MINICEX

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi

Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri

Disusun oleh :

Aulia Afifah
16711120

Pembimbing :
dr. Diksi Novritasari, Sp.PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2022
 DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
UNIVERSITAS
ISLAM STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
INDONESIA Untuk Dokter Muda
FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Aulia Afifah Tanda
NIM 16711120 Tangan
Tanggal Ujian 7 Maret 2022
RSUD dr. Soediran Mangun
Rumah sakit
Sumarso
Gelombang Periode 1 Maret 2022

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Tarti
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 49 tahun
Alamat : Jatipuro, Karanganyar
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 698xxx
Masuk RS : 5 Maret 2022
Bangsal : Anggrek 2/4D

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal : 7 Maret 2022
Keluhan Utama:
Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Wonogiri pada tanggal 5 September 2021
dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan sesak dirasa
memberat sejak 3 hari SMRS. Pasien merasakan napas terasa berat dan pasien
sulit tidur. Keluhan semakin memberat saat pasien beraktivitas dan sedikit
membaik ketika istirahat menggunakan bantal yang tinggi. Keluhan disertai mual
dan muntah. Muntah kurang lebih 4 kali SMRS berisi makanan. Keluhan lain
meliputi badan lemas, kaki kanan bengkak, dan nafsu makan menurun. Pasien
merasa beberapa hari terakhir kencingnya berjumlah sedikit. Keluhan demam,
jantung berdebar, dan nyeri saat BAK disangkal.

2
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat keluhan serupa (+) 3 bulan yang lalu namun gejalanya lebih ringan

 Riwayat hipertensi (+) sejak 2 tahun yang lalu dengan pengobatan tidak rutin

 Riwayat diabetes mellitus (+) sejak 5 tahun yang lalu dengan pengobatan rutin
menggunakan obat oral

 Riwayat cuci darah (+) sejak 2.5 bulan di RSUD Sukoharjo

 Riwayat penyakit jantung (-)

 Riwayat batu saluran kemih (-)

 Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Keluhan serupa (-)

 Riwayat hipertensi (+)

 Riwayat penyakit gula (+)

 Riwayat penyakit jantung (-)

 Riwayat penyakit ginjal (-)

Kebiasaan dan Lingkungan:

Pasien sehari-hari mengerjakan perkerjaan rumah tangga, namun sejak
beberapa bulan lebih banyak istirahat karena pasien merasa lemas. Pasien tinggal
bersama suami dan anaknya. Pasien memiliki kebiasaan makan tidak teratur.
Sehari-hari pasien makan sayur, lauk yang digoreng dan buah. Pasien didiagnosa
hipertensi sejak 2 tahun lalu namun pasien hanya berobat saat merasa pusing saja
di praktek dokter umum terdekat.

3
III. PEMERIKSAAN FISIK: (7 Maret 2022)
A. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : tampak sakit

Berat badan :
B. TANDA VITAL
Tekanan darah : 175/107 mmHg
Frekuensi nadi : 85 kali/menit, reguler
Frekuensi nafas : 26 kali/menit

Temperatur : 36 oC

C. PEMERIKSAAN KEPALA :
Kepala : Normocephal
Mata : Mata cekung (-/-), Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
edem palpebra (-/-)
Mulut : Bibir pucat (+), mukosa kering (-/-)

D. PEMERIKSAAN LEHER
Tidak terdapat pembesaran di kelenjar tiroid, hiperemis (-), Pembesaran
limfonodi leher (-) Peningkatan JVP (-)

E. PEMERIKSAAN THORAKS
Inspeksi umum : normochest, dinding dada sejajar dengan dinding abdomen,
retraksi (-), benjolan/nodul (-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : teraba iktus kordis
Perkusi : batas jantung melebar
Auskultasi : S1 S2 reguler

Paru
Inspeksi : Retraksi (-) Gerakan dada kanan kiri simetris
Palpasi : tidak teraba krepitasi, fremitus simetris
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
4
 Auskultasi : ronkhi (+)

