LAPORAN KASUS

Acquired Prothrombin Complex Deficiency (APCD) suspect Vitamin K Deficiency

Bleeding (VKDB)

Pembimbimg :
dr. Tammy Utami Dewi, Sp. A

Disusun oleh :
Sherly Astuti
(2016730099)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG CIANJUR
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2021
 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. K
No RM : 95 xx xx
Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 28 Januari 2021
Umur : 3 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kebon manggu, Bojong herang, Cianjur
Tanggal MRS : 27 April 2021
Tanggal Pemeriksaan : 28 April 2021

 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dengan keluhan kejang 2 kali sejak ±3 jam sebelum masuk rumah sakit
(SMRS), lama kejang pertama ±3 menit, sedangkan lama kejang ke-2 ±30 menit.
Sifat kejang tangan dan kaki kelonjotan, mata melihat ke kiri, mulut mencong ke kiri.
Kejang didahului dengan demam tinggi, namun tidak diukur suhunya dengan
thermometer, namun ibu pasien sempat mengukur dengan punggung tangan dan
terasa sangat panas. Demam naik turun dan memuncak dari sore hingga malam hari.
Sebelum kejang pasien sadar, saat kejang pasien tidak sadar, setelah kejang
pasien sadar dan menangis.
Pasien juga mengalami BAB cair 1 minggu SMRS serta BAB lebih dari 3 kali
dalam satu hari. Keluhan seperti muntah, sesak, batuk pilek disangkal. Pasien sempat
berobat ke bidan dan diberi obat penurun panas, namun demam hanya turun
sementara.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti sekarang. Riwayat
Asma, TB Paru disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat kejang demam, penyakit jantung, DM, hipertensi disangkal.

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi pada makanan minuman, obat obatan maupun
cuaca

Riwayat Pengobatan
Pasien berobat ke bidan saat demam dan kejang pertama, namun tidak ada perbaikan.

Riwayat Psikososial
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan 1 kakak. Pasien sebelum sakit cukup aktif.

Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Anak pertama lahir spontan dan
ditolong oleh paraji, anak ke-2 keguguran dan ditolong oleh bidan. Selama hamil, ibu
pasien rutin kontrol kehamilan setiap bulan ke bidan dan posyandu serta tidak ada
penyakit penyulit selama kehamilan dan kelahiran. Lahir spontan di rumah dan
ditolong oleh paraji.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir cukup bulan 9 bulan secara spontan di rumah. Pasien lahir langsung
menangis dengan BBL 3300 gram PB 47 cm. Pasien setelah lahir langsung
menangis. Saat lahir os tidak disuntik vitamin K dan imunisasi Hepatitis B.
Kesan : cukup bulan

Riwayat Imunisasi
o Usia 0 bulan :-
o Usia 1 bulan : BCG, Polio 1
o Usia 2 bulan : DPT 1
o Usia 3 bulan :-

Kesan : Imunisasi tidak lengkap

Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar Gerakan seimbang
Mengangkat kepala
Mengangkat kepala 45°
Mengangkat kepala 90
Bahasa Ooh/aah
Tertawa
Berteriak
Motorik Halus Mengikuti ke garis tengah
Mengikuti lewat garis tengah
Personal-sosial Menatap muka
Tersenyum spontan
Kesan : Perkembangan sesuai usia
Saat usia ± 1 bulan
saat usia ± 1bulan
saat usia ± 1,5 bulan
saat usia ±2 bulan
saat usia ± 1 bulan
saat usia ± 1 bulan
saat usia ± 2,5 bulan
Saat usia 0 bulan
Saat usia ± 1,5 bulan
Saat usia 0 bulan
Saat usia ± 1 bulan

Riwayat Pemberian Makanan

0 bulan - 2 bulan : ASI + Susu formula

 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Sopor

Tanda-tanda vital
Nadi : 136 x/menit
RR : 36 x/menit
Suhu : 37,30 C

Status Antropometri
BB : 5,5 kg
PB : 59 cm
BB / U : normal
PB / U : normal
BB / PB :normal
Kesan : Gizi baik
Status Generalis
Kepala : Normocephal, Rambut berwarna hitam, rambut tidak mudah rontok,
terdistribusi merata, ubun-ubun membonjol (+), keras (+)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Sekret (-), PCH (-/-)
Mulut : Mukosa bibir lembab (+), bibir pucat (-), sianosis (-)
Leher : KGB (-)
Paru :
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
 Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru batas paru-hepar pada ICS VI
dextra
  Auskultasi : vesikular pada kedua lapang paru, rhonchi(-/-), wheezing
(-/-)
Jantung :
 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V linea midklavikula sinistra
 Perkusi :
Batas kanan linea parasternalis dextra ICS 2
Batas kiri linea parasternalis sinistra ICS 2
Batas bawah kanan jantung linea parasternalis sinistra ICS 4
Batas bawah kiri jantung linea midclavicularis sinistra ICS 5
 Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi : Datar (+)
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Perkusi :Timpani pada keempat kuadran
 Lien : Schuffner test tidak ada pembesaran
 Hepar : tidak ada pembesaran
Ektremitas :
 Atas : akral hangat , capillary refill time < 2 detik
 Bawah : akral hangat , capillary refill time < 2 detik
Kulit : Turgor kulit kembali segera

