Referat Sub Bagian Bedah Onkologi

Bagian/SMF Ilmu Bedah FKUP/RSHS BANDUNG

Oleh : Aleq, Tantri, Naseh

SISTEM TNM DAN REGISTRASI KANKER

I.

SISTEM TNM

LATAR BELAKANG & SEJARAH

Skema klasifikasi untuk penyakit kanker harus mencakup semua
atribut dari kanker tersebut. Ukuran tumor primer (T) yang membesar
secara progresif, diikuti penyebaran ke KGB regional (N) ataupun
metastase jauh (M). Aspek-aspek tersebut dihimpun dalam suatu sistem
klasifikasi untuk kanker yang disebut dengan sistem TNM.
Sistem TNM merupakan sistem klasifikasi yang diciptakan untuk
tumor-tumor ganas oleh Pierre Denoix dari Perancis antara tahun 1943
dan 1952. Pada tahun 1950, UICC (Union Internationale Contre le Cancer
International Union Against Cancer) membentuk suatu komite baru yaitu
Committee on Tumour Nomenclature and Statistics sebagai sarana dalam
klasifikasi untuk penentuan staging klinis kanker dan definisi umum dari
ekstensi local dari tumor ganas, dan hal tersebut disetujui oleh WHO.
Pada

tahun

1953

disetujui

penggunaan

umum

dalam

pengklasifikasian penyebaran/ekstensi tumor secara anatomis.dengan

sistem TNM.
Tahun 1958, direkomendasikan mengenai klasifikasi staging secara
dari kanker payudara dan laring.
Tahun 1969 komite menerbitkan buklet Livre de Poche yang memuat
hasil penelitian dari cancer survival rates, yang diikuti penerbitan edisi ke
2 tahun 1974 dan edisi ke 3 tahun 1978. Revisi dari edisi ke 3
diterbitkan tahun 1982 dengan menambahkan klasifikasi mengenai tumor
pada anak.
Tahun 1993 dipublikasikan Suplemen TNM, yang bertujuan untuk
menaikan kegunaan TNM dengan menambahkan penjelasan yang lebih
detail mengenai sistem TNM dengan contoh-contoh praktis. Edisi kedua
dari suplemen ini diterbitkan tahun 2001.
Edisi terbaru dari sistem TNM (edisi 6) diterbitkan tahun 2002
dengan penyempurnaan dari edisi sebelumnya dengan tujuan membangun
suatu sistem klasifikasi tumor ganas yang dapat diterima di seluruh dunia,
karena dengan keseragaman persepsi dari seluruh ahli onkologi, akan

lebih mudah dalam membandingkan materi klinis yang menentukan

penatalaksanaan dalam terapi tumor ganas.
PRINSIP SISTEM TNM
Prinsip pengklasifikasian kanker berasal dari fakta bahwa angka
kesembuhan

(survival

rates)

terlokalisasi

dibandingkan

lebih

tumor

baik
yang

pada

kasus

menyebar

ke

tumor

yang

organ

lain.

Keseragaman persepsi diperlukan dalam menghadapi suatu kasus tumor,

karena akan mempermudah klinisi dalam :

Menentukan rencana terapi

Prognosa

Evaluasi dan terapi

Bertukar informasi mengenai kasus yang sama dengan center

lain

Penelitian mengenai kanker

Pengklasifikasian tumor didasarkan atas : lokasi dan ukuran tumor,

lama gejala dan keluhan, umur dan jenis kelamin pederita, tipe histologis
dan grade tumor. Klasifikasi penyebaran secara anatomis dari tumor yang
ditentukan dari pemeriksaan klinis dan histopatologis merupakan prinsip
utama dari sistem TNM. Sehingga diharapkan klinisi dapat membuat
penilaian prognosis dan keputusan yang efektif dalam menentukan terapi.
PRINSIP UMUM SISTEM TNM
Sistem TNM dipergunakan untuk menjelaskan penyebaran secara
anatomis dari tumor berdasarkan pemeriksaan 3 komponen, yaitu :
T Ekstensi Tumor Primer
N

Ada/tidaknya pembesaran dan penyebaran Kelenjar Getah Bening

regional
M

Ada/tidaknya Metastasis jauh

Penambahan angka pada ketiga komponen diatas melambangkan ekstensi

dari suatu keganasan yaitu :
T0, T1, T2, T3, T4, N0, N1, N2, N3, M0, M1
Peraturan umum dalam aplikasi TNM yaitu :
1.

Semua kasus harus dikonfirmasikan secara mikroskopik

2.

Dua klasifikasi dari pemeriksaan yaitu :

a.

