LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN STRUMA UNI NODUSA NON TOXCIA

“CA THYROID”

Di Susun Oleh :
Aris Munandar. S,Kep
NPM    : 2020 91 030

Dosen Pembimbing :
Ns. Dwi Yunita Rahmadhani, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI
TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
STRUMA UNI NODUSA NON TOXCIA
“CA THYROID”
A. Definisi
Struma adalah pembesaran kelenjar gondok yang disebabkan oleh penambahan
jaringan kelenjar gondok yang menghasilkan hormon tiroid dalam jumlah banyak
sehingga menimbulkan keluhan seperti berdebar-debar, berkeringat, dan berat badan
menjadi turun (Amin Huda Nurarif & Hardi Kusuma, 2015).
Kanker tiroid merupakan penyakit keganasan yang tidak jarang ditemukan.
Sebagian besar pertumbuhan dan perjalanan penyakit lambat, sehingga morbiditas dan
mortalitasnya rendah namun ada yang pertumbuhannya sangat cepat dengan prognosa
yang fatal ( Yolanda Parura DKK, 2016).
Tumor tiroid merupakan pertumbuhan abnormal dari kelenjar tiroid, dimana dapat
berupa tumor jinak ataupun tumor ganas seperti tipe papiler, folikular, medular, atau tipe
anaplastik (Singhal S DKK,2014).
Kanker tiroid merupakan kelenjar tiroid yang berada pada bagian depan leher
sedikit di bawah laring berbentuk kupu-kupu. Terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh
keganasan kanker tiroid pada laki-laki dan perempuan dengan perbandingan 1:3. Dengan
kata lain kanker tiroid lebih sering terjadi pada perempuan. Umumnya, kanker tiroid
paling sering muncul pada usia 20-50 tahun, namun kanker ini dapat terjadi pada semua
usia (Handayani SHS & Purnami SW 2016).
B. Penyebab
Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormone tiroid merupakan
faktor penyebab terjadinya pembesaran kelenjar tiroid, antara lain: (Amin Huda Nurarif
& Hardi Kusuma, 2015)
1. Defisiensi Iodium
Terjadinya diagnosa struma paling banyak disebabkan karena kurangnya
kadar yodium di dalam tubuh. Menurut sebuah penelitian oleh Sarah, dkk (2016).
Menjelaskan bahwa struma dapat diklasifikasikan secara fisiologik menjadi eutiroid,
hipotiroid, dan hipertiroid maupun secara klinik menjadi struma toksik dan non
toksik. Kedua tipe struma dapat juga di klasifikasikan berdasarkan perubahan bentuk
anatomi tiroid menjadi struma nodusa non-tosik, struma nodusa toksik, struma difusa
non toksik, dan struma difusa toksik
2. Kelainan metabolic congenital yang menghambat sintesa hormone tiroid.
3. Penghambatan sintesa hormone oleh zat kimia.
Tiga penyebab yang sudah jelas dapat menimbulkan karsinoma tiroid:
1. Kenaikan sekresi hormon TSH ( Thyroid Stimulating Hormon) dari kelenjar hipofise
anterior disebabkan berkurangnya sekresi hormon T3 dan T4 dari kelenjar tiroid oleh
 karena kurangnya intake iodium. Ini menyebabkan tiroid yang abnormal dapat
berubah menjadi kanker.
2. Penyinaran (radiasi ion) pada daerah kepala, leher, dada bagian atas terutama anak-
anak yang pernah mendapat terapi radiasi di leher dan mediastinum.
3. Faktor genetik. Adanya riwayat keturunan dari keluarga.
C. Tanda dan Gejala
Sebuah benjolan, atau bintil di leher depan (mungkin cepat tumbuh atau keras) di
dekat jakun. Nodul tunggal adalah tanda-tanda yang paling umum kanker tiroid. (Jurnal,
Oktahermoniza, 2013).
1. Sakit di tenggorokan atau leher yang dapat memperpanjang ke telinga.
2. Serak atau kesulitan berbicara dengan suara normal.
3. Pembengkakan kelenjar getah bening, terutama di leher. Mereka dapat ditemukan
selama pemeriksaan fisik.
4. Kesulitan dalam menelan atau bernapas atau sakit di tenggorokan atau leher saat
menelan. Ini terjadi ketika mendorong tumor kerongkongan Anda.
5. Batuk terus-menerus, tanpa dingin atau penyakit lain.
6. Adanya pembengkakan pada leher
D. WOC

Terapi penyinaran di kepala, leher dan dada.

Riwayat keluarga, endemis, konsumsi minim yodium.

Timbul neoplasma, pertumbuhan kecil

(nodul) di kelenjar tyroid

Hipotalamus melepas TRH

Hipofisis anterior akan merangsang

Peningkatan sekresi TSH

T3, T4, kalsitonin

meningkat

Masa tyroid mmeningkat, berdiferensi

Memunculkan kanker tyroid Kurang pengetahuan

Pembengkakan laring Menyebar melaluai aliran darah & saluran

getah bening

Cedra pita Cedar pita Gangguan

Meluas dengan metastasis dan invasi
suara, serak suara, serak menelan kelenjar dan organ hati, paru-parudan
tulang tubuh
Gangguan Nyeri akut
komunikasi
verbal
E. Manifestasi Klinik
1. Terdapat pembesaran kelenjar tiroid atau pembengkakan kelenjar getah bening
didaerah leher (karena metastasis).
2. Nodul ganas membesar cepat, dan Nodul anaplastik cepat sekali(dihitung dalam
minggu), tanpa nyeri.
3. Merasakan adanya gangguan mekanik didaerah leher, seperti gangguan menelan yang
menunjukkan adanya desakan esofagus, atau perasaan sesak yang menunjukkan
adanya desakan/ infiltrasike trakea.
4. Suara penderita berubah atau menjadi serak.
5. Bisa terjadi batuk atau batuk berdarah, serta diare atau sembelit.
F. Klasifikasi
Menurut WHO, tumor epitel maligna tiroid dibagi menjadi :
1. Karsinoma Folikuler.
Terdapat kira-kira 25 % dari seluruh karsinoma tiroid yang ada, terutama
mengenai kelompok usia diatas 50 tahun. Menyerang pembuluh darah yang kemudian
menyebar ke tulang dan jaringan paru. Jarang menyebar ke daerah nodus limpa tapi
dapat melekat/menempel di trakea, otot leher, pembuluh darah besar dan kulit, yang
kemudian menyebabkan dispnea serta disfagia. Bila tumor mengenai “The Recurrent
Laringeal Nerves”, suara klien menjadi serak. Prognosisnya baik bila metastasenya
masih sedikit pada saat diagnosa ditetapkan.
2. Karsinoma Papiler.
Merupakan tipe kanker tiroid yang sering ditemukan, banyak pada wanita atau
kelompok usia diatas 40 tahun. Karsinoma Papiler merupakan tumor yang
perkembangannya lambat dan dapat muncul bertahun-tahun sebelum menyebar ke
daerah nodes limpa. Ketika tumor terlokalisir di kelenjar tiroid, prognosisnya baik
apabila dilakukan tindakan Tiroidektomi parsial atau total.
3. Karsinoma Medular.
Timbul di jaringan tiroid parafolikular. Banyaknya 5 – 10 % dari seluruh
karsinoma tiroid dan umumnya mengenai orang yang berusia diatas 50 tahun.
Penyebarannya melewati nodes limpa dan menyerang struktur di sekelilingnya.
Tumor ini sering terjadi dan merupakan bagian dari Multiple Endocrine Neoplasia
(MEN) Tipe II yang juga bagian dari penyakit endokrin, dimana terdapat sekresi yang
berlebihan dari kalsitonin, ACTH, prostaglandin dan serotonin.
4. Karsinoma berdiferensiasi buruk (Anaplastik).
5. Merupakan tumor yang berkembang dengan cepat dan luar biasa agresif. Kanker jenis
ini secara langsung menyerang struktur yang berdekatan, yang menimbulkan gejala
seperti:
a. Stridor (suara serak/parau, suara nafas terdengar nyaring).
b. Suara serak.
c. Disfagia.
Prognosisnya jelek dan hampir sebagian besar klien meninggal kira-kira 1
tahun setelah diagnosa ditetapkan. Klien dengan diagnosa karsinoma anaplastik
dapat diobati dengan pembedahan paliatif, radiasi dan kemoterapi.
Stadium Cancer Thyroid :
Stadium kanker ini tidak hanya berdasarkan histopatologi, ekstensi lokal, regional
dan metastase jauh, tetapi juga pada umur dan jenis kelamin. Klasifikasi TNM adalah
sebagai berikut:

Tipe dan stadium <45 tahun > 45 tahun

Papiler T1, N1, M0
Stadium I Setiap T, setiap N, M0 T2-4, N1, M0
Stadium II Setiap T, setiap N, M1 Setiap T, N0, M0,
Stadium III Setiap T, setiap N, M0
Stadium IV

Tipe dan stadium <45 tahun >45 tahun

Folikuler
❖ Stadium I Setiap T, setiap N, M0 T1, N0, M0
❖ Stadium II Setiap T, setiap N, M1 T2-4, N0, M0
- Setiap T, N1, M0
❖ Stadium III
- Setiap T, setiap N, M0
❖ Stadium IV
Meduler
❖ Stadium I - T1, N0, M0
❖ Stadium II setiap T, setiap N, M0 T2-4, N0, M0
- Setiap T, N1, M0
❖ Stadium III
setiap T, setiap N, M1 Setiap T, setiap N, M1
❖ Stadium IV
Tdk dapat
dikalsifikasikn - -
❖ Stadium I - -
❖ Stadium II - -
Setiap T, setiap N, setiap M setiap T, setiap N, setiap
❖ Stadium III
M
❖ Stadium IV

Catatan :

Tx : tumor tidak dapat ditentukan

T0 : Tidak ada tumor
T1 : tumor berdiameter terpanjang < 3 cm
T2 : tumor berdiameter terpanjang >3 cm
T3 : fikus intraglanduler multiple
T4 : tumor primer terfiksasi
G. Komplikasi
Menurut (Jurnal, Oktahermoniza, 2013) Komplikasi yang sering muncul pada kanker
tiroid adalah :
1. Perdarahan
Resiko ini minimum, namun hati-hati dalam mengamankan hemostatis dan
penggunaan drain pada pasien setelah operasi.
2. Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan menyebabkan embolisme
udara.
3. Trauma pada nervus laringeus rekurens
Ini dapat menimbulkan paralisis sebagian atau total pada laring.
4. Sepsis yang meluas ke mediastinum
Seharusnya ini tidak boleh terjadi pada operasi bedah sekarang ini, sehingga
antibiotik tidak diperlukan sebagai pofilaksis lagi.
H. Pemeriksaan Penunjang
Menurut ( Brunner & Suddarth. 2001)
1. pemeriksaan Laboratorium.
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid
belum ada yang khusus, kecuali kanker meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonon dalam
serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma
tiroid dapat terjadi tiroktositosis walaupun jarang. Human Tiroglobulin (HTG) Tera
dapat dipergunakan sebagai tumor marker dan kanker tiroid diferensiasi baik.
Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk kanker tiroid, namun peninggian HTG ini
setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif atau tumbuh kembali
(barsano). Kadar kalsitonin dalam serum dapat ditentukan untuk diagnosis karsinoma
meduler.
2. Radiologis
a. Foto X-Ray
Pemeriksaan X-Ray jaringan lunak di leher kadang-kadang diperlukan
untuk melihat obstruksi trakhea karena penekanan tumor dan melihat kalsifikasi
pada massa tumor. Pada karsinoma papiler dengan badan-badan psamoma dapat
terlihat kalsifikasi halus yang disertai stippledcalcification, sedangkan pada
karsinoma meduler kalsifikasi lebih jelas di massa tumor. Kadang-kadang
kalsifikasi juga terlihat pada metastasis karsinoma pada kelenjar getah bening.
Pemeriksaan X-Ray juga dipergunakan untuk survey metastasis pada pary dan
tulang. Apabila ada keluhan disfagia, maka foto barium meal perlu untuk melihat
adanya infiltrasi tumor pada esophagus.
b. Ultrasound
Ultrasound diperlukan untuk tumor solid dan kistik. Cara ini aman dan
tepat, namun cara ini cenderung terdesak oleh adanya teknik biopsy aspirasi yaitu
teknik yang lebih sederhna dan murah.
c. Computerized Tomografi
 CT-Scan dipergunakan untuk melihat prluasan tumor, namun tidak dapat
membedakan secara pasti antara tumor ganas atau jinak untuk kasus tumor tiroid
d. Scintisgrafi
Dengan menggunakan radio isotropic dapat dibedakan hot nodule dan cold
nodule. Daerah cold nodule dicurigai tumor ganas. Teknik ini dipergunakan juga
sebagai penuntun bagi biopsy aspirasi untuk memperoleh specimen yang adekuat.
3. Biopsi Aspirasi
Pada dekade ini biopsy aspirasi jarum halus banyak dipergunakan sebagai
prosedur diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid.
Teknik dan peralatan sangat sederhana , biaya murah dan akurasi diagnostiknya
tinggi. Dengan mempergunakan jarum tabung 10 ml, dan jarum no.22 – 23 serta alat
pemegang, sediaan aspirator tumor diambil untuk pemeriksaan sitologi. Berdasarkan
arsitektur sitologi dapat diidentifikasi karsinoma papiler, karsinoma folikuler,
karsinoma anaplastik dan karsinoma meduler.
I. Penatalaksanaan
Menurut ( Brunner & Suddarth. 2001)
1. Terapi
Terapi pilihan untuk karsinoma titoid adalah pembedahan untuk mengangkat
tumor tersebut. Tiroidektomi total atau hampir total di lakukan bila keadaan
memungkinkan. Tindakan dikseksi leher yang lebih luas di lakukan jika metastase
telah menyampai kelenjar lipe. Jaringan paratiroid di upayakan untuk tidak terangkat
guna mengurangi resiko hipokalsemia pasca operatif dan tetanus. Sesudah
pembedahan ,tindakan ablasi di laksanakan untuk melenyapkan jaringan tiroid yang
tersisa bila tumor tersebut bersifat radiosensitif. Iodium radiatif juga meningkatkan
peluang untuk menemukan metastatis tiroid di kemudian hari bila pemeriksaan
pemindai seluruh tubuh (whole bodi scan) di lakukan. Sesudah pembedahan, hormon
tiroid di berikan dengan dosis supresi untuk menurunkan kadar TSH hingga tercapai
keadaan eutiroid. Jika jaringan tiroid yang tertinggal tidak cukup untuk menghasilkan
hormon tiroid dengan jumlah memadai, maka preparat tiroksin di butuhkan secara
permanen.
Radiasi pada kelenjar tiroid atau jaringan leher dapat di lakukan beberapa
jalur : pemberian peroral dan lewat pemberian eksternal terapi radiasi. Pasien yang
mendapat sumber sumber eksternal terapi radiasi menghadapi resiko untuk
mengalami mukositis, kekeringan mulut, dispagia, kemerahan kulit, anoreksia, dan
kelelahan kemoterapi jarang di gunakan dalam pengobatan kanger tiroid.
2. Tiroidektomi
Tiroidektomi parsial atau total dapat di laksanakan sebagai terapi primer
terhadap karsinoma tiroid, hipertiroidisme atau hipertiroidisme tipe dan luas operasi