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan: 26 April 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi Lengkap
Haemoglobin 7.4 11.5 – 15.5 g/dl
Hematokrit 22.0 32 – 42 %
Eritrosit 2.47 4 – 5.2 10^6/µL
Leukosit 16.0 4.5 – 10.5 10^3/µL
Trombosit 328 150 – 450 10^3/µL
MCV 89.1 80 – 94 fL
MCH 29.9 27 – 31 Pg
MCHC 33.5 33 – 37 %
RDW-SD 61.9 37 – 54 fL
PDW 15.8 9 – 14 fL
MPV 9.1 8 – 12 fL
Differential
Limfosit % 18.5 26 – 36 %
Monosit % 5.7 4–8 %
Neutrofil % 75.4 47 – 62 %
Eosinofil % 0.2 1–3 %
Basofil % 0.2 <1 %
Absolut
Limfosit # 2.95 1 – 1.51 10^3/µL
Monosit # 0.91 0.16 – 1 10^3/µL
Neutrofil # 12.03 2.1 – 8.4 10^3/µL
Eosinofil # 0.03 0.02 – 0.50 10^3/µL
Basofil # 0.04 0.00 – 0.10 10^3/µL
KIMIA KLINIK
Glukosa Rapid Waktu 135 <180 mg/dL

ELEKTROLIT
Natrium (Na) 130.0 135-148 mEq/L
Kalium (K) 4.08 3.5-5.3 mEq/L
Calcium ion 1.21 1.15-1.29 Mmol/L

Tanggal pemeriksaan : 28 April 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi Lengkap
Haemoglobin 12.0 11.5 – 15.5 g/dl
Post tranfusi
Hematokrit 36.0 30 – 40 %
Eritrosit 4.11 3.8 – 5.2 10^6/µL
Leukosit 12.2 6 – 15 10^3/µL
Trombosit 200 150 – 450 10^3/µL
MCV 87.6 80 – 94 fL
MCH 29.2 27 – 31 Pg
MCHC 33.3 33 – 37 %
RDW-SD 48 37 – 54 fL
RDW-CV 15 10 - 15 %
PDW 16.6 9 – 14 fL
MPV 9.8 8 – 12 fL
Differential
Limfosit % 16.1 26 – 36 %
Monosit % 5.9 4–8 %
Neutrofil % 77.9 45 – 50 %
Eosinofil % 0.0 1–3 %
Basofil % 0.1 <1 %
NRBC 0.0 0.0 – 2.0 %
Absolut
Limfosit # 1.96 1 – 1.51 10^3/µL
Monosit # 0.72 0.16 – 1 10^3/µL
Neutrofil # 9.48 2.7 – 7.5 10^3/µL
Eosinofil # 0.00 0.02 – 0.50 10^3/µL
 Basofil # 0.01 0.00 – 0.10 10^3/µL

2. Foto Thoraks

Kesan: Bronkopneumonia kanan

 RESUME
Pasien dengan keluhan kejang 2 kali sejak ±3 jam sebelum masuk rumah
sakit (SMRS), lama kejang pertama ±3 menit, sedangkan lama kejang ke-2
±30 menit. Sifat kejang tangan dan kaki kelonjotan, mata melihat ke kiri,
mulut mencong ke kiri. Kejang didahului dengan demam tinggi, sebelum
kejang pasien sadar, saat kejang pasien tidak sadar, setelah kejang pasien
sadar dan menangis. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran sopor,
Nadi 136 x/menit, Respirasi 36 x/menit, Suhu 37,3°C, ubun-ubun membonjol
(+) keras (+). Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 7.4 g/dL, Hematokrit
22.0%, Eritrosit 2.47 10^6/µL, Leukosit 16.0 10^3/µL, Limfosit 18.8%,
Neutrofil 75.4%, Eosinofil 0.2%, Natrium 130.0 mEq/L.
 DIAGNOSA BANDING
- APCD susp. VKDB + Diare akut cair + Bronkopneumonia + Elektrolit
inbalance
- APCD susp. Afibrine + Diare akut cair + Bronkopneumonia

 DIAGNOSA KERJA
- APCD susp. VKDB + Diare akut cair + Bronkopneumonia + Elektrolit
inbalance

 TATALAKSANA
- Oksigen 2 lt/menit
- Inf. D1-4 (5,5x120) – 20% = 528cc/hari
- NaCl 0,9% untuk Transfusi
- Inj. Cefotaxime 2x275 mg
- Inj. Gentamisin 1x40mg
- Diazepam 1,65 mg/kgBB/IV (bila kejang)
- Vitamin K 1x5 mg (subkutan)
- Transfusi Packed Red Cell (PRC) 80ml
- Zinc syr 1x10mg
- L-Bio 2x1 sachet
- Pasang NGT
- Konsul Sp.BS

 USULAN PEMERIKSAAN
- Tes substitusi
- PT APTT
- CT-Scan kepala tanpa kontras

 PROGNOSIS
 Quo ad Vitam : dubia ad malam
 Quo ad Functionam : dubia ad malam
 Quo ad Sanationam : dubia

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
Hemorrhagic Disease Of The Newborn (HDN)

