TUGAS

Carcinoma Thyroid
Alfan Padilah
12100118778

Preseptor: H. Dedi Kurniawan, dr., SpB

ANATOMI
Kelenjar tiroid :
- kelenjar berwarna merah kecoklatan dan sangat
vascular.
- Terletak dihadapan leher dan dibelakang m.
strenohyoid dan m. sternothyroid pada setinggi C5-
T1 pada vertebra.
- terselubungi lapisan pretracheal dari fascia
cervicalis dan terdiri atas 2 lobus ( dextra sinistra) ,
dihubungkan oleh isthmus.
- Beratnya ± 25 gr
- Lobus tiroid berbentuk kerucut. Ujung apikalnya
menyimpang ke lateral ke garis oblique pada lamina
cartilago thyroidea dan basisnya setinggi cartilago
trachea 4-5.
- tiap lobus berukuran 5x3x2 cm.
- Isthmus menghubungkan bagian bawah kedua
lobus, Panjang dan lebarnya kira2 1,25 cm dan
biasanya anterior dari cartilgo trachea walaupun
terkadang lebih tinggi atau rendah karena
kedudukan dan ukurannya berubah.
1. Vaskularisasi oleh:
> Arteri: sepasang a. tiroidea superior dan inferior.
(terdapat 10% orang mempunyai a. tiriod ima cabang
trunkus brachiocephalica. )
> Vena : v. tiroidea superior, v. tiroidea media dan
v.tiroidea inferior.
2. Duktus limfatikus : noduli limfatis prelaryngeal, pretracheal,
dan para trakeal -> duktus limfatisi inferior profudus.
3. Saraf : .
> Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus)
cervicalis media dan inferior
> Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior
dan N. laryngea recurrens (cabang N.vagus)
Histologi
•Setiap lobus terbagi oleh jaringan penyambung yang tak
sempuna menjadi pseudolobuli.
•Setiap pseudolobuli terdiri daripada folikel-folikel yang
dibatasi oleh sel-sel epitel yang disebut sel-sel epitel folikular
yang lumennya terisi oleh koloid.
•Diantara sel-sel folikular dan anyaman penyambung reticular
terdapat membrane basal.
•Sel-sel folikular berbentuk kubis dan berbentuk gepeng apabila
berada didalam keadaan yang tidak aktif dan dalam bentuk
kuboid pada saat aktif.
•Permukaan terdapat tonjolan protoplasma seperti mikrovili.
•Disamping sel-sel folikular terdapat sel-sel parafolikular. Sel-
sel ini lebih pucat dan besar dan menghasilkan hormon
kalsitonin.
FISIOLOGI
 Fisiologi tiroid
> Kelenjar tiroid menghasilkan tiga jenis hormon yaitu T3, T4 dan
sedikit kalsitonin. Hormon T3 dan T4 dihasilkan oleh folikel sedangkan
kalsitonin dihasilkan oleh parafolikuler.
> Bahan dasar pembentukan hormon-hormon ini adalah yodium,
dengan proses yang disebut pompa ion.
- Yodium yang dikomsumsi -> ion yodium (yodida) -> ke dalam
sel kelenjar
- Sel folikel membentuk molekul glikoprotein yang disebut
Tiroglobulin yang kemudian mengalami penguraian menjadi mono
iodotironin (MIT) dan Diiodotironin (DIT) -> penggabungan antara MIT
dan DIT = membentuk Tri iodotironin ( T3) dan DIT. DIT dengan DIT
akan membentuk tetra iodotironin / tiroksin (T4). Proses penggabungan ini
dirangsang oleh TSH.
- Hormon T3 dan T4 berikatan dengan protein plasma dalam
bentuk PBI (protein binding Iodine).
 Fungsi hormon-hormon tiroid antara adalah:
1. Mengatur laju metabolisme tubuh. Baik T3 dan T4 meningkatkan metabolisme. T3 lebih cepat dan lebih
kuat reaksinya tetapi waktunya lebih singkat dibanding dengan T4. jumlah T3 <. T4 di dalam darah.
2. Memegang peranan penting dalam pertumbuhan fetus khususnya pertumbuhan saraf dan tulang
3. Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin
4. Efek kronotropik dan Inotropik terhadap jantung yaitu menambah kekuatan kontraksi otot dan
menambah irama jantung.
5. Merangsang pembentukan sel darah merah
6. Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernapasan sebagai kompensasi tubuh terhadap kebutuhan oksigen
akibat metabolisme.
7. Bereaksi sebagai antagonis insulin. Tirokalsitonin mempunyai jaringan sasaran
tulang dengan fungsi utama menurunkan kadar kalsium serum dengan menghambat reabsorpsi kalsium di
tulang. Faktor utama yang mempengaruhi sekresi kalsitonin adalah kadar kalsium serum.
7. Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria;