bergantung pada hasil diagnosis, tujuan pembedahan hasil pronogsis. Peran perawat
adalah dalam penatalaksanaan Pre-Operatif, Intra Operatif dan Post Operasi:
a. Penatalaksanaan Pre Operasi yang perlu dipersiapkan adalah sebagai berikut:
1) Inform Concern (Surat persetujuan operasi) yang telah ditandatangani oleh
penderita atau penanggung jawab penderita
 2) Keadaan umum meliputi semua system tubuh terutama system respiratori dan
cardiovasculer
3) Hasil pemeriksaan / data penunjang serta hasil biopsy jaringan jika ada
4) Persiapan mental dengan suport mental dan pendidikan kesehatan tentang
jalannya operasi oleh perawat dan support mental oleh rohaniawan
5) Konsul Anestesi untuk kesiapan pembiusan
6) Sampaikan hal-hal yang mungkin terjadi nanti setelah dilakukan tindakan
pembedahan terutama jika dilakukan tiroidectomi total berhubungan dengan
minum suplemen hormone tiroid seumur hidup.
b. Penatalaksanaan Intra Operasi Peran perawat hanya membantu kelancaran
jalannya operasi karena tanggung jawab sepenuhnya dipegang oleh Dokter
Operator dan Dokter Anesthesi.
c. Penatalaksanaan Post Operasi (di ruang sadar)
1) Observasi tanda-tanda vital pasien (GCS) dan jaga tetap stabil
2) Observasi adanya perdarahan serta komplikasi post operasi
3) Dekatkan peralatan Emergency Kit atau paling tidak mudah dijangkau apabila
sewaktu-waktu dibutuhkan atau terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
4) Sesegera mungkin beritahu penderita jika operasi telah selesai dilakukan
setelah penderita sadar dari pembiusan untuk lebih menenangkan penderita
5) Lakukan perawatan lanjutan setelah pasien pindah ke ruang perawatan umum.
6) Radioterapi
d. Radioterapi adalah penggunaan radiasi ion di bidang kedokteran sebagai satu
bagian pengobatan kanker dengan mengontrol pertumbuhan sel ganas.
Radioterapi digunakan sebagai terapi kuratif maupun bersifat adjuvan. Lapangan
radiasi juga mencakup jaringan limfonodus dan pembuluh darah yang menjadi
risiko utama untuk metastase tumor. Radioterapi adalah penggunaan radiasi untuk
menghancurkan sel kanker atau merusak sel tersebut sehingga tidak dapat
bermultiplikasi lagi. Walaupun radiasi ini akan mengenai seluruh sel, tetapi
umumnya sel normal lebih tahan terhadap radiasi dibandingkan dengan sel
kanker. Kegunaan radioterapi adalah sebagai berikut:
1) Mengobati :
banyak kanker yang dapat disembuhkan dengan radioterapi, baik
dengan atau tanpa dikombinasikan dengan pengobatan lain seperti
pembedahan dan kemoterapi.
2) Mengontrol :
Jika tidak memungkinkan lagi adanya penyembuhan, radioterapi
berguna untuk mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan membuat sel
kanker menjadi lebih kecil dan berhenti menyebar.
3) Mengurangi gejala :
Selain untuk mengontrol kanker, radioterapi dapat mengurangi gejala
yang biasa timbul pada penderita kanker seperti rasa nyeri dan juga membuat
hidup penderita lebih nyaman.
4) Membantu pengobatan lainnya :
 terutama post operasi dan kemoterapi yang sering disebut sebagai
“adjuvant therapy” atau terapi tambahan dengan tujuan agar terapi bedah dan
kemoterapi yang diberikan lebih efektif. Jenis radioterapi :
a) Radioterapi eksternal (radioterapi konvensional).
Pada terapi eksternal, mesin akan mengeluarkan sinar radiasi pada tempat
kanker dan jaringan sekitarnya. Mesin yang digunakan dapat berbeda,
tergantung dari lokasi kanker.
b) Radioterapi internal (Radioisotope Therapy (RIT)).
Radioterapi diberikan melalui cairan infus yang kemudian masuk ke
dalam pembuluh darah atau dapat juga dengan cara menelannya. Contoh
obat radioterapi melalui infus adalah metaiodobenzylguanidine (MIBG)
untuk mengobati neuroblastoma, sedangkan melalui oral contohnya
iodine-131 untuk mengobati kanker tiroid.
e. Kemoterapi
Kemoterapi memerlukan penggunaan obat untuk menghancurkan sel
kanker. Walaupun obat ideal akan menghancurkan sel kanker dengan tidak
merugikan sel biasa, kebanyakan obat tidak selektif. Malahan, obat didesain untuk
mengakibatkan kerusakan yang lebih besar pada sel kanker daripada sel biasa,
biasanya dengan menggunakan obat yang mempengaruhi kemampuan sel untuk
bertambah besar. Pertumbuhan yang tak terkendali dan cepat adalah ciri khas sel
kanker. Tetapi, karena sel biasa juga perlu bertambah besar, dan beberapa
bertambah besar cukup cepat (seperti yang di sumsum tulang dan garis sepanjang
mulut dan usus), semua obat kemoterapi mempengaruhi sel biasa dan
menyebabkan efek samping.
Kemoterapi secara umum menyebabkan mual, muntah, kehilangan selera
makan, kehilangan berat badan, kepenatan, dan sel darah hitung rendah yang
menyebabkan anemia dan risiko infeksi bertambah. Dengan kemoterapi, orang
sering kehilangan rambut mereka, tetapi akibat sampingan lain bervariasi
tergantung jenis obat.
1) Mual dan Muntah:
Gejala ini biasanya bisa dicegah atau dikurangi dengan obat (kontra-
obat emesis). Mual juga mungkin dikurangi oleh makanan makan kecil dan
dengan menghindari makanan yang tinggi di serat, gas barang hasil bumi itu,
atau yang sangat panas atau sangat dingin.
2) Sel Darah Hitung rendah:
Cytopenia, kekurangan satu atau lebih tipe sel darah, bisa terjadi
karena efek racun obat kemoterapi pada sumsum tulang (di mana sel darah
dibuat). Misalnya, penderita mungkin membuat sel darah merah yang rendah
secara abnormal (anemia), sel darah putih (neutropenia atau leukopenia), atau
platelet (thrombocytopenia). Jika anemia parah, faktor pertumbuhan spesifik,
seperti erythropoietin atau darbepoietin, bisa diberikan untuk pertambahan
pembentukan sel darah merah, atau sel darah merah bisa ditransfusikan. Jika
 thrombocytopenia hebat, platelet bisa ditransfusikan untuk merendahkan
risiko pendarahan.

