgen Thorax (06 September

2021)

Hasil: tidak tampak kelainan parenkim pulmo

Besar dan bentuk cor dalam batas normal
6. Pemeriksaan Radiologi –BNO IVP non-kontras (10- Agustus 2021)

Hasil: Terdapat bayangan radioopak setinggi Lumbal I pada regio

hipogastrik dextra
7. Pemeriksaan Radiologi – USG Abdomen (12 Agustus 2021)
 Hasil :
 Nefrolitiasis dextra ukuran 0,39 cm
 Simpel cyst ren dextra ukuran 1,6 cm x 1,8 cm
 Cystitis berat
 BPH derajat 1 dengan ukuran 28 cc

V. RESUME
A. Resume Anamnesis
1. Sulit BAK
2. BAK terputus
3. Sering BAK pada malam hari 5-6x
4. Kurang konsumsi air putih, sering konsumsi minuman teh manis dan kopi
5. Pasien sering mengejan dipermulaan BAK
6. Merasa tidak puas dan terasa ada sedikit tetesan air seni setelah berkemih
7. Riwayat pasang lepas kateter 4 kali
B. Resume Pemeriksaan Fisik
8. Rectal toucher teraba kenyal
C. Resume Pemeriksaan Penunjang
9. Leukosit 18 – 20
10. Bakteri Positif 2
11. Nefrolitiasis dextra 0,38 cm
12. Prostat 28 cc
13. Cystitis berat

VI. DIAGNOSIS
BPH
ISK
Nefrolitiasis dextra
Cystitis

VII. RENCANA TERAPI

1. Rawat inap
2. Infus RL 20 tpm
 3. Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
4. Inj. Metamizol sodium 1 gr/8 jam
5. Inj. Omeprazol 1 gr/24 jam
6. Furosemid 1amp/12 jam
7. Konsul Sp.U pro TURP

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam

Pernyataan :
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status laporan ini adalah berdasarkan pemeriksaan
yang saya lakukan sendiri

Wonogiri, 9 September 2021

Mahasiswa, Dosen pembimbing,

Fathi Zainurahman dr. Andri Kusuma Harmaya, Sp. U