LAPORAN KASUS

SINDROMA NEFROTIK

Oleh:
Selvia Wijayanti, S.Ked

Pembimbing:
dr. Enita Rakhmawati K, M. Sc, Sp.PD
 Sindroma Nefrotik
Sindrom Nefrotik  proteinuria, hipoalbuminuria, edema

Etiologi
Primer Sekunder
Minimal-change nephropathy Diabetes Melitus
Focal glomerulosclerosis SLE
Membranous nephropathy Amiloidosis
Herediatary nephropathies Infeksi virus
Preeklamsi

Cohen EP. Nephrotic Syndrome. Available at: http://emedicine.medscape.com/244631-print.

Diagnosis
Anamnesa:
-Riwayat penggunaan NSAID
-Riwayat DM (10 tahun yang lalu)

TRIAS:
-Proteinuria >3,5 g/24 jam
-Hipoalbuminemia (2,5 g/dL, atau lebih rendah)
-Edema

Cohen EP. Nephrotic Syndrome. Available at: http://emedicine.medscape.com/244631-print.

Pemeriksaan Fisik
Edema wajah (anak-anak)  edema seluruh tubuh
Edema anasarka (dewasa)
Peningkatan BB
Ascites dan efusi pleura (kronis)
Kencing berbusa
Hematuria dan hipertensi (jarang)
DM kronis  retinopati diabetik dan nefropati diabetik
Fungsi ginjal terganggu  hipertensi &/ anemia

Cohen EP. Nephrotic Syndrome. Available at: http://emedicine.medscape.com/244631-print.

 Pemeriksaan Penunjang
DR  Hemoglobin (anemia), albumin (<25g/L), kolesterol total
(>10mmol/L), ureum dan creatinin,
Urinalisa
Proteinuria +3 atau +4 sewaktu | +2 kolektif
Glukosuria (diabetes melitus)
Pemeriksaan sedimen urin
Sel dan atau cast: waxy cast (ginjal proteinurik)
Mikroskop polarisasi: oval fat bodies dan juga fatty cast
Eritrosit > 2 sel per lapang pandang (mikrohematuria)  terjadi pada
membranous nephropathy

Cohen EP. Nephrotic Syndrome. Available at: http://emedicine.medscape.com/244631-print.

Cohen EP, Lemann J. The role of the laboratory in evaluation of kidney function. Clin Chem. 1991;37:785-796.
Tipe Spesifik Protein Urin
Elektroforesis protein urin
Proteinuria (no albumin) akan menunjukkan overflow
proteinuria yang terjadi di paraproteinemia,
seperti multiple myeloma

Cohen EP. Nephrotic Syndrome. Available at: http://emedicine.medscape.com/244631-print.

Proteinuria
Selektif
kebocoran selektif albumin pada barier glomerulus

Non-selektif
cedera glomerulus yang lebih besar (terapi steroid
kurang responsif)

Cohen EP. Nephrotic Syndrome. Available at: http://emedicine.medscape.com/244631-print

Terapi
 Diuretik (edema)
 Antikoagulan (pencegahan tromboembolik)
 Agen hipolipidemik (hiperlipidemia)
 ACEi dan atau ARB (nefropati diabetikum)
 Glukokortikoid (minimal-change nephropathy dan
amiloidosis sekunder ec sindroma nefrotik)
 Antiobiotik (jika ada tanda infeksi)

Cohen EP. Nephrotic Syndrome. Available at: http://emedicine.medscape.com/244631-print

Komplikasi
Infeksi  sepsis
Aterosklerosis vaskular  penyakit arteri koroner  infark (salah satunya
dipicu hiperkolesterolemia)
Hipokalsemia, defisiensi vit D, penyerapan kalsium usus menurun 
osteoporosis dan osteomalacia (pelemahan tulang; nyeri, tenderness,
kelemahan otot, anorexia, penurunan BB)
Hipovolemia  terjadi pada pasien albumin < 1,5 g/dL
Gagal dalam pertumbuhan badan (anak)  edema kronis
Kekurangan gizi kronis  edema usus
Efek prednison  sindrom cushing