f. Terapi Ablasi Iodium Radioaktif

Pada jaringan tiroid sehat dan ganas yang tertinggal setelah operasi,
selanjutnya diberikan terapi ablasi iodium radioaktif. Mengingat adanya uptake
spesifik iodium ke dalam sel folikuler tiroid termasuk sel ganas tiroid yang
berasal dari sel folikuler. Ada 3 alasan terapi ablasi pada jaringan sisa setelah
operasi, yaitu:
1) Merusak atau mematikan sisa fokus mikro karsinoma.
2) Untuk mendeteksi kekambuhan atau metastasis melalui eliminasi uptake oleh
sisa jaringan tiroid normal.
3) Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai petanda serum yang
dihasilkan hanya oleh sel tiroid.
4) Untuk memaksimalkan uptake iodium radioaktif setelah tiroidektomi total,
kadar hormone tiroid diturunkan dengan menghentikan obat L-tiroksin,
sehingga TSH endogen terstimulasi hingga mencapai kadar diatas 25-30
mU/L.
g. Terapi Supresi L-Tiroksin
Evaluasi lanjutan perlu dilakukan selama beberapa dekade sebelum
dikatakan sembuh total. Target kadar TSH pada kelompok risiko rendah untuk
kesakitan dan kematian karena keganasan tiroid adalah 0,1-0,5 mU/L, sedang
untuk kelompok risiko tinggi adalah 0,01 mU/L.
J. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pola kegiatan sehari – hari
1) Aktivitas atau istirahat
Gejala:
Aneroksia, gaduh dan gelisah, kesulitan menelan, insomnia, kelemahan berat,
gangguan koordinasi
Tanda:
assa pada tiroid
2) Sirkulasi
Gejala:
Palpitasi, Perbesaran jantung, disritmia dan hipotensi, nadi turun, kelemahan
fisik
Tanda:
Peningkatan tekanan darah dengan tekanan nada yang berat. Takikardia saat
istirahat, syok (krisis tirotoksikosis)
3) Eliminasi
Gejala:
Urine dalam jumlah banyak, diare.
4) Integritas / Ego
Gejala:
Cemas, Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi.
Tanda:
Ansietas peka rangsang
5) Makanan / Cairan
Gejala:
Mual dan muntah, suhu meningkat diatas 37,4ºC.Pembesaran tiroid, edema
non-pitting terutama di daerah pretibial, diare atau sembelit.
Tanda:
Pembesaran thyroid.
6) Neurosensori
Gejala:
Pusing atau pening, kelemahan, gangguan status mental dan perilaku, seperti :
bingung, disorientasi, gelisah, peka rangsang, hiperaktif refleks tendon dalam
Tanda:
Koma (tahap lanjut),
7) Nyeri / Kenyamanan
Gejala:
Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati.
8) Pernapasan
Gejala:
Merasa kekurangan oksigen, Suara parau dan kadang sampai tak dapat
mengeluarkan suara.
Tanda:
Sesak napas, suara serak.
9) Keamanan
Gejala:
ulit kering , ulkus kulit
Tanda:
Lesi atau ulserasi, menurunnya kekuatan otot pernapasan.
10) Seksualitas
Gejala:
Adanya riwayat monopouse dini
Tanda:
Hilangnya tanda – tanda seks sekunder
2. Diagnose keperawatan

No Masalah Keperawatan Paraf

1. Intoleransi aktivitas b/d kelelahan,
penurunan proses kognitif.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d lambatnya metabolisme
tubuh.
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan obstruksi akibat
adanya perdarahan atau edema pada tempat
pembedahan, kerusakan saraf laringeal atau
luka pada kelenjar paratiroid.
4. Nyeri berhubungan dengan edema
pascaoperasi.
5. Gangguan komunikasi berhubungan dengan
cedera pita suara.
6. Defisiensi pengetahuan b/d kurang informasi
tentang program untuk pengobatan untuk
terapi.
7. Ansietas b/d faktor fisiologis: status
hipermetabolik.

3. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Noc Nic

1. Intoleransi aktivitas Setelah di lakukan tindakan Activity therapy
b/d kelelahan, keperawatan selama..24 jam  Kolaborasikan
penurunan proses klien menunjukkan aktivitas dengan tenaga
kognitif sehari-hari dengan baik rehabilitasi medik
Kriteria Hasil: dalam
 Berpartisipasi dalam merencanakan
aktivitas fisik tanpa di program terapi
sertai peningkatan yang tepat
TD,ND, dan RR  Bantu klien untuk
 Mampu melakukan mengidentifikasi
aktivitas sehari-hari aktivitas yang
(ADLS) Secara mandiri mampu di
  TTV normal lakukan
 Energi psikomotor  Bantu untuk
 Level kelemahan memilih aktivitas
 Mampu berpindah: konsisten yang
dengan atau tanpa bantuan sesuai dengan
alat kemampuan fisik,
 Status kardiopulmunari psikologi dan
adekuat sosial
 Sirkulasi status baik  Bantu untuk
 Status respirasi : mengidentifikasi
pertukaran gas dan dan mendapatkan
ventilasi adekuat sumber yang di
perlukan untuk
aktivitas yang di
inginkan
 Bantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda
dan krek
 Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang di
sukai
 Bantu pasien atau
keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan
dalam
beraktivitas
 Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon
fisik, emosi,
sosial dan
spiritual.

2. Ketidakseimbangan Setelah di lakukan tindakan Nutrition

nutrisi kurang dari keperawatan selama..24 jam Management
kebutuhan tubuh klien menunjukkan  Kaji adanya
b/d lambatnya peningkatan berat badan alergi makanan
metabolisme tubuh. Criteria Hasil :  Kolaborasi
 Adanya peningkatan berat dengan ahli gizi
badan sesuai dengan untuk
tujuan menentukan
 Berat badan ideal sesuai jumlah kalori dan
dengan tinggi badan nutrisi yang di
 Mampu butuhkan pasien
mengidentifikasikan  Anjurkan pasien
kebutuhan nutrisi untuk
 Tidak ada tanda-tanda meningkatkan
malnutrisi protein vitamin C
 Menunjukkan peningkatan  Berikan substansi
fungsi pengecapan dan gula
menelan  Yakinkan diet
 Tidak terjadi penurunan yang di makan
berat badan yang berarti mengandung
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
 Berikan makanan
yang terpilih
( sudah di
konsultasikan
dengan ahli gizi )
 Ajarkan pasien
bagaimana
membuat catatan
makanan harian
 Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan
nutrisi yang di
butuhkan
Nutrition
Monitoring
 BB pasien dalam
batas normal
 Monitor adanya
 penurunan berat
badan
 Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa di
lakukan
 Monitor interaksi
anak atau orang
tua selama makan
 Monitor
lingkungan selam
makan
 Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam
makan
 Monitor turgor
kulit monitor
kulit kering dan
perubahan
pigmentasi
 Monitor mual dan
muntah
 monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat,
kemerahan dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
 Catat jika lidah
berwarna
magenta, scarlet.

3. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Airway Suction

nafas tidak efektif keperawatan selama ... x 24  Monitor tanda-
berhubungan jam, klien mempertahankan tanda respiratori
dengan obstruksi kepatenan jalan nafas dengan distres, sianosis,
akibat adanya Kriteria hasil: takipnea dan
perdarahan atau  Mengeluarkan/ nafas yang
edema pada tempat membersihkan sekret dan berbunyi. Periksa
pembedahan, bebas aspirasi. balutan leher
kerusakan saraf  Menunjukkan perilaku setiap jam pada
laringeal atau luka untuk memperbaiki/ periode awal post
 pada kelenjar mempertahankan jalan op, kemudian tiap
paratiroid. nafas bersih dalam tingkat 4 jam.
kemampuan/ situasi  Monitor frekuensi
dan jumlah
drainase serta
kekuatan balutan.
 Periksa sensasi
klien karena
keketatan di
sekeliling tempat
insisi.
 Pertahankan klien
dalam posisi semi
fowler dengan
diberi kantung es
(ice bag) untuk
mengurangi
bengkak.
 Anjurkan klien
untuk berbicara
setiap 2 jam tanpa
merubah nada
atau keparauan
suara.
4. Nyeri berhubungan setelah dilakukan tindakan  Pain
dengan edema keperawatan selama ... x 24 Management
pascaoperasi. jam klien menunjukkan Nyeri Lakukan
berkurang/hilang dengan pengkajian nyeri
Kriteria Hasil: secara
 Tidak ada rintihan, komprehensif
ekspresi wajah rileks, termasuk lokasi,
 melaporkan nyeri dapat karakteristik,
berkurang/hilang. Dari durasi, frekuensi,
skala 7 berkurang menjadi kualitas dan
2. faktor presipitasi.
 Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan.
 Kaji kultur yang
mempengaruhi
respon nyeri.
 Evaluasi
pengalaman nyeri
masa lampau.
Analgesic
Administration
  Pilih analgesik
yang diperlukan
atau kombinasi
dari analgesik
ketika pemberian
lebih dari satu.
 Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe
dan beratnya
nyeri.
5. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Communication
komunikasi keperawatan …..24 jam klien Enhancement
berhubungan menunjukkan berkomunikasi  Antisipasi
dengan cedera pita dengan baik dengan. kebutuhan sebaik
suara. Kriteria hasil : mungkin,
 Mampu menciptakan kunjungi pasien
metode komunikasi secara teratur.
dimana kebutuhan dapat  Gunakan
dipahami. penerjemah jika
 Gerakan terkoordinasi : diperlukan
mampu mengkoordinasi  Dorong pasien
gerakan dalam untuk berbicara
menggunakan isyarat secara perlahan
 Pertahankan
lingkungan yang
tenang
 Anjurkan untuk
tidak berbicara
terus menerus.
 Kolaborasikan
dengan dokter
obat-obatan yang
diperlukan untuk
meringankan rasa
nyeri
6. Defisiensi Setelah di lakukan tindakan Teaching : disease
pengetahuan b/d keperawatan selama..24 jam proses
kurang informasi klien menunjukkan  Berikan penilaian
tentang program peningkatan pengetahuan tentang tingkat
untuk pengobatan Criteria Hasil : pengetahuan
untuk terapi.  Pasien dan keluarga pasien tentang
menyatakan pemahaman proses penyakit
tentang penyakit, kondisi, yang spesifik
prognosis dan program  Jelaskan
pengobatan. Patofisiologi dari
  Pasien dan keluarga penyakit dan
mampu melaksanakan bagaimana hal ini
prosedur yang di jelaskan berhubungan
secara benar. dengan anatomi
 Pasien dan keluarga dan fisiologi ,
mampu menjelaskan dengan cara yang
kembali apa yang di tepat
jelaskan perawat / tim  Gambarkan tanda
kesehatan lainnya dan gejala yang
biasa muncul
pada penyakit,
dengan cara yang
tepat
 Gambarkan
proses penyakit ,
dengan cara yang
tepat
 Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengan
cara yang tepat
 Sediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi, dengan
cara yang tepat
 Hindari jaminan
yang kosong
 Diskusikan
pilihan terapi atau
penanganan
 Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan.
7. Defisiensi Setelah di lakukan tindakan Anxiety Reducation
pengetahuan b/d keperawatan selama..24 jam ( penurunan
kurang informasi klien menunjukkan sikap kecemasan )
tentang program kontrol emosi  Gunakan
untuk pengobatan Kriteria Hasil : pendekatan yang
untuk terapi.  Klien mampu menenangkan
mengidentifikasi dan  Nyatanya dengan
 mengungkapkan gejala jelas harapan
cemas terhadap pelaku
 Mengidentifikasi, pasien
mengungkapkan dan  Jelaskan semua
menunjukkan teknik prosedur dan apa
untuk mengontrol cemas yang di rasakan
 Vital sign dalam batas selama prosedur
normal  Pahami perspektif
 Postur tubuh, ekspresi pasien terhadap
wajah, bahasa tubuh dan situasi stres
tingkat aktivitas  Temani pasien
menunjukkan untuk
berkurangnya kecemasan. memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
 Dorong keluarga
untuk menemani
anak
 Lakukan back /
neck rub
 Dengarkan
dengan penuh
perhatian
 Identifikasi
tingkat
kecemasan
 Bantu pasien
mengenal situasi
yang
menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,
persepsi
 Instruksikan
pasien
menggunakan
teknik relaksasi
 Berikan obat
untuk mengurangi
kecemasan.

4. Implementasi keperawatan
 Implementasi merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Setiadi,2012. Konsep dan
penulisan asuhan keperawatan, Yogyakarta: Graha ilmu).

5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi merupakan langkah proses keperawatan yang memungkinkan
perawat untuk menentukan apakah intervensi keperawatan telah berhasil
meningkatkan kondisi klien (Potter, Perry,2009. Fundamental of Nursin 7 the
Edittio).
Tahapan – tahapan evaluasi terdiri dari:
1. Mengidentifikasi kriteria dan standar evaluasi.
2. Mengumpulkan data untuk menentukan apakah kriteria dan standar telah
terpenuhi.
3. Menginterpretasi dan meringkas data.
4. Mendokumentasikan temuan dan setiap pertimbangan klinis.
5. Menghentikan, meneruskan, atau merevisi rencana perawatan.(Potter &
Perry,2009).
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI
PROGRAM STUDI PRODI PROFESI NERS

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Aris Munandar, S.Kep

N PM : 2020 91 030
Ruangan : Ruang Bedah A RSU Raden Mattaher Jambi
Tanggal Pengkajian : 09 Desember 2020 Jam: 08:00 WIB

Tanggal masuk : 08 Desember 2020

Jam : 21:30 WIB
No RM : 21081220
Tgl pengkajian : 09 Desember 2020
Jam : 08:30 WIB
Diagnosa medis : Struma Uni Nodusa Non Toxica/Ca Tiroid

A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien Identitas penanggung jawab
Nama : Nn. ULF Nama : Tn. Al
Umur : 21 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tambak Rejo Waru, Alamat : Tambak Rejo Waru,
Sidoarjo. Sidoarjo
Suku / bangsa : Jawa Suku / bangsa : Jawa
Pekerjaan : Buruh Pabrik Sepatu Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Status : Belum kawin Status : Belum kawin
 Hub dgn klien : Kakak kandung

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
OS di bawa ke rumah sakit dengan keluhan timbul benjolan sejak ± 3 bulan
yang lalu dan benjolan makin besar.
b. Riwayat kesehatan sekarang (RKS)
 Waktu terjadinya sakit
OS mengatakan bahwa timbulnya keluhan secara tiba-tiba, sehingga OS
tidak menyadarinya.
 Proses terjadinya sakit
OS mengatakan awalnya suara OS serak, tiba-tiba timbul benjolan, waktu
menelan terasa mengganjal, benjolan timbul ± sejak 3 bulan yang lalu dan benjolan
makin membesar.
 Upaya yang telah di lakukan
OS mengatakan sebelum ia di rawat di RSUD Raden Mattaher Jambi, OS
terlebih dahulu berobat ke poliklinik perusahaan di Sidoarjo dan dirujuk ke rumah
sakit. Klien kemudian melanjutkan pengobatannya ke Poliklinik Bedah Dr.
Soetomo Surabaya.
 Hasil pemeriksaan sementara
OS mengatakan bahwa suara serak, benjolan makin besar, waktu menelan
terasa mengganjal.
TTV:
 TD = 110/70 mmHg
 Nadi = 76 x/mnt
 Suhu = 36,5 °C
 RR = 18 x/mnt
 TB= 147 cm
 BB= 36 kg
c. Riwayat kesehatan dahulu (RKD)
 Penyakit dahulu
OS mengatakan bahwa os tidak memiliki riwayat penyakit keturunan,
biasnya OS hanya sakit flu saja/ kecapean sewaktu bekerja. OS mengatakan bahwa
OS memiliki riwayat magh.
  Dirawat di RS
OS mengatakan bahwa os sebelumnya belum pernah di rawat di rumah
sakit, jika OS sakit, os hanya membeli obat warung atau berobat di Puskesmas.