A. Definisi
Hemorrhagic Disease of the Newborn (HDN), dahulu lebih dikenal dengan
Acquired Prothrombin Complex Deficiency (APCD). HDN adalah
perdarahan spontan atau akibat trauma yang disebabkan karena penurunan
aktivitas faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX, dan
X) sedangkan aktivitas faktor koagulasi lain, kadar fibrinogen, dan jumlah
trombosit, masih dalam batas normal. Kelainan ini akan segera membaik
dengan pemberian vitamin K [ CITATION Sas09 \l 1033 ]. Penyakit pada
neonatus yang disebabkan defisiensi vitamin K sementara, menyebabkan
manifestasi perdarahan. [ CITATION IDA14 \l 1033 ]

B. Etiologi
Etiologi defisiensi vitamin K dapat dikelompokkan sebagai idiopatik atau
sekunder. Etiologi penyebab idiopatik tidak diketahui, tetapi beberapa
penyebab sekunder telah dieksplorasi. Kekurangan vitamin K
menyebabkan penurunan aktivitas faktor pembekuan, mengakibatkan
penyakit hemoragik pada bayi baru lahir. Orang dewasa dapat mensintesis
vitamin K di usus besar melalui bakteri usus, tetapi neonatus telah
mengurangi simpanan vitamin K karena transfer plasenta yang tidak
mencukupi, usus steril yang gagal mensintesis tingkat vitamin K yang
diperlukan, rendahnya kadar vitamin K dalam ASI dan rendahnya kadar
vitamin K dalam pasma dan cadangan di hati. [ CITATION Khe21 \l 1033 ]
Kekurangan vitamin K dapat bermanifestasi pada bayi yang lahir dari ibu
yang menggunakan obat anti tuberkuler (isoniazid, rifampisin), antiepilepsi
(fenitoin, barbiturat, dan karbamazepin), antibiotik spektrum luas
(sefalosporin) atau antagonis vitamin K seperti warfarin. Bayi yang lahir
dengan penyakit malabsorpsi seperti fibrosis kistik atau penyakit
hepatobilier seperti atresia bilier juga terbukti mengalami defisiensi vitamin
K. Mutasi pada gen yang mengkode gamma-glutamyl carboxylase dan
epoxide reductase juga telah dilaporkan. [ CITATION Khe21 \l 1033 ]
 Proses hemostasis merupakan mekanisme yang kompleks, terdiri dari
empat fase yaitu fase vaskular (terjadi reaksi lokal pembuluh darah), fase
trombosit (timbul aktifitas trombosit), fase plasma (terjadi interaksi
beberapa faktor koagulasi spesifik yang beredar di dalam darah) dan fase
fibrinolisis (proses lisis bekuan darah). Bila salah satu dari keempat proses
ini terganggu, maka akan timbul gangguan pada proses hemostasis yang
manifestasi klinisnya adalah perdarahan [ CITATION Sas09 \l 1033 ].
Secara umum gangguan pembekuan darah masa anak disebabkan oleh
beberapa keadaan seperti [ CITATION Boo08 \l 1033 ]:
1) Kekurangan faktor pembekuan darah yang tergantung vitamin K
2) Penyakit hati
3) Percepatan penghancuran faktor koagulasi
- Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
- Fibrinolisi (penyakit hati, agen trombotik, pasca pembedahan)
4) Inhibitor terhadap faktor koagulasi
- Inhibitor spesifik
- Antibodi antifosfolipid
- Lain-lain: antithrombin, paraproteinemia
5) Lain-lain:
- Setelah tranfusi masif
- Setelah mendapatkan sirkulasi ekstrakorporal
- Penyakit jantung bawaan, amiloidosis, sindrom nefrotik

C. Epidemiologi
Angka kejadian HDN berkisar antara 1:200 sampai 1:400 kelahiran
bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis. Di Amerika Serikat,
frekuensi HDN dilaporkan bervariasi antara 0,25-1,5% pada tahun 1961,
dan menurun menjadi 0- 0,44% pada 10 tahun terakhir dengan adanya
program pemberian profilaksis vitamin K. Di Jepang, insiden HDN
mencapai 20 – 25 per 100.000 kelahiran.16 Danielsson pada tahun 2004
melaporkan bahwa insidens HDN di Hanoi Vietnam sangat tinggi, sebesar
116 per 100.000 kelahiran. Angka kematian akibat HDN di Asia mencapai
1:1200 sampai 1:1400 kelahiran. Angka kejadian tersebut ditemukan lebih
 tinggi, mencapai 1:500 kelahiran, di daerah-daerah yang tidak memberikan
profilaksis vitamin K secara rutin pada bayi baru lahir. [ CITATION Boo08
\l 1033 ]
Di Indonesia, data mengenai HDN secara nasional belum tersedia.
Hingga tahun 2004 didapatkan 21 kasus di RSCM Jakarta, 6 kasus di RS
Dr Sardjito Yogyakarta dan 8 kasus di RSU Dr Soetomo Surabaya.
[ CITATION Ras10 \l 1033 ]