Appel GB, Blum CB, Chien S, Kunis CL, Appel AS. The hyperlipidemia of the nephrotic syndrome. Relation to plasma albumin concentration, oncotic pressure, and viscosity. N Engl J Med. Jun 13 1985;312(24):1544-8.
Curry RC Jr, Roberts WC. Status of the coronary arteries in the nephrotic syndrome. Analysis of 20 necropsy patients aged 15 to 35 years to determine if coronary atherosclerosis is accelerated. Am J Med. Aug
1977;63(2):183-92.
Tessitore N, Bonucci E, D'Angelo A, Lund B, Corgnati A, Lund B, et al. Bone histology and calcium metabolism in patients with nephrotic syndrome and normal or reduced renal function. Nephron. 1984;37(3):153-9.
Mittal SK, Dash SC, Tiwari SC, Agarwal SK, Saxena S, Fishbane S. Bone histology in patients with nephrotic syndrome and normal renal function. Kidney Int. May 1999;55(5):1912-9.
Gulati S, Godbole M, Singh U, Gulati K, Srivastava A. Are children with idiopathic nephrotic syndrome at risk for metabolic bone disease?. Am J Kidney Dis. Jun 2003;41(6):1163-9.
Leonard MB, Feldman HI, Shults J, Zemel BS, Foster BJ, Stallings VA. Long-term, high-dose glucocorticoids and bone mineral content in childhood glucocorticoid-sensitive nephrotic syndrome. N Engl J Med. Aug 26
2004;351(9):868-75.
Laporan Kasus
Identitas pasien
Nama : Tn. MS
Umur : 18 tahun
Alamat : Jl. Cempaka RT 02 Tarakan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
MRS : 11 Februari 2015 pukul 20:00 WITA
Anamnesis
KU: Mual muntah
Pasien mengeluh mual muntah sejak 2 hari yang lalu,
pasien muntah berisi cairan bewarna putih bercampur
air liur. Pasien juga mengeluhkan nyeri di pinggang dan
punggung sejak 1 bulan yang lalu, tapi jarang muncul.
Nafsu makan mulai menurun karena pasien sering mual.
Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS dan
didiagnosis sindrom nefrotik.
RPD: hipertensi (-), DM (-), asma (-), maag (+), sindroma
nefrotik (+)
RPK: hipertensi (-), DM (-), asma (-)
 Pemeriksaan Fisik
Laki-laki, 18 tahun GCS E4V5M6
Tanda Vital TD 150/80mmHg; Nadi 96 x/m; Respirasi 18 x/m, Temp 35,9 ̊C
Kepala Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edem periorbita (+/+)
Leher Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)
Thorax: Pulmo Pergerakan nafas dan fremitus vokal simteris
Perkusi: S | S Auskultasi: V | V
S|S V|V
S|S V|V
Thorax: Cor Iktus kordis terlihat dan teraba di ICS V LMCS, thrill (-)
Perkusi: batas kanan ICS III, IV, V LPSD dan batas kiri ICS V LMCS
Auskultasi: S1 dan S2 tunggal, reguler, dan tidak terdengar bising
Abdomen Inspeksi: cembung, distensi (-), venektasi (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Palpasi: Turgor cepat kembali, hepar, lien, massa tidak teraba
Tenderness abdomen: - | + | - Perkusi: T | T | T
-|- |- T|T|T
-|- |- T|T|T
Ekstremitas Atas: akral hangat (+/+), edema (+/+), parese (-/-)
Bawah: akral hangat (+/+), edema (+/+), paresa (-/-)
Pemeriksaan Penunjang (DR 11 feb 2015)
Pemeriksaan Hasil Referensi Satuan
Hemoglobin 13,7 14,0 – 18,0 g/dL
Leukosit 9.700 4.000 – 10.500 /uL
Eritrosit 4,24 3,90 – 5,50 Juta/uL
Trombosit 318.000 150.000 – 450.000 /uL
Hematokrit 34,8 32,0 – 44,0 Vol%
MCV 82,0 80,0 – 97,0 Fl
MCH 32,3 27,0 – 32,0 Pg
MCHC 39,4 32,0 – 38,0 %
GDS 88 70 – 105 Mg/dL
Kolesterol total 604 150 – 220 Mg/dL
HDL kolesterol 54 35 – 80 Mg/dL
LDL kolesterol 462 < 150 Mg/dL
Trigliserida 441 60 – 165 Mg/dL
Protein total 3,8 6,2 – 8,0 g/dL
Albumin 1,6 3,5 – 5,5 g/dL
Ureum 62 10 – 50 Mg/dL
Kreatinin 2,2 0,7 – 1,4 Mg/dL
Asam urat 8,8 3,4 – 7,6 Mg/dL
Natrium 133 135 – 146 Mmol/l
Kalium 4,3 3,4 – 5,4 Mmol/l
Klorida 99 95 – 100 Mmol/l
Pemeriksaan Penunjang (Urinalisa 11 feb 2015)
Pemeriksaan Hasil Referensi
Warna-kekeruhan Kuning keruh Kuning –jernih