 Alergi obat / makanan

OS mengatakan bahwa os tidak memiliki alergi oabat, makanan ataupun
minuman.
d. Riwayat kesehatan keluarga (RKK)
OS mengatakan bahwa ayah dan ibu OS tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan, OS mengatakan bahwa os tidak mempunyai riwayat keluarga yang
menderita penyakit seperti yang dialaminya kini.
e. Genogram

x x x

x x
x

Keterangan: Laki-laki (hidup) x Wanita (meninggal)

x Laki-laki (meninggal) Pasien

Wanita (hidup) Serumah dengan pasien

OS anak ke tiga dari 4 bersaudara, OS memiliki 2 kakak laki-laki dan satu adik
perempuan. OS yatim piatu, kedua orang tuanya meninggal beberapa tahun yang lalu. Kini
OS tinggal bersama nenek dari pihak ibu, bersama kakak kedua dan adik perempuan nya.
Sedangkan kakak laki-laki yang tertua kini sudah menikah dan hidup mandiri.
A. FISIOLOGIS
1. OKSIGENASI
a. Fisik
Inspeksi :
Os mengatakan tidak ada batuk, tidak ada sesak, klien tampak kelelahan.
Fungsi ventilasi dan pertukaran gas stabil, Pernafasan 18 x/i. Irama pernapasan
teratur. Pola pernapasan eupnea. Bentuk dada normal/simetris.
Palpasi:
Taktil premitus normal. Tidak ada nyeri tekan, massa dan peradangan.
Ekspansi dada simetris di tiap sisi.
Perkusi:
Resonan disemua lapang paru.
Auskultasi:
Vesikular pada sebagian area paru kanan dan kiri, bronkovesikuler pada
spasium intercosta ke 1 dan ke 2 bagian dan diantara skapula. Bronchial diatas
manubrium. Tidak ada bunyi napas tambahan.
2. SIRKULASI
a. Fisik
Inspeks:
Konjungtiva anemis, membran mukosa lembab/ tidak kering, tidak ada
sianosis, kulit tampak bersih, Bentuk perikordium normal, ictus kordis tidak terlihat.
Palpas:
Capilary refill < 2 detik. Akral teraba hangat, Frekuensi Nadi 76 x/i, tekanan
darah 110/70 mmHg, irama nadi reguler, Nadi di semua tempat pengukuran
kecepatannya normal, kuat, dan dalam. Detakan nadi di dorsalis pedis teraba kuat.
Suhu 36,5°C, drain terpasang, perdarahan ± 10 cc, tidak ada hematom. Suara
jantung vesikuler, perfusi perifer baik, turgor baik, intake-output seimbang, infus
RL:D5 2:3.
Perkusi:
 Batas atau tepi kiri pekak jantung terletak pada ruang intercostal III/IV pada
garis parasternal.
Auskultasi:
Bunyi jantung 1 dan 2, Tidak ada bunyi jantung abnormal atau tambahan.

3. NUTRISI
a. Fisik
Sebelum Sakit:
Os makan 2-3 kali sehari terdiri dari nasi, lauk pauk dan sayur, minum 8-9
gelas sehari. Os tidak merokok, minum alkohol, kopi . Klien minum soda, teh 2-3
gelas sehari dan garam 2 sendok makan/hari.
Selama sakit:
OS Puasa sampai ada bising usus dan flatus.  Minum susu dan diet TKTP.
Klien memiliki riwayat sakit maag.  BMR dilakukan 3x (I= 13,5, II=13,2, III=
13,7). Selama sakit berat badan OS turun sebanyak 4 kg, Tinggi Badan klien 147
cm, Berat badan sebelum sakit 40 kg, BB sakit 36 kg. IMT= kg/cm2. OS
mengatakan kesulitan menelan.
Abdomen:
Inspeksi:
Saat diinspeksi kulit sekitar abdomen tampak normal, dan tidak tampak
adanya lesi, ascites tidak ada.
Palpasi:
Saat di palpasi OS tampak meringis, terasa nyeri pada perut bagian kiri atas.
Perkusi:
Perkusi abdomen timpani
Auskultasi:
Bising usus (+) dalam batas normal 12 kali/menit.
b. Lab : pada tanggal .......................... 2020
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap Perifer

Haemoglobin 10,4 g/dl 13.0 - 17.0

Hematokrit % 40.0 - 50.0

MCHC g/dl 32.0 – 36.0

Trombosit 10^3/µL 150 – 400

Leukosit 12,7x1000 10^3/µL 5.00 – 10.00

KIMIA KLINIK

SGOT (AST) U/L < 33

SGPT (ALT) U/L < 50

Kreatinin Darah mg/dL 0.60 – 1.30

Ureum darah mg/dL < 50

Glukosa Sewaktu mg/dL <140

ELEKTROLIT

Natrium (Na) Darah mEq/L 132 – 147

Kalium (K) darah mEq/L 3.30 – 5.40

Klorida (Cl) Darah mEq/L 94.0 – 111.0

HEMOSTASIS

Masa Protrombin (PT)

 Pasien Detik 9.8 – 12.6

Kontrol Detik

APTT

Pasien Detik 31.0 – 47.0

Kontrol Detik

Kadar fibrinogen mg/dL 136.0 – 384.0

d-Dimer Kuantitatif µg/dL 0.0 – 0.3

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dan Bone Marrow Puncture (BMP))
Belum dilakukan
4. ELIMINASI
a. Fisik
Sebelum Sakit:
Sebelum sakit os biasa BAB rutin 1-2 kali sehari pada waktu pagi hari,
warna feses kuning kecokelatan dengan konsistensi padat dan baunya khas. Os tidak
ada keluhan melena dan konstipasi maupun diare. BAK lancar, frekuensi sekitar 6
kali sehari volume urine ±1250 cc/24 jam, warna kuning jernih, bau khas. OS tidak
ada keluhan pada saat BAB dan BAK.
Selama sakit:
Selama sakit pola BAK lancar, frekuensi sekitar 6 kali sehari volume urine
±1250 cc, warna kuning jernih, bau khas. Os mengatakan selama sakit BAB rutin 1-
2 kali sehari pada waktu pagi hari, warna feses kuning kecokelatan dengan
konsistensi padat dan baunya khas. OS tidak ada keluhan pada saat BAB dan BAK.
5. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
a. Fisik
Sebelum Sakit:
OS adalah seorang buruh pabrik sepatu. OS mengatakan hampir tidak pernah
berolahraga. Tidak ada masalah dengan gangguan pergerakan.
Selama sakit:
 Selama dirawat, hampir semua aktivitas dan perawatan OS dilakukan secara
mandiri.
Uraian tingkat kebutuhan akan aktivitas dan perawatan diri klien
berdasarkan skor kemandirian klien adalah sebagai berikut :
No Aktivitas Skor Keterangan
1. Makan/minum 2 Bantuan dengan
orang
2. Mandi 0 Mandiri
3. Berpakaian 0 Mandir
4. Kerapian 1 Bantuan dengan alat
5. BAB 0 Mandir
6. BAK 0 Mandir
7. Mobilitas di tempat 0 Mandir
tidur
8. Ambulansi 0 Mandir

Kesimpulan :
Hampir semua aktivitas dan perawatan diri os terpenuhi dengan mandiri.