D. Faktor risiko
Faktor resiko yang dapat menyebabkan timbulnya HDN antara lain obat-
obatan yang mengganggu metabolisme vitamin K, yang diminum ibu
selama kehamilan, seperti antikonvulsan (karbamasepin, fenitoin,
fenobarbital), antibiotika (sefalosporin), antituberkulostik (INH, rifampicin)
dan antikoagulan (warfarin). Faktor resiko lain adalah kurangnya sintesis
vitamin K oleh bakteri usus karena pemakaian antibiotika berlebihan,
gangguan fungsi hati (koletasis), kurangnya asupan vitamin K pada bayi
yang mendapatkan ASI ekslusif, serta malabsorbsi vitamin K akibat
kelainan usus maupun akibat diare. [ CITATION Boo08 \l 1033 ]
[ CITATION JNa19 \l 1033 ]

E. Klasifikasi
Meskipun terdapat beberapa kontroversi mengenai rentang waktu antara
kelahiran sampai terjadinya perdarahan awal, vitamin K deficiency
bleeding diklasifikasi menjadi tiga periode waktu setelah kelahiran, antara
lain:
1) Vitamin K deficiency bleeding dini
Awal terjadi perdarahan karena kekurangan Vit. K biasanya terjadi
selama 24 jam pertama setelah lahir. Hal ini terlihat pada bayi yang
lahir dari ibu yang mengkonsumsi obat antikonvulsan atau obat
antituberkulosis. Komplikasi perdarahan yang serius dapat terjadi
dalam jenis perdarahan. Mekanisme antikonvulsan dan antituberkulosis
obat menyebabkan perdarahan kekurangan vitamin K pada neonatus
tidak dimengerti dengan jelas, tetapi penelitian yang terbatas
 menunjukkan bahwa perdarahan kekurangan vitamin K adalah hasil
dari defisiensi vitamin K dan dapat dicegah dengan pemberian vitamin
K kepada ibu selama 2-4 minggu terakhir kehamilan. Suplemen vitamin
K diberikan setelah kelahiran untuk onset dini perdarahan kekurangan
vitamin K mungkin terlalu terlambat untuk mencegah penyakit ini,
terutama jika suplementasi vitamin K tidak disediakan selama
kehamilan.
Obat ibu banyak dan / atau paparan racun selama kehamilan
berhubungan dengan perdarahan kekurangan vitamin K pada neonatus
(misalnya, antikonvulsan: fenitoin, barbiturat, karbamazepin, obat
antitubercular: rifampisin, isoniazid, vitamin K antagonis: warfarin,
phenprocoumon).
2) Vitamin K deficiency bleeding klasik
Kekurangan vitamin K klasik perdarahan biasanya terjadi setelah 24
jam dan hingga akhir minggu pertama kehidupan. Klasik vitamin K
perdarahan kekurangan diamati pada bayi yang belum menerima
vitamin K profilaksis saat lahir. Insiden klasik berkisar defisiensi
vitamin K perdarahan 0,25-1,7 kasus per 100 kelahiran. Biasanya
penyakit ini terjadi dari hari kedua kehidupan sampai akhir minggu
pertama, namun dapat terjadi selama bulan pertama dan kadang-kadang
tumpang tindih dengan akhir-onset perdarahan kekurangan vitamin K.
Bayi yang memiliki Vitamin K deficiency bleeding klasik sering sakit,
menunda makan, atau keduanya. Perdarahan biasanya terjadi pada
umbilikus, GI saluran (yaitu, melena),, kulit hidung, situs bedah
(misalnya, sunat), dan, jarang, di otak.
3) Vitamin K deficiency bleeding lambat (Acquaired prothrombin
complex deficiency)
Hal ini biasanya terjadi antara usia 2-12 minggu, namun, akhir-onset
vitamin K perdarahan kekurangan dapat dilihat selama 6 bulan setelah
kelahiran. Penyakit ini paling sering terjadi pada bayi yang disusui yang
tidak menerima vitamin K profilaksis saat lahir. Vitamin K konten
rendah dalam ASI matang dan berkisar dari 1-4 mcg / L. Kontaminan
industri dalam ASI telah terlibat dalam mempromosikan vitamin K
 perdarahan kekurangan. Lebih dari setengah dari bayi hadir dengan
perdarahan intrakranial akut.

