Carcinoma Mamae Sinistra

Rendy Cendranata

102014017

FK UKRIDA

rendycendranata56@gmail.com

Pendahuluan

Dalam pengertian secara umum, kanker dapat dikatakan sebagai

pembelahan sel yang tak terkendali. Tanpa memperhatikan jenisnya,
kanker pada mulanya berkembang pada sel normal dan sehat dan
memiliki karakteristik dasar sel normal ini. Namun demikian, sel-sel ini
cenderung kehilangan sebagian kemampuannya. Salah satu kemampuan
yang penting adalah kemampuan untuk bereaksi terhadap pesan-pesan
yang dikirimkan oleh lingkungannya atau oleh organismenya sendiri, yang
mengatur replikasi sel. Ketika ketakteraturan seperti ini terjadi, sel tak lagi
dapat mengendalikan replikasinya dan pertumbuhan jaringan. Proses ini,
yang dikenal dengan "pembelahan berkesinambungan" secara genetis
ditransfer kepada sel-sel baru, mengakibatkan penyebaran tumor, yang
pada gilirannya menyerang jaringan tetangganya. Sel yang rusak ini
memakan nutrisi sel lain, menghabiskan suplai asam amino yang sangat
penting. Sel kanker akhirnya menutup saluran dalam tubuh manusia
dengan volumenya yang terus membesar dan bisa membuat saluran
sendiri.1

Anatomi Payudara

Payudara terletak dari costa 2 sampai costa 6, batas medial sternum

sedang lateral sampai ke linea axilaris anterior. Jaringan payudara meluas
dari klavikula di garis tengahnya sampai ke costa 8 ke linea axilaris
posterior, yang dikenal sebagai daerah Disseksi mastektomi radikal.
Sebagai tambahan axillary tail (Spence tail) meluas dari tepi atas dan luar
supero lateral menutup m.pectoralis mayor. Payudara terdiri dari
komponen muskulokutis dan lemak. Payudara menempati bagian tubuh
antara iga ke-3 sampai iga ke-7 serta terbentang dari linea parasternalis
sampai linea aksilaris anterior atau media. Bagian mesenkim payudara
terutama menempati fascia pectoralis dan muscullus serratus anterior.
Pada umumnya jaringan payudara akan meluas ke dalam lipatan ruang
aksila yang sering dikenal sebagai axillary tail of Spence. Antara fascia
superfisialis dan profundus (fascia pectoralis) terdapat ruang submamaria
yang kaya akan kelenjar limfe. Pada bagian profunda areola mamma
terdapat lemak bebas yang didalamnya terdapat ductus lactiferous yang
melebar membentuk sinus. Di dalam sinus ini ASI disimpan. Ligamentum
suspensorium dari Cooper membentuk septa fibrosa yang kuat yang
menyokong parenkim payudara dan terbentang dari fascia pektoralis
profunda ke lapisan fascia superfisialis di dalam dermis. Invasi kanker
payudara ke ligamentum tersebut menimbulkan kontraksi yang
menyebabkan gambaran retraksi pada papilla mamma. Sedangkan peau
dorange merupakan akibat sekunder dari obstruksi kelenjar limfe2.

Payudara diperdarahi oleh cabang:

A. Mammaria interna: memperdarahi tepi medial

A. Thorakalis lateralis (mammaria eksterna: memperdarahi bagian
lateral
A. Thrako-akromialis: memperdarahi bagian dalam
A. Thorako-dorsalis : mempedarahi m. Latissimus dorsi dan m.
serratus magnus

Sistem pembuluh vena meliputi v. interkostalisdari spasium intertorakalis

kedua samapi keenam untuk memasuki v.vertebralis di posterior. Vena
interkostalis juga bisa memasuki v.azygos yang bermuara ke dalam v.
cava superior. V. aksilaris menerima darah dari bagian superior dan lateral
payudara. Aliran vena mengikuti system arteri.

Aliran Lymphe

Ada 6 kelompok kelenjar limfe di payudara, yaitu:

1 Mammaria eksterna (level I)

Sejajar a.thoracica lateralis dari kosta VI sampai v. aksilaris dan
menempati tepi m. pektoralis mayor dan ruang aksilaris media

2 Subskapularis (level I)

Dekat cabang vasa torakodorsalis dari vasa subskapularis, terbentang dari

v.aksilaris sampai dinding thorak lateral

3 Vena aksilaaris (level I)

Merupakan kelompok terbedar kedua, terletak kaudal dan ventral dari

bagian lateral v. aksilaris

4 Interpektoralis/ Rotters (level II)

Terletak antara m. pektoralis mayor dan m.pektoralis minor, sering

tunggal, merupakan kelompok terkecil sering, sering tidak ketemu kecuali
m. pektoralis mayor dipotong

5 Central (level II)

Terletak sentral antara linea aksilaris anterior dan posterior serta

menempati posisi superficial di bawah kulit dan fascia medioaksila,
sehingga mudah teraba pada pemeriksaan palpasi, tertanam dalam lemak
aksila

6 Subskapularis/ Apikal (level III)

Merupakan kelompok terbesar, terletak paling medial kaudal dan ventral

dari bagian medial v aksilaris setinggi ligamentum Halsted.