Berat jenis 1.015 1.005-1.030

pH 5.5 5.0-6.5

Keton 1+ Negative

Protein-albumin 3+ Negative

Glukosa Negative Negative

Bilirubin Negative Negative

Darah Samar 1+ Negative

Nitrit Negative Negative

Urobilinogen 0.1 0.1-1.0

Leukosit Negative Negative

Leukosit 2-4 0-3

Eritrosit 8-10 0-2

Silinder Negative Negative

Epithel 1+ 1+

Bakteri Negative Negative

Kristal Negative Negative

Lain-lain Negative Negative

 Cue and clue PL I Dx P Dx P Tx Monitor

Laki-laki, 18 tahun

Mual (+)
Muntah (+) Mual muntah, nyeri -Sindrom Nefrotik •Pemeriksaan sedimen Non-Pharmacology •Tanda
Nyeri pinggang (+) pinggang, nyeri punggung, urin •Diet RPRG vital
Nyeri punggung (+) nafsu makan (<) •Mikroskop polarisasi •Mobilitation: bed rest •Edema
Nafsu makan (<) •Elektroforesis protein tubuh
Hipopretein urin Pharmacology •Urin
TD: 150/80 mmHg Hiperkolesterolemia •Inf. Albumin 20% output
N: 96 x/m Hipoalbumin •Inj. Lasix 1 amp – 0 – 0 •Fluid
R: 18 x/m Albumin urin 3+ •Inj. Metilprednisolon 125mg 2x1 intake
T ax: 35,9 ̊C Eritrosit 8-10 •Inj. Ranitidin 2x1 •Albumin
Edem ekstremitas •PO Simvastatin 20mg 0 – 0 – 1
Edem periorbita (+/+) •PO VIP Albumin 3x1
Nyeri tekan epigastrik
Edema ekstremitas atas •PO Allopurinol 100mg 1x1
(+/+)
Edema ekstremitas bawah Asam urat: 8,8 mg/dL -Hiperuricemia •Tanda
(+/+) vital

Hb: 13,7 g/dL (<)

Leu: 9.700/uL •PO Aminefron 3x1
Tromb: 318.000/uL Peningkatan ur/cr -Insufusiensi renal •USG abdomen •Tanda
MCH: 32,3 Pg vital
MCHC: 39,4 % •Urin
Kolesterol: 604 mg/dL output
LDL: 462 mg/dL •Fluid
Trigliserida: 441 mg/dL intake
Protein total 3,8 g/dL •Kalsium
Albumin: 1,6 g/dL •PO Captopril 25 mg 3x1
Ur/Cr: 62/2,2 mg/dL TD: 150/80 mmHg -Hipertensi stg I •Tanda
Asam urat: 8,8 mg/dL vital
Natrium: 133 mmol/l