Pendarahan akibat defisiensi vitamin K pada anak [ CITATION Ana16 \l

1033 ]
 VKDB dini VKDB klasik VKDB lambat (APCD)
Umur <24 jam 1 – 7 hari 2 minggu – 6 bulan
(terbanyak 3-5 (terutama 2-8 minggu)
hari)
Penyebab & Obat yang - Pemberian - intake vitamin K
faktor risiko diminum makanan inadekuat
selama terlambat - kadar vitamin K
kehamilan - Intake rendah pada ASI
vitamin K - tidak dapat
inadekuat profilaksis vitamin K
- kadar
vitamin K
rendah
pada ASI
- tidak
dapat
profilaksis
vitamin K
Frekuensi <5% pada 0,01-1% 4-10 per 100.000
kelompok (tergantung kelahiran (terutama di
risiko tinggi pola makan Asia Tenggara)
bayi)
Lokasi Sefalhematom, GIT, Intracranial (30-60%,
perdarahan umbilicus, umbilicus, kulit, hidung, GIT,
intracranial, hidung, tempat suntikan,
intraabdominal, tempat umbilicus, UGT,
GIT, suntikan, intratorakal
intratorakal bekas
sirkumsisi,
intracranial
Pencegahan Penghentian / - vit K - Vitamin K
penggantian profilaksi profilaksis (IM)
obat penyebab s - Asupan vitamin K
(oral/IM) yang adekuat
- asupan
vitamin K
yang
adekuat
F. Patofisiologi dan Patogenesis
1. Proses koagulasi
Proses koagulasi atau kaskade pembekuan darah terdiri dari jalur
intrinsik dan jalur ekstrinsik. Jalur intrinsik dimulai saat darah
mengenai permukaan sel endotelial, sedangkan jalur ekstrinsik dimulai
dengan pelepasan tissue factor (Faktor III) pada tempat terjadinya luka.
[ CITATION Boo08 \l 1033 ] [ CITATION Ana16 \l 1033 ]
Jalur pembekuan darah intrinsik memerlukan faktor VIII, IX, X, XI dan
XII, dibantu dengan protein prekalikrein, High-Molecular Weight
Kininogen (HMWK), ion kalsium dan fosfolipid dari trombosit. Jalur
ini dimulai ketika prekalikrein, HMWK, faktor XI dan faktor XII
bersentuhan dengan permukaan sel endotelial, yang disebut dengan fase
kontak. Adanya fase kontak ini menyebabkan konversi dari prekalikrein
menjadi kalikrein, yang kemudian mengaktifkan faktor XII menjadi
faktor XIIa. Faktor XIIa memacu proses pembekuan melalui aktivasi
faktor XI, IX, X dan II (protrombin) secara berurutan. [ CITATION
Boo08 \l 1033 ]
Aktifasi faktor Xa memerlukan bantuan dari tenase complex, terdiri dari
ion Ca, faktor VIIIa, IXa dan X, yang terdapat pada permukaan sel
trombosit. Faktor VIIIa pada proses koagulasi bersifat seperti reseptor
terhadap faktor IXa dan X. Aktifasi faktor VIII menjadi faktor VIIIa
dipicu oleh terbentuknya trombin, akan tetapi makin tinggi kadar
trombin, malah akan memecah faktor VIIIa menjadi bentuk inaktif.
[ CITATION Boo08 \l 1033 ][ CITATION Ana16 \l 1033 ]
[ CITATION Joh07 \l 1033 ]
Jalur ekstrinsik dimulai pada tempat terjadinya luka dengan melepaskan
tissue factor (TF). TF merupakan suatu lipoprotein yang terdapat pada
permukaan sel, adanya kontak dengan plasma akan memulai terjadinya
proses koagulasi. TF akan berikatan dengan faktor VIIa akan
mempercepat aktifasi faktor X menjadi faktor Xa sama seperti proses
pada jalur intrinsik. Aktifasi faktor VII terjadi melalui kerja dari
trombin dan faktor Xa. Faktor VIIa dan TF ternyata juga mampu
 mengaktifkan faktor IX, sehingga membentuk hubungan antara jalur
ekstrinsik dan intrinsik. [ CITATION Boo08 \l 1033 ]
Selanjutnya faktor Xa akan mengaktifkan protrombin (faktor II)
menjadi trombin (faktor IIa). Trombin akan mengubah fibrinogen
menjadi fibrin monomer dengan bantuan kompleks protrombinase yang
terdiri dari fosfolipid sel trombosit, ion Ca, faktor V dan Xa. Faktor V
merupakan kofaktor dalam pembentukan kompleks protrombinase.
Seperti faktor VIII, faktor V teraktivasi menjadi faktor Va dipivu oleh
adanya trombin. Selain itu trombin juga mengubah faktor XIII menjadi
faktor XIIIa yang akan membantu pembentukan cross-linked fibrin
polymer yang lebih kuat. [ CITATION Boo08 \l 1033 ]
2. Perkembangan Hemostasis Selama Masa Anak
Sistem koagulasi pada neonatus masih imatur sehingga pada saat lahir
kadar protein koagulasi lebih rendah. Kadar dari sistem prokoagulasi
seperti protein prekalikrein, High Molecular Weight Kininogen
(HMWK), faktor V, XI dan XII serta faktor koagulasi yang tergantung
vitamin K (II, VII, IX, X) pada bayi cukup bulan lebih rendah 15 – 20%
dibandingkan dewasa dan lebih rendah lagi pada bayi kurang bulan.