Aliran limf payudara

Dari pleksus utama pektoralis ke dalam lnn pektoralis, dan dari

pectoral ke lnn apical. Beerapa jalan lngsung ke dalam apical. Kuadran
atas luar limfe terutama mengalir ke apical kemudian ke lnn apical sentral.
Kuadras atas dalam mengalir ke lnn mamaria interna. Kuadran bawah luar
aliran limfe ke lnn sentralis langsung atau melewati lnn pektoralis.
Kuadran bawah dalam mengalir ke lnn mamaria interna mungkin tersebar
ke part of Gerota, kemungkinan melibatkan payudara sebelah kuadran
dalam. Melalui lubang-lubang di linea alba, limfe dapat berhubungan
dengan lairan limfe peritoneal dan separuh bagian ataas abdomen. Aliran
dari kuadran medial terutama ke lnn mammaria interna dan mediastinum.
Lnn deltopektoralis menerima sedikit aliran darikuadran atas. Aliran
subskapula dan posterior menerima limfe dari aksila tail.

Pemeriksaan Fisik

American Cancer Society mengeluarkan rekomedasi frekuensi

pemeriksaan fisik oleh seorang dokter. Yaitu untuk wanita dibawah 40
tahun, satu kali pemeriksaan tiap tiga tahun dan setiap tahun bagi wanita
yang berusia 40 tahun.3Tahnik pemeriksaan termasuk inspeksi dan palpasi
seluruh area payudara dan kelenjar getah bening daerah yang
dilewatinya. Pemeriksa berdiri di depan pasien harus melakukan inspeksi
terlebih dahulu. Ada 3 posisi lengan yang harus dinspeksi yaitu dengan
lengan disamping pasien, dengan lengan ditekuk ke atas serta lengan
diletakkan dipinggang pasien. Yang dinilai adalah bentuk secara umum,
ukuran dan simetrisitas dari payudara begitu pula jika terdapat edema
(peau dorange) , erythema inverse atau perubahan putting dan retraksi
kulit. Area yang dilewati pembuluh limfe termasuk area servikal,
suprakalvikular dan infraklavikular serta axial harus diperiksa. Masing-
masing region harus dipalpasi secara perlahan. Jika ada nodus yang keras
dengan besar lebih dari 5 mm diameternya harus dicurigai. Pemeriksaan
dilakukan dalam posisi supine sehingga payudara dalam kondisi sedatar
mungkin dan mudah untuk dipalpasi. Pemeriksa harus meraba secara
gentle kedua payudara dari arah sternum kea rah infraklavikula dari arah
luar ke dalam, sentripetal. Pendataan yang akurat sangat menunjang
pemantauan secara berkala terhadap payudara pasien. Banyak para
dokter yang menggunakan tulisan untuk mendeskripsikan benjolan namun
jika bisa ditambahkan dalam bentuk foto maka akan jauh lebih baik.
Evaluasi terhadap benjolan harus termasuk didalamnya ukuran, bentuk,
konsistensi, mobile dan tepi.
 a SADARI (perikSA payuDAra sendiRI)

Terdiri dari tiga tahap yaitu

1 Inspeksi di depan kaca dengan tangan di samping, di atas kepala, di

pinggul mencari perubahan pada kontur, warna kulit, tekstur dan
perubahan putting.
2 Palpasi saat mandi
3 Palpasi dengan posisi supine pada sofa atau tempat tidur

Palpasi bisa dilakukan dari berbagai arah baik horizontal ataupun vertical,
radial atau sirkular. Dari sebuah studi disimpulkan arah vertical merupakan
tahnik terbaik dalam memeriksa payudara.

Pasien sebaiknya memulai SADARI pada usia akhir 20-an sampai awal 30-
an dan berlanjut sepanjang hidup. SADARI sebaiknya dilakukan 5-10 hari
setelah onset menstruasi. Wanita menopause harus memeriksa di hari
yang sama tiap bulan.

Pemeriksaan Penunjang

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua

yaitu noninvasive dan invasive.

a Noninvasive
1 Mammografi

Dengan menggunakan tehnik dosis rendah 0,1 rad per studi dibandingkan
dengan foto thoraks yang hanya menggunakan 0,025 rad per studi.
Berdasarkan hasil observasi, walapun radiasi yang diberikan jauh lebih
besar namun, tidak ada laporan kasus yang menunjukkan bahw terjadi
kanker payudara yang diakibatkan karena terpapar oleh radiasi dari
mamografi.