Clinical classification (cTNM atau TNM ) merupakan

klasifikasi yang dibuat sebelum pengobatan (pre-treatment). Hal
ini berdasarkan atas bukti-bukti klinis seperti pemeriksaan fisik,
pencitraan (imaging), endoskopi.

Pathological classification (pTNM), disebut juga post-

b.

surgical histopathological classification merupakan klasifikasi

yang

dibuat

setelah

dilakukan

pemeriksaan

bedah

dan

histopatologis.
3.

Setelah menentukan kategori T, N, M dan/ atau pT, pN, pM maka

dapat

dilakukan staging. Staging secara klinis penting dilakukan

untuk

menentukan

dan

mengevaluasi

terapi,

tetapi

staging

berdasarkan pemeriksaan patologi lebih dianjurkan karena datanya

lebih akurat dalam menentukan prognosis.
KLASIFIKASI KLINIS (TNM)
T Tumor Primer

Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan

To Tidak terdapat adanya tumor primer

Tis Carcinoma in situ

T1, T2, T3, T4 perubahan ukuran atau ektensi local tumor

primer
T1 : Tumor 2 cm atau kurang pada ukuran terbesar
T1a : 0,5 cm atau kurang pada ukuran terbesar
T1b : lebih dari 0,5 cm tapi tidak lebih dari 1 cm pada ukuran
terbesar
T1c : lebih dari 1 cm, ,tapi tidak lebih dari 2 cm pada ukuran
terbesar
T2 : Tumor lebih dari 2 cm, tapi tidak lebih dari 5 cm dari ukuran
terbesar
T3 : Tumor lebih dari 5 cm pada ukuran terbesar
T4 : Tumor ukuran berapa saja dengan penyebaran langsung ke
dinding thorax atau kulit pada payudara bersangkutan (dinding
thorax meliputi iga, otot interkostal, m.seratus anterior namun
tidak termasuk m.pektoralis) .
T4a : dengan perlekatan ke dinding anterior
T4b : dengan edema pada payudara, infiltrasi atau ulserasi kulit
(termasuk peau d orange)
T4c : T4a dan T4b
T4d : karsinoma inflamatori

N Kelenjar Getah Bening Regional

Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat ditentukan

No Tidak terdapat metastasis ke KGB regional

N1, N2, N3 Peningkatan ukuran atau jumlah metastasis KGB

regional
N1 :

kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat (moveable)

N2 : kelenjar aksila homolateral yang ,elekat satu sama lain atau

pada jaringan sekitarnya
N3 :

kelenjar sepanjang a.v inter mamaria homolateral

M Metastasis Jauh

Mx Metastasis jauh tidak dapat ditentukan

Mo Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Kategori M1 lebih spesifik dengan menambahkan kata berikut :

Pulmonary : PUL

Hepatic : HEP

Peritoneum : PER

Bone marrows : MAR

Tulang : OSS

Kulit : SKI

Others : OTH

KLASIFIKASI PATOLOGI (pTNM)

pT Tumor primer

pTx Tumor primer tidak dapat diperiksa secara histologis

pTo Tidak terdapat bukti histologis dari tumor primer

pTis Carcinoma in situ

pT1, pT2, pT3, pT4 penambahan ukuran dan/atau terdapat

ekstensi lokal dari tumor primer secara histologis

pN- Kelenjar Getah Bening Regional

pNx Penyebaran ke KGB regional tidak dapat ditentukan secara

histologis

pN0 tidak terdapat metastasis ke KGB regional secara histologis

pN1, pN2, pN3 terdapat peningkatan jumlah KGB regional yang

terlibat secara histologis.

pM Metastase jauh

pMx Metastase jauh tidak dapat ditentukan secara mikroskopis

pMo tidak terdapat metastasis jauh secara mikroskopis

pM1 terdapat metastasis jauh secara mikroskopis

Grading Secara Histopatologis

G X Grade atau diferensiasi tidak dapat ditentukan

G1 Diferensiasi baik (Well dif)

G2 Diferensiasi sedang (moderate dif)

G3 Diferensiasi buruk (poorly dif)

G4 Tidak berdiferensiasi (undif)

Untuk

kepentingan

pada

beberapa

kasus

pada

klasifikasi

TNM,

penambahan huruf m, y, r dan a dapat dilakukan.