Kadar inhibitor koagulasi seperti antitrombin, protein C dan S juga
lebih rendah 50% dari normal. Sedangkan kadar factor VIII, faktor von
Willebrand dan fibrinogen setara dengan dewasa. [ CITATION Ras10 \l
1033 ][ CITATION Cor \l 1033 ]
Kadar protein prokoagulasi ini secara bertahap akan meningkat dan
dapat mencapai kadar yang sama dengan dewasa pada usia 6 bulan.
Kadar faktor koagulasi yang tergantung vitamin K berangsur kembali
ke normal pada usia 7-10 hari. Cadangan vitamin K pada bayi baru lahir
rendah mungkin disebabkan oleh kurangnya vitamin K ibu serta tidak
adanya cadangan flora normal usus yang mampu mensintesis vitamin
K. [ CITATION Ras10 \l 1033 ]
Selain itu kadar inhibitor koagulasi juga meningkat dalam 3 – 6 bulan
pertama kehidupan kecuali protein C yang masih rendah sampai usia
belasan tahun. Meskipun kadar beberapa protein koagulasi lebih rendah,
pemeriksaan prothrombin time (PT) dan activated partial
 thromboplastin time (aPTT) tidak jauh berbeda dibandingkan dengan
anak dan dewasa. Namun didapatkan pemanjangan pemeriksaan
bleeding time terutama pada usia < 10 tahun, sehingga interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium harus dilakukan secara hati-hati.
[ CITATION JNa19 \l 1033 ][ CITATION Cor \l 1033 ]
3. Defisiensi Vitamin K
Vitamin K merupakan salah satu vitamin larut dalam lemak, yang
diperlukan dalam sintesis protein tergantung vitamin K (Vitamin K –
dependent protein ) atau GIa. Vitamin K diperlukan sintesis
prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin) serta
protein C dan S yang berperan sebagai antikoagulan (menghambat
proses pembekuan). Molekul-molekul faktor II, VII, IX dan X pertama
kali disintesis dalam sel hati dan disimpan dalam bentuk prekursor tidak
aktif. Vitamin K diperlukan untuk konversi prekursor tidak aktif
menjadi faktor pembekuan yang aktif. [ CITATION Ras10 \l 1033 ]
Kekurangan vitamin K dapat menimbulkan gangguan dari proses
koagulasi sehingga menyebabkan kecenderungan terjadinya perdarahan
atau dikenal dengan Vitamin K Deficiency Bleeding (VKDB).
[ CITATION Boo08 \l 1033 ]
Terjadinya fase karbosilaksi dalam siklus metabolisme vitamin K. Pada
kondisi defisiensi vitamin K, rantai polipeptida dari faktor koagulasi
tergantung vitamin K tetap terbentuk normal, namun fase karboksilasi
(proses gamma karboksilasi dari amino terminal glutamic acid) tidak
terjadi. Sehingga bentuk akarboksi dari faktor II, VII, IX dan X tidak
mampu berikatan dengan ion kalsium dan tidak dapat berubah menjadi
bentuk aktif yang diperlukan dalam proses koagulasi.[ CITATION
Boo08 \l 1033 ]
Kadar vitamin K pada ASI < 5 mg/ml, jauh lebih rendah dibandingkan
dengan susu formula yaitu sekitar 50 - 60 mg/ml. Selain itu pada usus
bayi yang mendapat susu formula, mengandung bakteri bacteriodes
fragilis yang mampu memproduksi vitamin K. Sedangkan pada bayi
dengan ASI eksklusif, ususnya mengandung bakteri Lactobacillus yang
tidak dapat memproduksi vitamin K. [ CITATION Boo08 \l 1033 ]
G. Diagnosis
Pendekatan diagnosis HDN melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan
laboratorium. Anamnesis dilakukan untuk mencari informasi tentang onset
perdarahan, lokasi perdarahan, pola pemberian makanan, serta riwayat
pemberian obat-obatan pada ibu selama kehamilan. Pemeriksaan fisik
ditujukan untuk melihat keadaan umum bayi dan lokasi perdarahan pada
tempat-tempat tertentu seperti GIT, umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi
dan lain sebagainya.[ CITATION Boo08 \l 1033 ]
Jika dicurigai VKDB, penting untuk mengambil anamnesis yang benar.
Poin-poin berikut dalam sejarah yang dapat mengarah pada diagnosis yang
tepat termasuk: [ CITATION Khe21 \l 1033 ]
 Obat yang diminum selama kehamilan- antikonvulsan, obat anti
tuberkuler, warfarin, salisilat, dll.
 Masa kehamilan - bayi prematur berisiko lebih tinggi mengalami
VKDB.
 Jika bayi yang diberi ASI atau susu botol / susu formula berisiko
lebih rendah karena makanan yang diperkaya dengan vitamin dan
mineral esensial.
 Tempat persalinan- umumnya bayi yang dilahirkan di rumah tidak
memiliki akses langsung ke profilaksis vitamin K dan karenanya
berisiko lebih besar