Walapun secara teori bisa dimungkinkan namun hamper kebanyakan

dokter setuju bahwa mamografi merupakan alat yang efektif utuk
screening namun hanya 8-15% wanita dengan asimtomatik yang
mengikuti evaluasi ini. Sebagai fakta, hanya 15-20% wanita dengan usia
diatas 50 tahun yang pernah di mammografi. Data dari studi Health
Insurance Plan and Breast Cancer Detection Demonstration Project
menyatakan bahwa mammografi (disertai dengan pemeriksaan fisik)
efektif dalam mendiagnosis lesi yang non-palpable4

Teradapa indikasi untuk mamografi baik skirining ataupun diagnosis.

Pasien dengan tumor atau area yang asimetris, ND, retraksi kulit atau
adenopati aksila harus dievaluasi dengan mammografi. Studi ini tidak
terlalu berguna pada remaja diakibatkan karena densitas payudara tapi
diindikasikan jika diduga terjadi proses keganasan. False-negative rate
`berkisar antar 10-15%. Untuk itu dokter harus bersungguh-sungguh
ketika melakukan pemeriksaan fisik.

2 Ultrasound

Ultrasound telah digunakan sejak awal 50-an. Alat tersebut sangat

berguna dan akurat dalam mengevaluasi densitas payudara dan dalam
membedakan antara kista dengan massa padat. Namun, untuk massa
yang lebih kecil antara 5-10 mmtidak dapat divisualisasi dan massa pada
jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada
radiasi dan tidak nyeri.

3 Computed Tomography dan Magnetic Resonannce Imaging Scans

Penggunaan CT dan MRI untuk scanning untuk mengevaluasi kelainan

payudara sekarang sudah mulai diselidiki. Tehnik ini mengambil peran
dalam mengevaluasi aksila, mediastinum dan area supraklavikula untuk
adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses
keganasan.

Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi secara

tepat antara tumor primer atau residual dan secara akurat memprediksi
ekstensi penyakit pada pasien dengan diagnosis kanker payudara.5

b Invasive
1 Sitologi Aspirasi

Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukurang 20 atau

yag lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang
dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai untuk
evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini sangat
akurat. Namun, pemeriksaan ini tidak dapat untuk memeriksa gambaran
histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil
struktur jaringan sekitarnya. Tehnik stereotaktik untuk sampling lesi
nonpalpable sudah menjadi hal umum di Amerika Serikat.6

Kelemahan tehnik ini adalah ketidakmampuan untuk menentukan secara

akurat reseptor esterogen dan progesteron pada specimen yag sangat
kecil. Untuk mengetahui reseptor menggunakan tehnik ini sudah
dikembangkan namun masih belum merata keberadaannya di
laboratorium patologi anatomi

Sudah muncul perhatian dari para ahli untuk melakukan tehnik

noninvasive berupa variasi dari sitologi payudara yaitu menggunakan alat
suction, yang diletakkan sepanjang kompleks areolar nipple untuk
mengambil cairan yag berfungsi utuk megevaluasi sitopatologi. Sebagai
tambahan aspirasi cairan payudara bisa dilakukan dan dianalisis sebagai
penanda tumor. Prostate Spesific Antigen (PSA) , dalam keadaan tertentu,
berkorelasi lebih baik dengan diagnosis kanker payudara.

2 Core Needle Biopsy (CNB)

Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. Hal
tersebut lebih invasive dibandingkan dengan aspirasi jarun. CNB lebih
akurat dan bisa digunakan untuk menentukan reseptor esterogen dan
progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran
histopatologi. Biopsi ini bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan
bantuan ultrasound.

3 Biopsi Terbuka

Terdapat berbagai macam tehnik biopsy terbuka yaitu

a Biopsi eksisi
Istilah biopsi eksisi merujuk pada istilah yang berarti biopsi dengan
mengangkat seluruh masa yang terlihat dan biasanya dengan sedikit
batas jaringan yang sehat. Hal tersebut perlu direncanakan secara hati-
hati dan curiga lesinya bersifat ganas. Secara umum, lebih disukai
sikumsareolar atau insisi curvilinear sepanjang garis Langer. Kebanyakan
biopsi bisa dilakukan dengan lokal anastesi. Namun, demi kenyamanan
pasien biasa dilakukan dengan sedasi intravena. Potong beku biasa
dilakukan dan bisa disimpan untuk tes reseptor esterogen dan
progesterone.

b Biopsi insisi

Untuk lesi yang besar dan sulit utuk dilakukan biopsy eksisi biasanya
dilakukan biopsy insisi dengan hanya mengambil sedikit jaringan. Hal ini
bisa dilakukan dalam anastesi local dan cukup nyaman pada pasien poli.

c Needle-Guided Biopsy (NGB)

Skrining mammografi bisa digunakan untuk melihat lesi yang

mencurigakan sebelum muncul secara klinis. Dan haltersebut bisa
dijadikan patokan dalam melakukan biopsy jarum dengan bantuan
mammografi. Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkan lesi
secara presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya.