Simbol m digunakan pada keadaan timbulnya tumor primer secara
multipel pada satu lokasi.
Simbol y pada kasus dimana klasifikasi muncul saat selama atau awal
terapi secara multi modalitas (yc TNM atau yp TNM)
Simbol r tumor rekuren
Simbol a ditambahkan saat klasifikasi pertama kali ditemukan saat otopsi
Deskripsi tambahan
L- Invasi Limfatik

Lx Invasi limfatik tidak dapat ditentukan

L0 Tidak ditemukan invasi limfatik

L1 Invasi limfatik

V Invasi Vena

Vx Invasi ke vena tidak dapat ditentukan

Vo Tidak ditemukan invasi ke vena

V1 Terdapat invasi vena secara mikroskopik

V2 terdapat invasi vena secara makroskopik (dinding vena)

Residual tumor
Munculnya residu tumor setelah pengobatan dipakai simbol R
Rx Timbul residu tumor tidak dapat ditentukan
Ro Tidak terdapat residu tumor
R1 terdapat residu tumor secara mikroskopik
R2 terdapat residu tumor secara makroskopik

II. REGISTRASI KANKER

PENDAHULUAN

Registrasi kanker adalah suatu sistem tentang pengumpulan,

pencatatan dan pengolahan data tentang kanker secara sistematik dan
terus menerus. Data kanker yang dicatat secara insidensial dalam waktu
tertentu bukanlah registrasi suatu registrasi kanker, melainkan suatu
survai kanker. Dalam registrasi kanker data yang dicatat tidak terbatas
pada kanker atau tumor ganas saja, tetapi data tumor lainnya, sehingga
registrasi kanker juga disebut Registrasi Tumor dan kedua istilah itu
mempunyai arti yang sama. Registrasi kanker diperlukan karena kanker
merupakan penyakit kronik yang sangat kompleks dan memerlukan follow
up seumur hidup, dan tanpa registrasi kanker yang baik tidak mungkin
dapat melakukan follow up dalam jangka waktu yang lama.
Pusat Registrasi Kanker yaitu tempat pengerjaan atau registrasi
kanker, dapat di rumah sakit atau di luar rumah sakit, seperti di yayasan
kanker. Jadi pusat registrasi di rumah sakit dapat berfungsi sebagai
Registrai Kanker Rumah Sakit dan Registrasi Kanker Penduduk.

TUJUAN REGISTRASI KANKER

1.

Mengetahui besar dan luas masalah kanker yang dihadapi

Data mengenai kanker diperlukan untuk melakukan perencanaan
tentang pencegahan, pengobatan, dan pengendalian kanker yang baik.
Data yang perlu diketahui yaitu :

Insidensi / frekuensi relatif

Jenis kanker

Distribusi umur, seks dan geografi

Etiologi dan faktor resiko

Sebab kelambatan dan kematian

2.

Dapat memberikan pelayanan yang baik kepada penderita

Data yang diperlukan yaitu :

3.

Biodata

Fasilitas diagnostic dan terapi yang dipunyai

Jumlah serta kemampuan tenaga medik dan paramedic

Macam dan kualitas diagnostic

Tujuan, cara, macam dan urutan terapi

Hasil dan komplikasi terapi

Follow up
Bahan pendidikan bagi tenaga kesehatan dan mahasiswa

Kasus kanker yang dijumpai di rumah sakit sehari-hari merupakan

cermin keadaan kanker di wilayah itu, merupakan bahan yang baik
untuk pendidikan mahasiswa , dokter ahli atau paramedik. Mengapa
kita harus memilih suatu cara tertentu dalam pengelolaan kanker,
haruslah didasarkan atas pengalaman yang telah ada dan merupakan
umpan balik untuk menyempurnakan pengelolaan kanker selanjutnya.
Tenaga-tenaga

medik

haruslah

memahami

bagaimana

mengelola

kanker yang banyak terdapat di wilayah itu.

4.

Bahan penelitian
Untuk pengembangan pengelolaan kanker haruslah didasari atas hasil
penelitian kanker, dan registrasi kanker merupakan sumber data yang
baik untuk penelitian epidemiologi dan klinik.

5.

Bahan studi perbandingan

Penyakit kanker tersebar di seluruh dunia. Dengan mengadakan studi
perbandingan antara beberapa

daerah baik local,

regional

dan

internasional yang mempunyai insidens kanker tinggi ata rendah

dengan keadaan lingungan hidup dapat menguak etiologi kanker.
Demikian

pula

tentang

studi

migrasi

penduduk

pada

beberapa

generasi.
MACAM REGISTRASI KANKER
Ada 3 macam registrasi kanker yang saling melengkapi :
1.

Registrasi Kanker Rumah Sakit (Hospital cancer Registry)

Registrasi kanker rumah sakit adalah registrasi penderrita kanker yang
dating ke rumah sakit itu. Penderita kanker dari wilayah dimana rumah
sakit itu berada belum tentu dating ke rumah sakit yang bersangkutan.
Kalau di wilayah itu ada rumah sakit kanker maka penderita kanker
sebagian besar akan dating ke rumah sakit itu, sedang di rumah sakit
lain di wilayah itu mungkin tidak ada yang mendapat kunjungan
penderita

kanker.