Warna urin kuning keruh

Keton 1+
Albumin 3+
Darah samar 1+
Leukosit 2-4
Eritrosit 8-10
 Subjektif

Mual +

Follow Up (12 Feb 2015) Muntah +

Nyeri epigastrium +

Demam -

Nyeri pinggang dan punggung +

BAB berdarah -

BAK seperti teh +

Makan/minum -/+

Objektif
TD 150/80

N 96

R 18

T 35,9

Assesment

Hasil USG Abdomen Sindroma nefrotik +

12 Feb 2015 Anemia ringan +

Planning

Venflon +
Kesimpulan: chronic cholesistitis Inf Albumin 20% +

Inj Lasix +

Inj Metilprednisolon +

Inj. Ranitidn +

PO Simvastasin +
PO Allopurinol +

PO Aminefron +

PO Captopril

VIP Albumin

Lab Pro cek DR besok

USG Abdomen today

 Subjektif

Mual -

Follow Up (13 Feb 2015) Muntah -

Nyeri epigastrium +

Demam -

Nyeri pinggang dan punggung -

BAB berdarah -

BAK seperti teh +

Makan/minum -/+

Objektif
TD 120/80

N 78

R 18

T 36,2

Assesment

Sindroma nefrotik +
Anemia ringan +
Planning

Venflon +

Inf Albumin 20% +

Inj Lasix +

Inj Metilprednisolon +

Inj. Ranitidn +

PO Simvastasin +
PO Allopurinol +

PO Aminefron +

PO Captopril +

VIP Albumin

Lab DR today + pro cek DR dan albumin besok

USG -
Pemerikaan Darah Rutin 13 Feb 2015

Pemeriksaan Hasil Referensi Satuan

Hemoglobin 12,1 14,0 – 18,0 g/dL
Leukosit 12.200 4.000 – 10.500 /uL
Eritrosit 3,73 3,90 – 5,50 Juta/uL
Trombosit 313.000 150.000 – 450.000 /uL
Hematokrit 30,3 32,0 – 44,0 Vol%
 Subjektif

Mual -

Follow Up (14 Feb 2015) Muntah -

Nyeri epigastrium +

Demam -

Nyeri pinggang dan punggung -

BAB berdarah +

BAK seperti teh <

Makan/minum +/+

Objektif
TD 130/90

N 72

R 20

T 36,0

Assesment

Sindroma nefrotik +
Anemia ringan +
Planning

Venflon +

Inf Albumin 20% +

Inj Lasix +

Inj Metilprednisolon +

Inj. Ranitidn +

PO Simvastasin +
PO Allopurinol +

PO Aminefron +

PO Captopril +

VIP Albumin

Lab DR dan albumin today + Pro cek Albumin

besok
Pemerikaan Darah Rutin dan Albumin
14 Feb 2015

Pemeriksaan Hasil Referensi Satuan

Hemoglobin 11,8 14,0 – 18,0 g/dL
Leukosit 15.800 4.000 – 10.500 /uL
Eritrosit 3,59 3,90 – 5,50 Juta/uL
Trombosit 355.000 150.000 – 450.000 /uL
Hematokrit 28,9 32,0 – 44,0 Vol%
Albumin 2,2 3,5 – 5,5 g/dL
 Subjektif