Pasien dilakukan mammografi yang disesuaikan dengan film aslinya dan

dilakukan introduksi berdasarkan gambaran film tersebut. Jadi bisa
disimpulkan NGB merupakan biopsy dengan bantuan mammografi

d Ultrasound-Guided Biopsy (UGB)

Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui

ultrasound. Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound. UGB
dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara discan
menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai dengan pensil; lalu
dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa dilakukan
dengan bantuan ultrasound
 e Nipple Discharge Smear (NDS)

Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yag
keluar bisa diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi
secara sitologi. Dilaporkan, sitologi dari NDS memiliki hasil negative palsu
sebesar 18% dan positif palsu sebesar 2,5% jadi dibutuhkan ketelitian dan
kehati-hatian dalam menginterpretasi hasil tersebut.

f Nipple Biopsy

Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple
discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting. Se buah
potongan nipple/areola complex bisa dieksisi dalam local anstesia dengan
tepi yang minimal.

Working diagnosis

Kanker payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam

jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu,
saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara Kanker
payudara adalah salah satu jenis kanker yang dapat dideteksi dini.
Namun, tingkat kesadaran masyarakat yang rendah menyebabkan
tingginya tingkat stadium pasien kanker payudara di Indonesia. Gejala
permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan
jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam
keadaan lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian
kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih
dapat dicegah. Tjindarbumi (1982) mengatakan, bila penyakit kanker
payudara ditemukan dalam stadium dini, angka harapan hidupnya (life
expectancy) tinggi, berkisar antara 85 s.d. 95%. Namun, dikatakannya
pula bahwa 70--90% penderita datang ke rumah sakit setelah penyakit
parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut.7

Diferential Diagnosis
 Fibroadenoma adalah salah satu jenis tumor jinak paling umum pada
payudara yang mudah bergeser saat disentuh. Fibroadenoma memiliki
bentuk teratur padat dengan konsistensi kenyal ataupun keras dan teraba
permukaannya licin. Fibroadenoma bisa membesar dan mengecil dengan
sendirinya serta memiliki ukuran yang cukup variatif. Pada masa
kehamilan, biasanya ukuran fibroadenoma akan membesar. Pengidap
tumor jinak jenis ini biasanya wanita yang berusia antara 20 sampai 30
tahun. Anda bisa saja memiliki fibroadenoma pada payudara jika
merasakan benjolan yang memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

Tidak terasa sakit.

Berbentuk bundar dengan tepi tumor yang jelas.

Mudah digerakkan ketika disentuh.

Benjolan yang bisa terasa kenyal atau agak keras.

Epidemiology

American Cancer Society memperkirakan sekitar 1,4 juta kasus baru

kanker payudara di tahun 2008. Insidens kanker payudara pada wanita
bervariasi secara global dengan peningkatan sebesar 2,5 kali. Kisarannya
antara 3,9 kasus per 100.000 di Mozambique sampai 101,1 kasus per
100.000 di Amerika Serikat. Dalam jangka waktu 25 tahun terakhir,
insidens kanker payudara meningkat secara global dengan peningkatan
tertinggi terjadi pada Negara-negara barat. Hal ini terjadi diakibatkan
terjadinya perubahan pada pola reproduksi, peningkatan skrining,
perubahan pola makan dan penurunan aktivitas. Walaupun insidensnya
cenderung meningkat secara global, mortalitasnya cenderung menurun,
terutama pada Negara maju.8

Di Amerika Serikat, diperkirakan 192.370 kasus baru dari kanker payudara

invasive akan terjadi pada wanita ditahun 2009. Setelah dua decade
terakhirterjadi peningkatan insidens kanker payudara, justru dari tahun
1999 sampai ke 2005 terjadi penurunan kasus kanker payudara baru pada
wanita sebesar 2,2% per tahun. Hal ini terjadi akibat menurunnya
penggunaan hormone replacement therapy (HRT) yang dipublikasikan oleh
Womens Health Initiative pada tahun 2002. Diperkirakan akan terjadi
62.280 kasus baru berupa kanker payudara in situ pada wanita di tahun
2009. Diperkirakan 85% kasus yang terjadi merupakan ductal carcinoma
in situ.9