Karena

itu

registrasi

rumah

sakit

tidak

menggambarkan keadaan kanker di suatu wilayah kecuali diadakan

koordinasi registrasi kanker dari seluruh rumah sakit yang ada. Makin
banyak dan luas rumah sakit yang terlibat makin mendekati keadaan
kanker yang ada. Menurut standard di Amerika registrasi kanker
rumah sakit diperlukan jika tedapat kanker sebanyak 3% dari penderita
yang dirawat atau 400 kanker pertahun.

2.

Registrasi

Kanker

Penduduk

(Popolation

Based

Cancer

Registry)
Registrasi kanker penduduk adalah registrasi kanker dari seluruh
penduduk yang terdapat dalam wilayah tertentu (geographically
defined population). Registrasi kanker penduduk memberikan data
tentang

insidensi

dan

prevalensi,

distribusu

kelamin,

geografi,

morbiditas dan mortalitas kanker, kecenderungan kanker disuatu

wilayah. Besar penduduk yang memerlukan registrasi kanker yang
optimal ialah 3-5 juta, walaupun ada yang menjalankan registrasi pada
penduduk yang jumlahnya 200.000 penduduk atau lebih dari 17 juta.
Kalau jumlah penduduk terlalu besar sukar dapat mempertahankan
registrasi yang baik sedang kalau terlalu sedikit data yang diperoleh
kurang mempunyai makna.
3.

Registrasi Kanker Khusus (Special Cancer Registry)

a.

Registrasi kanker patologi

Registrasi kanker yang diagnosanya dipastikan dengan pemeriksaan
patologi anatomi/ keuntungannya ialah data yang dicatat pasti
kanker.

Kerugiannya

ialah

kanker

yang

diagnosanya

tidak

dikonfirmasikan secara patologi tidak teregister. Tidak semua kasus

kanker dapat diambil bahannya untuk pemeriksaan patologi, baik
karena penderita menolak dikerjakan biopsi atau operasi atau
karena keadaan penderita tidak memungkinkan mendapatkan bahan
biopsy. Sebelum ada mikroskop yaitu sebelum abad ke-17 tidak ada
kanker

yang

Registrasi

diagnosanya

kanker

patologi

dikonfirmasikan
memberikan

data

secara

patologi.

insidens

kanker

minimum.
b.

Registrasi kanker jenis tertentu

Registrasi kanker tertentu, seperti kanker mamma, kanker serviks,
kanker

paru,

dsb

penting

untuk

pendidikan,

penelitian,

dan

referensi.

DATA YANG PERLU DICATAT

Data

yang

dicatat

dalam

registrasi

kanker

ialah

data

yang

dilaporkan ke Pusat Registrasi Kanker dari kerbagai bagian atau

laboratorium.

Dalam

melaporkan

data

ke Pusat Registrasi

kanker

hendaknya mengikuti nomenklatur seperti yang dipakai dalam ICD

(International Classification of Diseases), berikut dengan nomor ICD agar
tidak terdapat kesalahan persepsi.

Data itu meliputi :

Data penderita : Biodata dan data medik

Data waktu kejadian

Data tempat perawatan

Data dokter yang merawat

Karena banyak sekali data yang perlu dicatat WHO juga memberikan data
minimum yang perlu dicatat. Data minimum ialah data yang paling
sederhana yang masih dapat mengenal suatu kasus kanker yang
dilaporkan belum atau sudah pernah dilaporkan sebelumnya untuk
menghindari suatu kasus tercatat lebih dari satu kali. Untuk registrasi
kanker yang sederhana WHO menganjurkan mencatat minimum 10 data.

No.

BUTIR DATA

Urut
1
2
3
4
5

6
7
8
9

10

PENDERITA
Nama
Kelamin
Tanggal lahir / umur
Alamat
Suku
TUMOR
Klinik (topografi)
Patologi (morfologi)
Tanggal insidens
Dasar diagnosa yang

valid
SUMBER INFORMASI
- No. registrasi

Keterangan
- Nama lengkap
- Alamat domisili
- Lokasi tumor primer
- Jika mungkin
- Dalam bulan dan tahun

- Untuk memudahkan mencari

informasi

- Nama dokter, dsb

DAFTAR PUSTAKA

American Joint Committee on Cancer : AJCC Cancer Manual

Staging, 5

th

Ed, Lippincot Raven. Philadelphia-New York 1997, page 1-

ICD 10, 10 th revision, WHO 1992, page 2-23

Sobin, LH, Wittekind, Ch : TNM Classification of Malignant

Tumors, 6th Ed. Wiley Liss Publication. New York 2002. p.1-18

Sukardja, IDG : Onkologi klinik. Surabaya. Airlangga University

Press.1996. hal. 259-268

10