 Anamnesis [ CITATION Sas09 \l 1033 ]

1) Bayi kecil (usia 1-6 bulan) yang sebelumnya sehat, tiba-tiba
tampak pucat, malas minum, lemah, banyak tidur.
2) Minum ASI, tidak mendapatkan vitamin K I saat lahir.
3) Kejang fokal
 Pemeriksaan Fisis[ CITATION Sas09 \l 1033 ]
1) Pucat tanpa pendarahan nyata.
2) Peningkatan tekanan intracranial: UUB membonjol, penurunan
kesadaran, papil edema.
 3) Defisit neurologi: kejang fokal, hemiparesis, paresis nervus
kranial.
Dapat juga ditemukan : [ CITATION Khe21 \l 1033 ]

 Cephalhematoma
 Perdarahan intracranial
 Perdarahan intratoraks, yang dapat menyebabkan
hemoptisis, dan gangguan pernapasan terkait
 Perdarahan intraabdomen- melena atau hematemesis
 Perdarahan dari kulit- petechiae hadir di atas kulit
 Pendarahan dari selaput lendir, termasuk gusi, hidung, dll.
 Pendarahan setelah penyunatan
 Pendarahan dari tali pusat setelah tali pusat dipotong saat
lahir
 Pendarahan dari situs vaksinasi
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan penurunan aktifitas faktor II, VII,
IX, dan X sedangkan faktor koagulasi lain normal sesuai dengan usia.
Terdapat pemanjangan waktu pembekuan, Prothrombin Time (PT) dan
Partial Thromboplastin Time (PTT),sedangkan Thrombin Time (TT) dan
masa perdarahan normal. Pemeriksaan lain seperti USG, CT Scan atau MRI
dapat dilakukan untuk melihat lokasi perdarahan misalnya jika dicurigai
adanya perdarahan intrakranial. Selain itu respon yang baik terhadap
pemberian vitamin K memperkuat diagnosis HDN. [ CITATION Boo08 \l
1033 ][ CITATION Ras10 \l 1033 ][ CITATION Cor \l 1033 ]
 Pemeriksaan Penunjang[ CITATION Sas09 \l 1033 ]
1) Darah perifer lengkap: anemia berat dengan jumlah trombosit
normal
2) Pemeriksaan PT memanjang dan APTT dapat normal atau
memanjang.
3) USG kepala/CT Scan kepala: perdarahan intrakranila
4) Pada bayi bila dijumpai gejala: kejang fokal, pucat disertai
ubun-ubun besar yang membonjol perlu difikirkan pertamakali
 adalah APCD. Berikan tatalaksana pasien seperti APCD sampai
terbukti bukan.
HDN harus dibedakan dengan gangguan hemostasis lain baik yang didapat
maupun yang bersifat kongenital. Diantaranya gangguan fungsi hati juga
dapat menyebabkan gangguan sintesis faktor-faktor pembekuan darah,
sehingga memberikan manifestasi klinis perdarahan. Tabel dibawah
memperlihatkan gambaran laboratorium kedua kelainan tersebut.
[ CITATION Boo08 \l 1033 ]

Gambaran laboratorium HDN dan Penyakit Hati

H. Diagnosis Banding
Pada kasus HDN ini, terdapat beberapa diagnosis banding antara lain
seperti cryoglobulinemia, sindrom cushing, disseminated intravascular
coagulation, defisisensi faktor IX/V/VII/VIII/XI/XIII, thrombotik
thrombocytopenia purpura. [ CITATION Cor \l 1033 ]
Perbedaan yang paling umum untuk VKDB adalah cedera traumatis atau
non-trauma. Perbedaan lainnya termasuk [ CITATION Khe21 \l 1033 ]:
 Defisiensi faktor pembekuan seperti hemofilia A atau hemofilia B.
Non-reversal kondisi meskipun pemberian faktor pembekuan dapat
membantu menentukan penyebab pastinya.
 Koagulasi intravaskular diseminata (DIC) - menjalankan studi
laboratorium akan membantu membedakan antara DIC dan VKDB.
  Trombositopenia, terutama trombositopenia imun ibu sebagai
antibodi terhadap trombosit, dapat melewati plasenta dan
menurunkan jumlah trombosit bayi yang bermanifestasi sebagai
purpura. Namun, pada VKDB, jumlah trombosit umumnya normal.
 Untuk bayi yang mengalami perdarahan gastrointestinal terisolasi,
intususepsi dapat menjadi pembeda.
Namun, berdasarkan studi laboratorium, menjadi lebih mudah untuk
sampai pada diagnosis dan mengobati penyakit yang sesuai.

I. Tatalaksana
Tatalaksana perdarahan [ CITATION Sas09 \l 1033 ]:
 Vitamin K I 1 mg IM selama 3 hari berturut-turut.
 Transfuse Fresh Frozen Plasma 10-15 ml/kgBB selama 3 hari
berturut-turut.
 Transfusi Packed Red Cel sesuai kadar hemoglobin.
 Tatalaksana kejang dan peningkatan intra kranial. Mannitol 0,5 – 1
gr/kgBB/kali atau furosemide 1 mg/kgBB/kali dapat diberikan
untuk menurunkan tekanan intracranial. Perlu pemantauan yang
ketat untuk terjadinya syok atau perdarahan yang bertambah.
 Konsultasi ke bedah saraf
J. Pemantauan [ CITATION Sas09 \l 1033 ]
1) Evaluasi Skala Koma Glasgow, ubun-ubun besar, kejang.
2) Monitor balans cairan dan elektrolit.
3) Konsultasi ke departemen rehabilitasi medis jika pasien sudah stabil
untuk mobilisasi bertahap, mencegah spastisitas dan kontraktur.
4) Monitor tumbuh kembang.