Patofisiology

Kanker merupakan buah dari perubahan sel yang mengalami

pertumbuhan tidak normal dan tidak terkontrol. Peningkatan jumlah sel
tak normal ini umumnya membentuk benjolan yang disebut tumor atau
kanker. Tidak semua tumor bersifat kanker. Tumor yang bersifat kanker
disebut tumor ganas, sedangkan yang bukan kanker disebut tumor jinak.
Tumor jinak biasanya merupakan gumpalan lemak yang terbungkus
dalam suatu wadah yang menyerupai kantong, sel tumor jinak tidak
menyebar ke bagian lain pada tubuh penderita. Lewat aliran darah
maupun sistem getah bening, sering sel-sel tumor dan racun yang
dihasilkannya keluar dari kumpulannya dan menyebar ke bagian lain
tubuh. Sel-sel yang menyebar ini kemudian akan tumbuh berkembang di
tempat baru, yang akhirnya membentuk segerombolan sel tumor ganas
atau kanker baru. Proses ini disebut metastasis.8 Kanker payudara
termasuk diantara penyakit kanker yang paling banyak diperbincangkan
karena keganasannya yang seringkali berakhir dengan kematian. Kanker
payudara akan memperlihatkan kekhasannya dalam menyerang
penderitanya. Keganasan kanker ini ditunjukkannya dengan menyerang
sel-sel nomal disekitarnya, terutama sel-sel yang lemah. Sel kanker ajan
tumbuh pesat sekali, sehingga payudara penderita akan membesar tidak
seprti biasanya. Sambil menyerang sel-sel normal disekitarnya, kanker
juga memproduksi racun dan melepas sel-sel kanker dari induknya yang
pecah. Racun dan sel-sel kanker itu akan menyebar bersama aliran
darah. Karenanya kerap kita mendapati kanker yang tumbuh di tempat
lain sebagai hasil metastasisnya. Pada kanker yang parah seringkali
terjadi pendarahan. Kanker payudara muncul sebagai akibat sel-sel yang
abnormal terbentuk pada payudara dengan kecepatan tidak terkontrol dan
tidak beraturan. Sel-sel tersebut merupakan hasil mutasi gen dengan
perubahan-perubahan bentuk, ukuran maupun fungsinya, sebagaimana
sel-sel tubuh kita yang asli. Mutasi gen ini dipicu oleh keberadaan suatu
bahan asing yang masuk ke dalam tubuh kita, diantaranya pengawet
makanan, vetsin, radioaktif, oksidan, atau karsinogenik yang dihasilkan
oleh tubuh sendiri secara alamiah. Tetapi yang terakhir ini sangat jarang
terjadi karena secara alamiah tubuh kita mampu menetralkan zat
karsinogenik yang dihasilkan oleh tubuh. Bersama aliran darah dan aliran
getah bening, sel-sel kanker dan racun-racun yang dihasilkannya dapat
menyebar ke seluruh tubuh kita seperti tulang, paru-paru, dan liver tanpa
disadari oleh penderita. Karenanya tidak mengherankan jika pada
penderita kanker payudara ditemukan benjolan di ketiak atau benjolan
kelenjar getah bening lainnya. Bahkan muncul pula kanker pada liver dan
paru-paru sebagai kanker metastasisnya. Penderita sering batuk yang tak
kunjung sembuh atau sesak napas yang berkepanjangan.

Faktor resiko kanker payudara

Riwayat keluarga kanker payudara

Mutasi genetik (BRCA1, BRCA2 dan lainya)

Riwayat hiperplasia epitelial atau riwayat lobular carcinoma in

situ (LCIS)

Riwayat papilomatosis

Hamil pertama > 30 tahun

Riwayat memakai estrogen lama

Menstruasi pertama kali dibawah usia 12 tahun

Menopause > 50 tahun

Yang paling beresiko terserang penyakit kanker payudara, yaitu:

1. Jika dalam keluarga ada penderita kanker payudara
2. Mendapat haid pertama pada usia sangat muda, atau terlambat
mengalami manepause
 3. Tidak pernah menyusi anak
4. Kegemukan
5. Tidak pernah melahirkan anak
6. Pernah mendapat terapi hormon
7. Pernah mendapat radiasi pada payudara

Gejala dan deteksi kanker payudara

Gejala-gejala yang menandakan adanya serangan kanker
yang umum dapat dilihat dan dirasakan:10

1. Muncul benjolan di payudara yang permanen, terdapat

perubahan bentuk dan ukuran payudara, benjolan di sekitar
ketiak. benjolan pada payudara yang dapat diraba dengan
tangan, makin lama benjolan ini makin mengeras dan
bentuknya tidak beraturan. Timbul benjolan kecil dibawah
ketiak
2. Kelainan kulit berupa ruam pada kulit di sekitar payudara,
areola atau puting terlihat bersisik, memerah, dan bengkak
3. Kelainan puting, yakni keluar cairan dari puting susu, puting
susu menjadi lunak.
4. Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah.
5. Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu
6. Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk
7. Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu
tertekan ke dalam