Keterangan :
Skor 0 : Mandiri
Skor 1 : Bantuan dengan alat
Skor 2 : Bantuan dengan orang
Skor 3 : Bantuan dengan orang dan alat
Skor 4 : Bantuan penuh
Ukuran otot klien masih normal, tidak ada kontraktur ataupun tremor, ROM
stabil.

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

  Tangan 5555 5555
 Kaki 5555 5555

Pola Istirahat Tidur:

Sebelum sakit:
OS mengatakan tidur malamnya dari jam 21.00 WIB sampai dengan 05.00
WIB dan klien jarang tidur siang. Klien mengatakan tidak ada keluhan kesulitan
tidur.
Selama sakit:
Selama sakit keluarga os mengatakan bahwa os tidak bisa tidur siang, dan
tidur malam klien hanya sekitar ± 4-6 jam saja.

6. PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

a. Fisik
Suhu 36,5 0C
Luka Luka post op Hemi Thyroidectomy di leher di verban
dengan baik. Terjadi perda-rahan dalam bentuk rembesan luka
post op pada malam hari, pukul 24.00 WIB dan pukul 03.00 WIB.
Dressing dan rawat luka dilakukan 3x (tanggal 08 Desember
2020, pada pagi hari). Kulit leher sekitar luka operasi terlihat
kemerahan dan bengkak.
Gambar :
 b. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)
tidak ada
7. SENSORI
Penglihatan :
Ketajaman :
Visus normal, Mata tampak simetris, konjungtiva anemis, sklera ikterik, pupil
isocor dan penglihatan normal, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
Reflek cahaya : + / +
Penciuman:
Hidung tampak simetris , bersih tidak ada secret dan tidak ada polip, tidak ada
perdarahan, penciuman baik, tidak terdapat sumbatan kanan dan kiri, tidak ada
perdarahan kanan dan kiri, tidak ada gangguan penciuman kanan dan kiri.
Pengecapan:
OS mengatakan tidak ada masalah pada Indra perasa/ pengecap hanya saja OS
merasa kesulitan untuk menelan makanan.
Pendengaran:
 Telinga tampak simetris kiri dan kanan, bersih tidak ada serumen ,tidak ada
tanda-tanda infeksi dan pendengaran normal os tidak menggunakan alat bantu dengar.
Perabaan:
Tidak ada gangguan,

8. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya : 600 cc.
Intake Output
Minum : 1300 ml/24 jam Urine : 1250 ml/24 jam
Intravena : 1000 ml/24 jam Drain : OS tidak ada drain
IWL : 700 ml/hr
Diare : OS tidak ada diare
Muntah : OS tidak ada muntah
Perdarahan : Terjadi perda-rahan
dalam bentuk rembesan
luka post op Hemi
Thyroidectom.

Total : 2900 ml/24 jam Total : 1950m l/24 jam

Balance : 910 cc/jam

Tanda : Mukosa bibir kering tampak lembab

Dehidrasi : Turgor kulit < 3 dtk
Distensi : tidak ada distensi
vena
jugularis
Edema : Edema tidak ada

9. FUNGSI NEUROLOGI
a. Fisik
Tidak ada gangguan memori jangka pendek dan panjang, perhatian dapat
mengulang, bahasa klien baik, kognisi klien baik, klien mampu mengenali orang,
tempat dan waktu. Sensasi terhadap rangsangan klien masih dapat merespon rasa
sakit dan sentuhan, panas dan dingin. Keadaan umum baik, compos mentis,
 pusing masih. Klien tampak masih mengantuk, tidak ada muntah, pupil normal,
orientasi baik, GCS 4 5 6.
10. ENDOKRIN
a. Fisik
Ada pembesaran/ pembengkakan pada kelenjar tiroid. Os tidak memiliki
trias DM, OS tidak tremor tidak ada tanda syndrom chusing.
b. Laboratorium
Patologi Anatomy (PA); kesimpulan: Thyroid, FNA.
Papillary Carsinoma Thyroid.
Thorax Foto:
 Pulmo: tidak tampak proses metastase.
 Kedua sinus Phrenice Costalis tajam. Tidak tampak osteolitik dan
osteoblastik pro-cess.
 Pada Trakea: trakea tampak deviasi ke kanan.
11. Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi:
Kesulitan yang dialami OS, OS merasa terganggu dengan adanya benjolan di
lehernya.
b. Persepsi diri:
OS khawatir benjolan yang ada di lehernya akan membesar sehingga ia
bersedia dioperasi.
c. Suasana hati:
OS merasa lega karena benjolan di lehernya sudah tidak ada lagi.
d. Hubungan/komunikasi:
OS mudah diberikan penjelasan dan cepat memahami maksud dan tujuan
dari penjelasan tersebut. Os selalu didampingi oleh nenek, kakak dan teman
sekerjanya.
e. Kehidupan keluarga:
 Adat istiadat yang dianut: Jawa.
 Pembuat keputusan dalam keluarga: kakak laki-laki tertua.
  Pola komunikasi: melalui perantaraan nenek. OS setiap ingin sesuatu selalu
disampaikan melalui neneknya terlebih dahulu untuk kemudian disampaikan
kepada kakaknya atau kepada saudara lain yang lebih tua.
 Keuangan: memadai.
Data Laboratorium dan Radiologi:
Tanggal 08 Desember 2020:
 Patologi Anatomy (PA); kesimpulan: Thyroid, FNA.
 Papillary Carsinoma Thyroid.
Tanggal 08 Desember 2020:
Thorax Foto:
 Cor : besar dan bentuk normal.
 Pulmo: tidak tampak proses metastase.
 Kedua sinus Phrenice Costalis tajam. Tidak tampak osteolitik dan osteoblastik pro-
cess.
 Pada Trakea: trakea tampak deviasi ke kanan.
Tanggal 08 Desember 2020:
Laboratorium:
 Leukosit: 12,7 x 1000/UL
 Hb: 10,4 g/dl.
 PCV: 30,7.
 Diff:
 SEG = 85
 Lym = 11
 Mono = 1
 LED = 24 mm/jam.

TERAPI:

Tanggal 09 Desember 2020:

 Injeksi Clindamycin 300 mg 3x1 hari.
 Injeksi Gentamycin 80 mg 2x1 hari.
 Injeksi Novalgin 3x1 amp.
 Injeksi Transamin 3x1 amp.
 Tanggal 25 April 2001 ganti obat oral, yaitu:
 Kalnek 10 mg 3x1 tab.
 Asam Mefenamat 500 mg 3x1 tab.
 Diet TKTP.

Tanda Tangan Mahasiswa

Aris Munandar, S.Kep

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Na. ULF

NO.REKAM MEDIK : 21081220
RUANG RAWAT : Ruang Bedah A

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Masa tyroid meningkat,

 OS mengatakan nyeri terasa pada berdiferensi
leher.
DO:
 Luka post op Hemi Thyroidectomy Memunculkan kanker Risiko infeksi
di leher di verban dengan baik. tyroid
 Terjadi perdarahan dalam bentuk
rembesan luka post op Hemi
Thyroidectomy.
 Kulit leher sekitar luka operasi Pembedahan
terlihat kemerahan dan bengkak. (Thyroidectomy)

Efek tindakan
Invasif
DS: Masa tyroid meningkat,
 OS mengatakan kesulitan menelan berdiferensi
 OS mengatakan waktu menelan
terasa mengganjal. Gangguan
DO: Memunculkan kanker menelan
 Luka post op Hemi Thyroidectomy tyroid
di leher di verban dengan baik.
 Terjadi perda-rahan dalam bentuk
rembesan luka post op
Pembengkakan laring
 Kulit leher sekitar luka operasi
terlihat kemerahan dan bengkak.