K. Pencegahan
Dapat dilakukan dengan pemberian vitamin K Profilaksis. Ada tiga bentuk
vitamin K, yaitu :
1) Vitamin K1 (phylloquinone), terdapat dalam sayuran hijau
2) Vitamin K2 (menaquinone), disintesis oleh flora usus normal
3) Vitamin K3 (menadione), vitamin K sintetis yang sekarang jarang
diberikan karena dilaporkan dapat menyebabkan anemia hemolitik.
[ CITATION Boo08 \l 1033 ]
Pemberian vitamin K per oral sama efektifnya dibandingkan pemberian
intramuskular dalam mencegah terjadinya VKDB klasik, namun tidak
efektif dalam mencegah timbulnya VKDB lambat. Amerika Serikat
merekomendasikan penggunaan phytonadione, suatu sintesis analog
vitamin K1 yang larut dalam lemak, diberikan secara i.m. [ CITATION
Boo08 \l 1033 ] [ CITATION Sch21 \l 1033 ]

Kanada sejak tahun 1997 merekomendasikan pemberian vitamin K1

intramuskular 0.5mg (untuk bayi < 1500g) dan 1 mg (untuk bayi > 1500g)
diberikan dalam waktu 6 jam setelah lahir. Untuk orang tua yang menolak
pemberian secara i.m., vitamin K1 diberikan per oral dengan dosis 2mg
segera setelah minum diulang pada usia 2-4 minggu dan 6-8 minggu. AAP
pada tahun 2003 merekomendasikan pemberian vitamin K pada semua bayi
baru lahir dengan dosis tunggal 0.5mg-1mg i.m. departemen kesehatan RI
pada tahun 2003 mengajukan rekomendasi untuk pemberian vitamin K1
pada semua bayi baru lahir dengan dosis 1mg i.m (dosis tunggal) atau
secara per oral 3 kali @ 2 mg pada waktu bayi baru lahir, umur 3-7 hari dan
umur 1-2 tahun.

Untuk ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan harus mendapat

profilaksis vitamin K1 5 mg/hari selama trimester ketiga atau 10 mg i.m
pada 24 jam sebelum melahirkan. Selanjutnya bayinya diberi vitamin K1 1
mg i.m dan diulang 24 jam kemudian. [ CITATION Boo08 \l 1033 ]

Neo K ampul merupakan vitamin K yang sering digunakan pada bayi yang
baru lahir yang diberi secara i.m. untuk pencegahan dan pengobatan pada
penyakit hemorragic pada bayi baru lahir. Neo K ampul mempunyai
kandungan Phytonadione, dengan kemasan 1 ampul 2 mg/ ml. Dosis
pemberian 0,5 – 1 mg i.m, 1 – 6 jam setelah kelahiran. Efek samping Neo
K ini apa bila diberikan secara berlebihan akan menyebabkan
 Hiperbilirubinemia, dan terjadi reaksi hipersensitif termasuk syok
anafilaktik dan kematian.

L. Komplikasi
Komplikasi terpenting dari penyakit hemoragik pada bayi baru lahir adalah
perdarahan, yang seringkali bisa berakibat fatal pada bayi. Ini adalah salah
satu penyebab terpenting perdarahan intrakranial pada tahun pertama
kehidupan. [ CITATION Khe21 \l 1033 ]
Morbiditas umumnya terlihat dengan perdarahan defisiensi vitamin K
akhir, dan itu bermanifestasi sebagai defek neurologis seperti hidrosefalus,
ensefalopati, atrofi serebral, kejang, dan keterlambatan perkembangan yang
parah. [ CITATION Khe21 \l 1033 ]

M. Prognosis
Profilaksis vitamin K saat lahir telah terbukti secara signifikan
meningkatkan prognosis dengan menurunkan angka kematian. Pasien
dengan perdarahan intrakranial mungkin memiliki morbiditas terkait dalam
bentuk kerusakan neurologis. Namun, vitamin K telah mengurangi kejadian
penyakit hemoragik pada bayi baru lahir, dan penggunaannya harus
dilanjutkan sebagai profilaksis yang efektif.[ CITATION Khe21 \l 1033 ]

DAFTAR PUSTAKA

Anastasia, 2016. Perdarahan Subdural terkait Defisiensi Kompleks Protrombin

Didapat. Cermin Dunia Kedokteran, Volume 43.

Boonchian Pansatiankul, S. J., 2008. Risk factors of Acquaired. Journal Med Assoc
Thai.
Corrigan, J. J., n.d. Penyakit Pendarahan dan Trombosis. In: Ilmu Kesehatan Anak
Nelson. Jakarta: EGC.

IDAI, 2014. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. 5 ed. Bandung:
SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran/RSUP Dr.
Hasan Sadikin.

J Nathan Hagstrom, M., 2019. Hypoprothrombinemia. Pediactric: General

Medicine.

Johnson, M. J. M., 2007. Gangguan koagulasi.. In: Buku Ajar. Jakarta: EGC.

Kher, P. & Verma., R. P., 2021. Hemorrhagic Disease Of Newborn. s.l.:StatPearls

[Internet].

Raspati, H. R. L. S. S., 2010. Gangguan Pembekuan Darah didapat Defisiensi

Vitamin K. In: Buku Ajar Hematologi Onkologi Anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.

Sastroasmoro, P. D. d. S., 2009. Perdarahan Akibat Defisiensi Vitamin. In: Panduan

Pelayanan Medis. Bandung: Departemen Ilmu Kesehatan Anak, pp. 279-281.

Schwartz, R., 2021. Factor II Deficiency. Medscape.