Faktor Genetik

Walaupun 20-30% pasien dengan kanker payudara setidaknya

memiliki riwayat keluarga namun hanya 5-10% wanita dengan kanker
payudara yang teridentifikasi memiliki predisposisi herediter. Mutasi
BRCA1 dan BRCA2 bertanggung jawab pada 3-8% dari seluruh kasus
kanker payudara dan 15-20% kasus familial. 11 Mutasi yang agak jarang
juga terjadi pada gen PTEN, TP53, MLH2 dan STK11. Mutasi gen BRCA1
dan BRCA2 pada kromosom 17 dan 13 hampir melingkupi autosomal
dominan kanker payudara. Kedua gen tersebut dipercaya sebagai tumor
suppressor gen yang berfungsi menjaga integritas DNA dan regulasi
transkripsi Kejadian mutasi bervariasi tergantung etnik dan ras. Untuk
BRCA 1, rata-rata tertinggi terjadi pada wanita Ashkenazi Jewish (8,3%)
diikuti wanita Hispanik (3,5%), wanita kulit putih non-Hispanik (2,2%),
wanita Afro-Amerika (1,3%) dan wanita Asia-Amerika. Lebih lanjut lagi,
95% dari wanita Ashkenazi Jews dengan mutasi gen BRCA akan diikuti
dengan 3 mutasi lainnya (185delAG, 538insC pada BRCA1 dan 617delT
pada BRCA2). Wanita yang mewarisi mutasi pada gen BRCA1 atau BRCA2
diperkirakan 50-80% akan berkembang menjadi kanker payudara selama
kehidupannya. Khusus mutasi pada BRCA1 terlihat pada 7% keluarga
dengan multiple breast cancer dan 40% pada keluarga dengan kanker
payudara dan ovarium. Individu dengan mutasi pada gen BRCA1 memiliki
risiko sebesar 40% akan berkembang menjadi kanker payudara sepanjang
hidupnya. Mutasi BRCA2 diidentifikasi pada 10-20% keluarga yang
memiliki risiko tinggi terhadap kanker payudara dan ovarium dan hanya
2,7% pada wanita dengan kanker payudara dengan onset dini. Wanita
dengan mutasi BRCA2 memiliki risiko mendekati `10% untuk menderita
kanker ovarium. Penderita dengan carire mutasi BRCA2 yang berkembang
menjadi kanker payudara cenderung merupakan high grade, ER+/PR+ dan
HER-2/neu -. Mutasi BRCA2 juga meningkatkan risiko terjadinya kanker
payudara pada pria.

12
Staging

TUMOR PRIMER (T)

T0 Tidak ditemukan tumor primer

TIS Karsinoma in situ (k.i.s)

T1 Tumor < 2 cm

T2 Tumor > 2 cm dan < 5 cm

T3 Tumor > 5 cm
T4 Perluasan ke dinding dada, peradangan, lesi satelit,
ulserasi

KGB REGIONAL (N)

N0 Tidak bermetastasis ke KGB regional

N1 Metastasis ke KGB ipsilateral yang masih dapat

digerakkan

N2 Metastasis ke KGB ipsilateral terfiksir

N3 Metastasis ke KGB mamaria interna ipsilateral

METASTASIS JAUH (M)

M0 Tidak ada metastasis jauh

M1 Metastasis jauh (termasuk KGB supraklavikular

ipsilateral)

STAGE GROUPING

Stage 0 TIS N0 M0

Stage I T1 N0 M0

Stage IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stage IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stage IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1, N2 M0
Stage IIIB T4 Any N M0

Any T N3 M0

Stage IV Any T Any N M1

Tatalaksana

Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan

harapan hidup yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita
kanker meliputi 2 tujuan, yaitu :

a Terapi kuratif

Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk
menghilangkan kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada
pasien kanker tidak dapat mempertahankan asas primum non nocere
karena dalam pemberian terapi kuratif, akan diberikan sejumlah
terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik terhadap
bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi kuratif dapat
berupa bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi atau kombinasi
dari keempat modalitas tersebut.13

b Terapi paliatif

Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai,
Tujuan terapi paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan
meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker pada pasien yang
tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah sebagai paliatif,
maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir.

Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun jenis-

jenis terapinya adalah:

1 Pembedahan14
Pada stadium I, II dan III, terapi bersifat kuratif. Semakin dini terapi
dimulai, semakin tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I, II,
dan III adalah operasi primer, sedangkan terapi lain bersifat
adjuvant.

Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau

radikal mastektomi modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan
sitostatika adjuvant. Terapi radiasi dan sitostatika adjuvant diberikan
jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastasis.

Mastektomi radikal

Yaitu pengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas tumor

dan 2 cm di sekitarnya, glandula mammae (seluruh payudara),
fasia M. pectoralis mayor, M. pectoralis mayor, M. pectoralis
minor disertai dengan diseksi aksila. Diseksi aksila adalah
pengangkatan semua isi rongga aksila kecuali arteri, vena dan
saraf yang bermakna. Teknik operasi ini dapat pula di modifikasi
menjadi mastektomi radikal modifikasi Madden, dimana M.
pektoralis mayor tidak diangkat. Operasi ini bersifat kuratif dan
dilakukan untuk tumor yang berada pada stadium operable yaitu
stadium I, II dan III awal. Mastektomi radikal dapat diikuti dengan
atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant tergantung dari
keadaan KGB aksila.

Mastektomi sederhana / simple mastectomy

Yaitu pengangkatan puting dan areola, serta kulit di atas tumor

dan 2 cm di sekitarnya, dan glandula mammae. Pada stadium
IIIa, operasi berupa mastektomi sederhana. Teknik operasi ini
hampir sama dengan teknik pada operasi mastektomi radikal,
namun pada teknik ini tidak dilakukan diseksi aksila. Setiap
mastektomi sederhana harus diikuti oleh radiasi (radioterapi)
untuk mengatasi mikrometastasis atau metastasis ke kelenjar
 getah bening. Kombinasi mastektomi sederhana dengan radiasi
mempunyai efektivitas yang sama dengan mastektomi radikal.

2 Breast Conservating Treatment

Yaitu pengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas
(tumorektomi, segmentektomi, atau kwadrantektomi) dan diseksi
aksila diikuti dengan radiasi kuratif. Operasi ini dilakukan untuk
tumor stadium dini yaitu stadium I dan II dengan ukuran tumor 3
cm; untuk yang lebih besar belum dikerjakan dan mempunyai
prognosis lebih buruk dari terapi radikal.14

3 Kemoterapi15
Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama
diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif,
tapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah
dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat adjuvant. Kanker
payudara stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat
sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi dan terapi hormonal. Radiasi
kadang diperlukan untuk paliatif pada daerah daerah tulang yang
mengandung metastasis.Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula
oleh terapi lokal yang dapat dilakukan, keadaan umum pasien,
reseptor hormon dan penilaian klinis. Karena terapi sistemik bersifat
paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas yang potensial terjadi.
Kanker payudara dapat berespons terhadap agen kemoterapi,
antara lain anthrasikin, agen alkilasi, taxane, dan antimetabolit.
Kombinasi dari agen tersebut dapat memperbaiki respon namun
hanya memilki efek yang sedikit untuk meningkatkan survival rate.
Pemilihan kombinasi agen kemoterapi tergantung pada kemoterapi
adjuvant yang telah diberikan dan jenisnya. Jika pasien telah
mendapat kemoterapi adjuvant dengan agen Cyclophosphamide,
Methotrexat dan 5-Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak
mendapat agen yang sama dengan yang didapat sebelumnya.
Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi
intravena (IV). Cara pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung
pada jenis obat.

Adapun jenis jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah :

FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide)

o Indikasi :

terapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara

yang sudah metastasis.

o Hal-hal yang perlu diperhatikan :

- pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat

penyakit jantung, sebelum kemoterapi harus dilakukan
pemeriksaan echocardiogram atau multiple gated
acquisition test of cardiac output (MUGA) untuk menjamin
bahwa fungsi ventrikel kiri masih baik.

- Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-

FU di kurangi.

- Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis

epirubisin dikurangi.

- Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm 3, atau

AT < 100.000/mm3, maka kemoterapi ditunda.

- Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi.

- Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas

bila dosis kumulatif epirubisin >900 mg/m2

- Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok

akibat kemoterapi.
 o Dosis :

- 5-FU 500 mg/m2 pada hari 1.

- Epirubisin 60 mg/m2 pada hari 1

- Siklofosfamid 500 mg/m2

o Cara Pemberian :

- 5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan

atau dilarutkan dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan
dalam 10-20 menit.

- Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin.

o Siklus dan Jumlah siklus

- Lama siklus 21 hari

- Jumlah siklus 6

o Efek Samping :

- Mielosupresi

- Alopesia

- Mual dan muntah

- Mukositis

- Kardiomiopati

- Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi

4 Radiasi15
Merupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally
advanced),dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi
hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk
paliasi di daerah tulang weight bearing yang mengandung
metastase atau pada tumor bed yang berdarah difus dan berbau
yang mengganggu sekitarnya.

Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker
yang berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan
DNA dan menyebabkan terbentuknya radikal bebas dari air yang
dapat merusak membran, protein, dan organel sel. Tingkat
keparahan radiasi tergantung pada oksigen. Sel yang hipoksia akan
lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang tidak
hipoksia. Hal ini terjadi karena radikal bebas yang dapat
menyebabkan kerusakan sel berasal dari oksigen. Oleh karena itu,
pemberian oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi.

Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu :

a Teleteraphy

Teknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak

yang cukup jauh dari tumor. Teknik ini dapat digunakan sendirian
atau kombinasi dengan kemoterapi untuk memberikan
kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang lokal dan
mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering digunakan
dalam radioterapi.

b Bachytherapy

Teknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan

kanker atau jaringan disekitarnya.

c Systemic therapy
 Teknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor
atau kanker.

5 Terapi hormonal

Terapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip

terapi ini berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target
dari agen terapi kanker. Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini
mengurangi transkripsi gen dan menginduksi apoptosis.

Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara

primer atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor
dengan reseptor estrogen tanpa ada reseptor progesteron memiliki
respon sebesar 30%, sedangkan jika memiliki reseptor estrogen dan
progesteron, respon terapi dapat mencapai 70%.

Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan

ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa
inhibitor aromatase. Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang
positif, respon terhadap inhibitor aromatase lebih besar
dibandingkan dengan tamoxifen.

Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada

perempuan dengan kanker payudara yang telah di reseksi.
Penggunaan tamoxifen harus diteruskan selama 5 tahun. Pada
pasien dengan kanker payudara yang telah metastasis, lebih sering
digunakan inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien yang yang
memburuk setelah mendapat inhibitor aromatase, tamoxifen dapat
memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai
kemopreventif kanker payudara.

Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali

sehari karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat
ditimbulkan antara lain hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina
 dan toksisitas retina, walaupun tidak mengancam penglihatan. Efek
samping yang harus diperhatikan adalah bahwa tamoxifen dapat
menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita
premenopause dan kanker endometrium.

Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita

menurut status menstruasi:

o Premenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral
oopharektomi.

o Postmenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti
estrogen.

o 1-5 tahun menopause

Jenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen.
Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen
negatif maka dilakukan pemberian obat-obatan anti estrogen.

Daftar Pustaka

1. Robbins S.L, and Kumar V. Sistem Genitalia Perempuan dan

Payudara. Buku Ajar Patologi Ed.7/ Vol.2 . Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 2007.
2. Ama, Faisol, 1990. Masalah Kanker Payudara dan pemecahannya.
Majalah Kesehatan masyarakat Indonesia. Tahun XIX. Nomor 1
Maret. Jakarta.
3. Rosato FE dan Rosato EL. Examination technique: Roles of The
Phisician and Patient in Evaluating Breast Disease. Dalam Bland KI
Copeland EM: The Braest Comprehensive management benign and
Malignant Disorder. Ed.3. St Louis. 2004. WB Saunders
4. Howard J : Using mammography for cancer control an unrealized
potential. Cancer 37:33. 1987
5. Esserman L dkk: Utility of magnetic resonance imaging in the
managementof breast cancer: evidence for improved preoperative
staging. J Clin Oncol 17: 110.1999
6. Gent HJ: Stereotaxic needle localization and cytological diagnosis of
occult breast lesion, Ann Surg 204:580.1986
7. Chaudary MA dkk: Nipple discharge: the diagnostic value of testing
for occult blood. Ann surg 196: 651. 1982

8. American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2009-

2010. Diunduh dari:
http://www.cancer.org/downloads/STT/F861009_final%209-08-09.pdf.
Diakses tanggal 28 april 2017.

9. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics,

2009. CA Cancer J Clin. Jul-Aug 2009;59(4):225-49.

10. Baker LH: Breast Cancer detection demonstrationproject: a five

year summary report. Cancer 32: 194.1982
11. Sattin RW dkk. And the Cancer and Steroid Hormone Study :
Family history and the riskof breast cancer. JAMA 253:1908.1985
12. Ramli M dkk. Protokol Penatalaksanaan kanker Payudarara.
Dalam: Albar ZA dkk (peny). Protokol PERABOI 2003. Jakarta.2003.
Percetakan FKUI

13. Harrisons, T.R. Pricinciples of Internal Medicine, 16th ed.

McGraw-Hill Book Co. Inc, New York,2006.

14. Swart R, dkk. Breast Cancer: Treatment. Diunduh dari:

www.medscape.com. Diakses tanggal: 28 april 2017

15. Abdulmuthalib. Prinsip Dasar Terapi Sistemik pada Kanker.

Dalam : Aru W Sudoyo,dkk. Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Edisi IV. Jakarta : 2006