Defek rongga
Nasofaring

DS: Pembengkakan laring

 OS mengatakan kesulitan untuk
menelan Ketidak
Defek rongga
 OS mengatakan selama di rawat seimbangan
 OS minum susu dan diet TKTP. Nasofaring nutrisi kurang
 OS mengatakan bahwa OS dari kebutuhan
memiliki riwayat magh tububuh
 OS mengatakan selama sakit BB Ketidakmampuan
OS turun 4 kg menelan makanan
DO:
 OS Terpasang drain di leher
 Tinggi Badan klien 147 cm
 Berat badan sebelum sakit 40 kg
 BB sakit 36 kg.

Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik.
2. Risiko infeksi b/d efek tindakan invasif.
3. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan.
4. Gangguan menelan b/d defek rongga nasofaring.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan
keperawatan
1. Risiko infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan
efek tindakan keperawatan 2x24 jam,
invasif. diharapkan tidak terjadi infeksi.
Dengan kriteria hasil:
 Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi.
 Menunjukan pemahaman
dalam proses perbaikan dan
mencegah terjadinya cidera
berulang.
 Menunjukan terjadinya
proses penyembuhan luka.
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan
menelan b/d defek keperawatan 3x24 jam,
rongga gangguan menelan teratasi
nasofaring. Dengan kriteria hasil:
 Kemampuan menelan
adekuat.
 Pengiriman bolus
kehipofaring selalu
dengan refleks menelan.
 Kemampuan untuk
mengosongkan rongga
mulut.
 Kondisi pernafasan
ventilasi adekuat.
3. Ketidak Setelah dilakukan tindakan
seimbangan keperawatan 3x24 jam, ketidak
nutrisi kurang dari seimbangan nutrisi kurang dari
Intervens Aktivitas
1. Monitor tanda dan gejala infeksi.
2. Monitor efek samping pemberian
antibiotik.
3. Berikan perawatan luka steril.
infection Control 4. Berikan penjelasan kepada pasien
(ontrol infecsi) dan keluarga mengenai tanda-
tanda infeksi.
5. Kolaborasi dengan dokter
pemberian antibiotic.
6. Rencana discharge planning.
1. Pantau tingkat kesadaran, refleks
batuk, refleks muntah, dan
kemampuan menelan.
2. Monitor status paru menjaga/
mempertahankan jalan napas.
3. Menyuapkan makanan dalam
Aspirationprecaution jumlah kecil.
s Periksa kateter NGT sebelum dan
setelah pemberian makan.
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentkan jumlah kalori dan
nutrisi yang di butuhkan pasien.
kebutuhan kebutuhan tububuh teratasi.
tububuh b/d Dengan kriteria hasil:
ketidakmampuan  Tidak terjadi penurunan
menelan berat badan 10%.
makanan.  Porsi makan habis 1 porsi.
 Tidak ada tanda malnutrisi.
2. Yakinkan diet yang dimakan
Nutrion Managemen mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi.
3. Monitor jumlah nutrisi dan
Nutrion Monitoring kandungan kalori.
4. BB pasien dalam batas normal.
5. Monitor adanya penurunan berat
badan.
6. Monitor kulit kering dan
perubbahan pigmentasi.
7. Monitor kalori dan intake nutrisi.
 Implementasi
NO Wakt Diagnosa keperawatan Implementasi
1. 11-12-2020 Risiko infeksi b/d efek 1. Berkolaborasi dengan dokter dalam
tindakan invasif. pemberian obat antibiotik.
08:00 WIB  Ceftriaxone 1 gr
2. Memonitor efeksamping dari
11:3 0 WIB pemberian obat antibiotik.
 Pasien tidak mengalami
efeksamping.
3. Memonitor tanda dan gejala adanya
13:00 WIB infeksi.
 Luka terlihat ada sedikit
bercak rembesan darah.
4. Melakukan perawatan luka steril.
14:30 WIB  Mebersihkam dan merawat
luka steril.
2. 12-12- 2020 Gangguan menelan b/d 1. Memantau tingkat kesadaran, refleks
defek rongga nasofaring. batuk, refleks muntah, dan kemampuan
menelan pasien.
08:00 WIB  Kesadaran pasien penuh,
terasa nyeri pada luka
Thyroidectomy saat
dilakuakn refleks batuk,
muntah dan menelan.
2. Memonitor status paru menjaga/
08:00 WIB mempertahankan jalan napas pasien.
 Jalan napas baik, tidak ada
gangguan. RR: 19 x/I tidak
ada bunyi napas tambahan.
3. Menyuapkan makanan dalam jumlah
08:30 WIB kecil.
 Pasien makan, makanan yang
telah disediakan.
 09:20 WIB 4. memeriksa kateter NGT sebelum dan
setelah pemberian makan.
 Kateter NGT bersih dan
tidak ada udara yang masuk.
3. 14-12-2020 Ketidak seimbangan 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
nutrisi kurang dari menentkan jumlah kalori dan nutrisi
kebutuhan tububuh b/d yang di butuhkan pasien.
ketidakmampuan  Ahligizi memberikan porsi
08:00 WIB menelan makanan. makan yang telah di
diskusikan, sesuai dengan
kebutuhan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
2. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi.
08:00 WIB  Makan yang diberikan sesuai
dengan kebutuhan nutrisi
pasien.
3. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori.
09:30 WIB  Makan yang diberikan sudah
sesuai dengan kebutuhu
nutrisi dan kalori pasien.
4. BB pasien dalam batas normal.
10:00 WIB  BB meningkat 1,3 kg (47,3
kg)
5. Monitor adanya penurunan berat badan.
10:00 WIB  BB meningkat 47,3 kg
6. Monitor kulit kering dan perubbahan
10:10 WIB pigmentasi.
 Kulit lembab dan bersih,
turgor kulit baik < 3 detik

N Diagnosa keperawatan
O
1. Risiko infeksi b/d efek
tindakan invasif.
2. Gangguan menelan b/d defek
rongga nasofaring.
3. Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tububuh
EVALUASI
Evaluasi
S:
 OS mengatakan Yeri berkurang.
O:
 Luka post op Hemi Thyroidectomy di leher di
verban dengan baik.
 Tidak ada perdarahan
 Kulit leher sekitar luka operasi yang terlihat
kemerahan dan bengkak berangsur membaik.
A:
Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P:
Intervensi 1,2,3 dan 4 dilanjutkan
S:
 OS mengatakan sudah bisa menelan makanan
sedikit-sedikit.
O:
 OS tampak menghabiskan makanan yang telah
di berikan.
A:
Masalah gangguan menelan teratasi sebagian.
P:
Intervensi 1, 2, 3 dan 4 dilanjutkan.
S:
 OS mengatakan sudah bisa menelan makanan
b/d ketidakmampuan menelan sedikit-sedikit.
makanan.  OS mengatakan BB naik 1,3 kg
O:
 OS tampak menghabiskan makanan yang telah
di berikan
 BB: 37,3 kg
 Tinggi: 147 cm
A:
Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian.
P:
Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, dan 6 dilanjutkan.