8. Meningkatkan kecepatan pembentukan ATP.

9. Efek tiroid dalam transpor aktif : meningkatkan aktifitas enzim NaK-ATPase yang akan menaikkan kecepatan
transpor aktif dan tiroid dapat mempermudah ion kalium masuk membran sel.

10. Efek pada metabolisme karbohidrat : menaikkan aktivitas seluruh enzim,

11. Efek pada metabolisme lemak: mempercepat proses oksidasi dari asam lemak

12. Efek tiroid pada metabolisme vitamin: menaikkan kebutuhan tubuh akan vitamin karena vitamin bekerja sebagai
koenzim dari metabolisme.

13. Efek Pada berat badan. Bila hormone tiroid meningkat, maka hampir selalu menurunkan berat badan, Efek ini terjadi
karena hormone tiroid meningkatkan nafsu makan.

14. Efek pada Respirasi. Meningkatnya kecepatan metabolism akan meningkatkan pemakaian oksigen dan pembentukan
karbondioksida.

15. Efek pada saluran cerna. Meningkatkan nafsu makan dan asupan makanan. Tiroid dapat meningkatkan kecepatan
sekresi getah pencernaan dan pergerakan saluran cerna.
Carcinoma thyroid
Definisi
 Karsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid.
 Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid
berdeferensiasi baik, yaitu bentuk papiler, folikuler, atau
campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal dari sel
parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin (APUD-oma),
 dan karsinoma berdeferensiasi buruk/anaplastik.
 Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang
dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi karsinoma
anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut
Epidemiologi
 Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan
tersering. Lebih banyak pada wanita dengan distribusi berkisar
antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnya berkisar antara 5,4-30%
 Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis
papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis
anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%).
 Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada pasien
yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda dengan kanker tiroid
folikular yang banyak pada usia di atas itu. Sedangkan kanker jenis
medular sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun).
 Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin
yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin
Etiologi dan Faktor Risiko
 Usia<20 tahun dan >50 tahun.
 Jenis kelamin laki-laki.
 Kecepatan tumbuh tumor.
 Paparan oleh radiasi tingkat tinggi seperti radiasi karena
senjata nuklir, pengobatan radiasi pada kepala dan leher saat
usia muda.
 Riwayat goiter pada keluarga dan pribadi. Goiter adalah
pembesaran non karsinoma kelenjar tiroid.
 Riwayat keturunan penderita tumor.
 Defisiensi yodium (di pegunungan) membuat resiko lebih besa
Klasifikasi (WHO)
Tumor epitel maligna:
 Karsinoma papilare
 Karsinoma folikulare
 Campuran karsinoma (undifferented)
 Karsinoma sel squamosa
 Karsinoma tiroid medulare

Tumor non – epitel maligna:

 Fibrosarcoma
 Lain-lain

Tumor maligna lainnya:

 Sarkoma
 Limfoma maligna
 Teratoma maligna
Tumor sekunder
Klasifikasi Histopatologi mayor
 Karsinoma Papilare
 Karsinoma Folikulare
 Karsinoma sel Hurthle
 Karsinoma Medulare
 Karsinoma Anaplastik
 Klasifikasi Klinis TNM
 III.IV.II.I. T (Tumor Primer)
 T0 tidak terbukti ada tumor
 Tx tumor tidak dapat dinilai
 T1 <1cm
 T2 2-4 cm masih terbatas pada tiroid
 T3 > 4 cm terbatas pada tiroid atau tumor dengan ukuran berapa saja dengan
ekstensi ekstra triod yang minimal (misal ke otot sternotiroid atau jaringan lunak
peritiroid)
 T4a tumor telah berestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut ; jaringan
lunak subkutan, laring, trakea, esofagus, n. laringeus rekurren atau karsinoma anaplastik
terbatas pada tiroid (intra tiroid)
 T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri carotis atau
karsinoma anaplastik berestensi keluar kapsul (ekstra tiroid)
 III.IV.II.II. N (Kelenjar Getah Bening)
 Nx kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
 N0 tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening
 N1 pembesaran (dapat dipalpasi)
 N1a hanya ipsilateral
 N1b kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum
 III.IV.II.III. M (Metastasis Jauh)
 Mx metastasi tidak dapat dinilai
 M0 tidak terdapat metastasis jauh
 M1 terdapat metastasis jauh
Patofisiologi
 Adenokarsinoma papiler biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita dengan
ada sarang ganas dilobus homolateral dan lobus kontralateral. Metastasis mula-
mula ke kelenjar limfe regional, dan akhirnya terjadi metastasis hematogen.
Umumnya adenokarsinoma follikuler bersifat unifokal, dengan metastasis juga ke
kelenjar limfe leher, tetapi kurang sering dan kurang banyak, namun lebih sering
metastasisnya secara hematogen.
 Adenokarsinoma meduller berasal dari sel C sehingga kadang mengeluarkan
kalsitonin (sel APUD). Pada tahap dini terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional.
Adenokarsinoma anaplastik yang jarang ditemukan, merupakan tumor yang
tumbuh agresif, bertumbuh cepat dan mengakibatkan penyusupan kejaringan
sekitarnya terutama trakea sehingga terjadi stenosis yang menyebabkan kesulitan
bernafas.
 Tahap dini terjadi penyebaran hematogen. Dan penyembuhan jarang tercapai.
Penyusupan karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, faring, esophagus,
N.rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam darah dan kulit. Sedangkan
metastasis hematogen ditemukan terutama di paru, tulang, otak dan hati.
Tanda dan Gejala
 Sebuah benjolan, atau bintil di leher depan (mungkin cepat tumbuh
atau keras) di dekat jakun. Nodul tunggal adalah tanda-tanda yang
paling umum kanker tiroid.
 Sakit di tenggorokan atau leher yang dapat memperpanjang ke
telinga.
 Serak atau kesulitan berbicara dengan suara normal
 Pembengkakan kelenjar getah bening, terutama di leher. Mereka
dapat ditemukan selama pemeriksaan fisik.
 Kesulitan dalam menelan atau bernapas atau sakit di tenggorokan
atau leher saat menelan. Ini terjadi ketika mendorong tumor
kerongkongan Anda.
 Batuk terus-menerus, tanpa dingin atau penyakit lain.
Diagnosis
Anamnesis
 Kapan mulai timbulnya benjolan pertama kali, bagaimana
bentuknya, letaknya dimana, bagaimana cara
perkembangan percepatan tumbuhnya
 Ada tidaknya gangguan mekanik pada leher seperti
gangguan menelan, perasaan sesak nafas, perubahan
suara nyeri pada tenggorokan/leher/tulang kadang
menyebar ke telinga akibat desakan dan infiltrasi dari tumor
tersebut.
 Ada tidaknya riwayat radiasi di daerah leher atau kepala.
 ada tidaknya penyakit serupa pada keluarga.
 Identitasnya yang lengkap seperti umur, kelamin, ras, dan
tempat tinggal harus ditanyakan karena berhubungan
dengan insidensi karsinoma tiroid
Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