F. PEMERIKSAAN ABDOMEN:
Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada

Auskultasi : BU (+) 9x/menit

Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen, Shifting dullness

(-)

Palpasi : Supel, Nyeri tekan epigastrium (+), tidak teraba hepar

dan limpa

G. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS:
Akral teraba hangat (+), CRT <2 detik.
Edema ekstremitas inferior (+/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

1. Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan Hematologi 5 Maret 2022
Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan Keterangan
Hemoglobin 7.3 12 – 16 Menurun
Eritrosit 2,47 4,2 – 5,4 Menurun
Hematokrit 20,1 38 – 47 Menurun
MCV 81,4 80 – 97
MCH 29,4 26 – 32
MCHC 36 31 – 36
Leukosit 7 4,1 – 10,9
Trombosit 481 140 – 440 Meningkat
Golongan Darah AB
RDW-CV 17.0 11,5 – 14,5
MPV 8,5 0,1 – 14
Eosinofil% 2,4 1-3 Menurun
Basofil 0,4 0-1
Limfosit 14,1 22 – 40 Menurun
Neutrofil % 77,6 44-77 Meningkat
Monosit 5,5 2–8

5
2. Pemeriksaan Kimia Darah

Pemeriksaan Kimia Darah 5 Maret 2022

Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan Keterangan
GDS 190 75 - 140 Meningkat
Ureum 266 10 - 50 Meningkat
Kreatinin 21.3 0,5 – 0,9 Meningkat
SGOT 21 < 31
SGPT 12 < 32
HbA1c 5,7 <6.5

3. Elektrolit Darah

Pemeriksaan Elektrolit 5 Maret 2022

Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan Keterangan
Natrium 123 136-145 Menurun
Kalium 4,2 3.6-5.5
Clorida 107 96-108

4. Pemeriksaan Imunoserologi

Pemeriksaan Imunoserologi 5 Maret 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
IgM Anti SARS CoV-2 Non-reaktif Non-reaktif
6
 IgG Anti SARS CoV-2 Non-reaktif Non-reaktif
HbsAg Non-reaktif Non-reaktif
HIV Non-reaktif Non-reaktif
HCV Non-reaktif Non-reaktif

5. Rontgen Thorax
Kesan:
Edem pulmo
Kardiomegali
Cue &Clue Initial assesment Planning
Diagnosis Tatalaksana Monitoring
Perempuan 49 tahun  CKD stage V  Vital sign Inf. KAEN 1B 10  Vital sign
 Anemia  Darah rutin tpm  Urin output
Ananmnesis  Hipertensi stage II  Kimia darah Inf. Nefrosteril 1fl/24  Darah rutin
 Sesak napas  Hiperglikemi  Rontgen jam  Kimia darah
 Mual Thorax Inj. Furosemid 40
 Elektrolit
 Muntah  Usul : AGD mg/8 jam
darah
 Penurunan nafsu Inj. Esomeprazol

makan 40mg/12 jam

 Lemas Inj. Metoclopramid

10 mg/8 jam
 Bengkak pada
PO Candesartan 8
kaki
mg 1x1
 Oliguria
Pro Hemodialisa
 Riwayat HT
 Riwayat DM

Px Fisik
 KU lemah
 Hipertensi stage II
 Konjungtiva
anemis
 Edem ekstremitas
inferior +/-

7
 Ronkhi paru

Px Penunjang
 Anemia
 Azotemia
 Hiperglikemi
 Edema pulmo
 Kardiomegali

8
 V. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanationam : ad malam
Ad functionam : dubia ad malam

Pernyataan :
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status laporan ini adalah berdasarkan pemeriksaan
yang saya lakukan sendiri

Wonogiri, 7 MAret 2022

Mahasiswa, Dokter pembimbing,

Aulia Afifah, S.Ked dr. Diksi Novritasari, Sp. PD

9
10