Mual -

Follow Up (15 Feb 2015) Muntah -

Nyeri epigastrium <

Demam -

Nyeri pinggang dan punggung -

BAB berdarah +

BAK seperti teh <

Makan/minum +/+

Objektif
TD 140/100

N 60

R 18

T 35,0

Assesment
Albumin 15 Feb 2015
Sindroma nefrotik +
Anemia ringan +
Albumin: 2,9 g/dL (meningkat drastis dari Planning

awal masuk) Venflon +

Inf Albumin 20% +

Inj Lasix +

Inj Metilprednisolon +

Inj. Ranitidn +

PO Simvastasin +
PO Allopurinol +

PO Aminefron +

PO Captopril +

VIP Albumin +

Lab Albumin today

USG -
 16 feb 17 feb

Subjektif

Follow up 16-17 feb 2015 Mual

Muntah
-

-
-

Nyeri epigastrium - -

Demam - -

Nyeri pinggang dan - -

punggung

BAB berdarah < -

BAK seperti teh - -

Makan/minum +/+ +/+

Objektif

TD 150/100 160/110

N 52 54

R 20 16

T 35,7 35,5

Assesment

Sindroma nefrotik + +

Anemia ringan + +

Planning

Venflon + +

Inf Albumin 20% + +

Inj Lasix + +

Inj Metilprednisolon + +

Inj. Ranitidn + +

PO Simvastasin + +

PO Allopurinol + +

PO Aminefron + +

PO Captopril + +

VIP Albumin + +

Lab -

USG -
 12 feb 13 feb 14 feb 15 feb 16 feb 17 feb

Subjektif

Mual + - - - - -

Muntah + - - - - -

Nyeri epigastrium + + + < - -

Demam - - - - - -

Nyeri pinggang dan punggung + - - - - -

BAB berdarah - - + + < -

BAK seperti teh + + < < - -

Makan/minum -/+ -/+ +/+ +/+ +/+ +/+

Objektif

TD 150/80 120/80 130/90 140/100 150/100 160/110

N 96 78 72 60 52 54

R 18 18 20 18 20 16

T 35,9 36,2 36,0 35,0 35,7 35,5

Assesment

Sindroma nefrotik + + + + + +

Anemia ringan + + + + + +

Planning

Venflon + + + + + +

Inf Albumin 20% + + + + + +

Inj Lasix + + + + + +

Inj Metilprednisolon + + + + + +

Inj. Ranitidn + + + + + +

PO Simvastasin + + + + + +

PO Allopurinol + + + + + +

PO Aminefron + + + + + +

PO Captopril + + + + +

VIP Albumin + + +

Lab Pro cek DR besok DR today + pro DR dan albumin Albumin today -
cek DR dan albumin today + Pro cek
besok Albumin besok

USG Abdomen today - - - -

 Pembahasan Terapi Sindrom Nefrotik

Terapi dalam Referensi Terapi dalam Lapangan

Diuretik loop Inj. Furosemid 1-0-0
Antikoagulan -
Agen hipolipidemik PO Simvastastin 20 mg 0-0-1
ACEi dan atau ARB PO Captopril 25mg 3x1
Glukokortikoid Inj. Metilprednisolon 125mg 2x1
NSAID -
Antibiotik -

Terapi suportif lain yaitu:

• inj. Ranitidin 2x1  Mual
• inf. Albumin 20% dan VIP Albumin  Hipoalbumin
• PO Allopurinol 100mg 1x1  Hiperuricemia
• PO Aminefron 3x1  Gagal ginjal grd III
 Perkembangan Lab
Pemeriksaan 11 feb 13 feb 14 feb 15 feb

Hemoglobin 13,7 g/dL 12,1 g/dL 11,8 g/dL -

Leukosit 9.700/uL 12.200/uL 15.800/uL -

Eritrosit 4,24 jt/uL 3,73 jt/uL 3,59 jt/uL -

Trombosit 318.000/uL 313.000/uL 355.000/uL -

Hematokrit 34,8 vol% 30,3 vol% 28,9 vol% -

Albumin 1,6 g/dL - 2,2 g/dL 2,6 g/dL

-Hemoglobin dan eritrosit menurun  tidak ada rencana untuk cek DR ulang dihari
selanjutnya
-Leukosit meningkat, kemungkinan adanya infeksi  belum ada terapi antibiotik

-Tidak adanya rencana untuk cek ur/cr, asam urat, dan kolesterol untuk evaluasi terapi
TERIMA KASIH