 Inspeksi
◦ Adanya benjolan di leher depan atau lateral
◦ Bila penderita terlihat sesak waspada adanya
penekanan pada trakea.
Diagnosis
 Palpasi
 Benjolan di leher tadi harus kita palpasi untuk menentukan apakah benjolan itu
berasal dari tiroid atau bukan. Kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut
ke atas.
 Pada tumor primer dapat suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi
bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya
tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm dengan
konsisitensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya.
 Bila kelenjar besar sekali dan belum terlihat gejala sesak nafas, kita bisa curiga
adanya penekanan terhadap trakea dengan melakukan kocher tes. Kita bisa
mengetahui adan tidaknya penekanan pada trakea, caranya dengan menekan
lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor : penekanan pada trakea (+).
 Perlu diketahui juga ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap.
 Di samping itu dicari juga ada tidaknya benjolan pada calvaria, tulang belakang,
clavicula, sternum serta tempat metastasis lainnya di paru, hati, ginjal, dan otak
Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
 FNAB (fine-needle aspiration biopsy)
 Laboratorium
◦ Pemeriksaan secara radioimunoesai dapat
memberikan gambaran fungsi tiroid, yaitu dengan
mengukur kadar T4, T3, FT4, TBG, dan TSH palam
plasma.
 Pencitraan
◦ Sintigrafi Tiroid
 Dengan unsur radioaktif teknesium (Tc 99 m) atau yodium !31 (I
131) dapat menunjukan gambaran fungsional jaringan tiroid
dengan meliat kemampuan up take terhadap unsur radioaktif
tersebut
◦ USG
 Pemeriksaan ini dapat menentukan bentuk, ukuran dan jumlah
nodul tiroid, dan yang lebih penting menentukan sifatnya kistik
atau padat
◦ X-ray CT-Scan dan MRI
 Digunakan untuk mengevaluasi jaringan lunak yang besar dan
dicurigai massa yang terdapat pada leher, trakea atau esofagus
dan untuk melihat adanya metastase ke kelenjar limfa di servikal
serta metastase ke luar daerah leher seperti paru dan tulang
Histo
 Adenokarsinoma Papiler
Histo
 Adenokarsinoma Folikuler
Histo
 Karsinoma sel hurtle
Histo
 Adenokarsinoma Meduler
Histo
 Adenokarsinoma Anaplastik
Diagnosis Banding
 Struma difusa toksik (Basedow = Grave’s
disease) merupakan pembesaran kelenjar tiroid
yang umumnya difus. Terdapat gejala
hipertiroid yang jelas berupa berdebar-debar,
gelisah, palpitasi, banyak keringat, tremor,
kadang-kadang exophtalmus, dan lain-lain.
Diagnosis Banding
 Struma nodosa non toksik, dapat multinodosa
atau soliter dan uninodosa. Disebabkan
kekurangan masukan iodium dalam makanan
(biasanya di daerah pegunungan) atau
dishormogenesis (=defek bawaan).
Diagnosis Banding
 Tiroiditis subakut; biasanya sehabis infeksi
saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi
simetris dan nyeri dengan gejala-gejala
penurunan berat badan, nervositas, disfagia,
dan otalgia.
 Tiroiditis Riedel, terutama terdapat pada wanita
berusia < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri,
disfagia, paralysis laring dan pembesaran tiroid
unilateral yang keras seperti batu atau papan
yang melekat ke jaringan sekitarnya.
Penatalaksanaan
 Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect
maligna inoperable maka dilakukan tindakan
biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi
secara blok paraffin. Dilanjutkan dengan
tindakan debulking dan radiasi eksterna atau
kemoterapi. .
Penatalaksanaan
 Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna
operable maka dilakukan tindakan isthmolebektomi dan
pemeriksaan potong beku (VC). Akan ada 5 kemungkinan
hsil yang didapat :
1. Lesi jinak maka tindakan operasi isthmolobektomi selesai
lalu dilanjutkan dengan observasi.
2. Karsinoma papilare. Dibedakan atas resiko tinggi
dan rendah. Bila resiko tinggi dilakukan
tiroidektomi total. Bila resiko rendah tindakan
isthmolobektomi selesai dilanjutkan dengan
observasi.
 Penatalaksanaan
3. Karsinoma folikulare. Dilakukan tindakan
tiroidektomi total.
4. Karsinoma medulare. Dilakukan tindakan
tiroidektomi total.
5. Karsinoma anaplastik. Bila memungkinkan
dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila
tidak memungkinkan cukup dilakukan
tindakan debulking dilanjutkan denagn
radiasi eksterna atau kemoradioterapi.
Penatalaksanaan
 Bila nodul tersebut secara klinis suspect
benigna maka dilakukan tindakan FNAB. Ada
2 kelompok hasil yang mungkin didapatkan :
 Hasil FNAB suspect maliga, dilakukan
tindakan isthmolobektomi dengan VC seperti
di atas.
 Hasil FNAB benigna, dilakukan terapi supresi
TSH dengan tablet hormon tiroid (thyrax)
selam 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul
tersebut mengecil diikuti tindakan observasi
dan apabila nodul tersebut tidak mengalami
perubahan atau bertambah berat sebaiknya
dilakukan tindakan istmolobektomi dengan
VC.
Penatalaksanaan
 Bila kasus yang dihadapi telah ada metastasisnya
adalah penatalaksanaan kanker tiroid dengan
metastasis regional. Dipastikan lebih dulu apakah
yang dihadapi operable atau inoperable.
◦ Bila kasus tersebut inoperable tindakan yang dipilih
adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan
kemoradioterapi dengan adriamicin.
◦ Bila kasus tersebut operable dilakukan penilaian infiltrasi
KGB terhadap jaringan sekitar.
◦ Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total (TT)
dan functional RND.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastasis
jauh. Dibedakan terlebih dulu apakah kasus yang
dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk.
◦ Bila diferensiasi buruk dilakukan kemoterapi dan
adriamisin
◦ Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi eksterna
dengan I-131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh
tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi
supresi/substitusi.
◦ Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah tidak
boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing
dalam afinitas terhadap Iodium radioaktif.
◦ Bila respon negatif diberikan kemoterapi adriamicin.
◦ Pada lesi metastasisnya bila operable dilakukan insisi
luas
Komplikasi pembedahan
Saat Kejadian Penyulit
Langsun sewaktu - Perdarahan
pembedahan
- Cedera n.rekurens uni- atau bilateral
(serak dan sulit bernafas)
- Cedera pada trakea, esofagus, atau saraf
di leher
- Kolaps trakea karena malasia trakea
- Terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid
(penurunan kadar kalsium dalam darah)
- Terpotongnya duktus torasikus di leer
kanan.
Segera pascabedah - Perdarahan di leher
- Perdarahan di mediastinum
- Udem laring

- Kolaps trakea (hilangnya vaskularisasi

dan sandaran oleh kelenjar tiroid )
- Krisis tiroid/tirotoksikosis
Komplikasi pembedahan
Saat Kejadian Penyulit

Beberapa jam sampai - Hematom

beberapa hari pasca
- Infeksi luka
bedah
- Udem laring
- Paralisis n. Rekurens
- Cedera n. Laringeus superior menjadi
nyata
- Hipokalsemia
Lama pascabedah - Hipotiroid
- Hipoparatiroid / hipokalsemia
- Paralisis n. Rekurens
- Cedera n. Laringeus superior
- Nekrosis kulit
- Kebocoran duktus torasikus
Prognosis
 Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada
umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur); adanya ekstensi
(menurunkan survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%); adanya lesi
metastasis (menurunkan survival rate 20 tahun dari 10% menjadi 46%);
diameter tumor; dan jenis histopatologi (pada papilar survival rate 20
tahunnya 93% dan folikular survival rate 20 tahunnya 83%)