Di Susun Oleh :
Aris Munandar. S,Kep
NPM : 2020 91 030
Dosen Pembimbing :
Ns. Dwi Yunita Rahmadhani, M.Kep
Catatan :
3. Intervensi keperawatan
4. Implementasi keperawatan
Implementasi merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Setiadi,2012. Konsep dan
penulisan asuhan keperawatan, Yogyakarta: Graha ilmu).
5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi merupakan langkah proses keperawatan yang memungkinkan
perawat untuk menentukan apakah intervensi keperawatan telah berhasil
meningkatkan kondisi klien (Potter, Perry,2009. Fundamental of Nursin 7 the
Edittio).
Tahapan – tahapan evaluasi terdiri dari:
1. Mengidentifikasi kriteria dan standar evaluasi.
2. Mengumpulkan data untuk menentukan apakah kriteria dan standar telah
terpenuhi.
3. Menginterpretasi dan meringkas data.
4. Mendokumentasikan temuan dan setiap pertimbangan klinis.
5. Menghentikan, meneruskan, atau merevisi rencana perawatan.(Potter &
Perry,2009).
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI
PROGRAM STUDI PRODI PROFESI NERS
A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien Identitas penanggung jawab
Nama : Nn. ULF Nama : Tn. Al
Umur : 21 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tambak Rejo Waru, Alamat : Tambak Rejo Waru,
Sidoarjo. Sidoarjo
Suku / bangsa : Jawa Suku / bangsa : Jawa
Pekerjaan : Buruh Pabrik Sepatu Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Status : Belum kawin Status : Belum kawin
Hub dgn klien : Kakak kandung
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
OS di bawa ke rumah sakit dengan keluhan timbul benjolan sejak ± 3 bulan
yang lalu dan benjolan makin besar.
b. Riwayat kesehatan sekarang (RKS)
Waktu terjadinya sakit
OS mengatakan bahwa timbulnya keluhan secara tiba-tiba, sehingga OS
tidak menyadarinya.
Proses terjadinya sakit
OS mengatakan awalnya suara OS serak, tiba-tiba timbul benjolan, waktu
menelan terasa mengganjal, benjolan timbul ± sejak 3 bulan yang lalu dan
benjolan makin membesar.
Upaya yang telah di lakukan
OS mengatakan sebelum ia di rawat di RSUD Raden Mattaher Jambi, OS
terlebih dahulu berobat ke poliklinik perusahaan di Sidoarjo dan dirujuk ke rumah
sakit. Klien kemudian melanjutkan pengobatannya ke Poliklinik Bedah Dr.
Soetomo Surabaya.
Hasil pemeriksaan sementara
OS mengatakan bahwa suara serak, benjolan makin besar, waktu menelan
terasa mengganjal.
TTV:
TD = 110/70 mmHg
Nadi = 76 x/mnt
Suhu = 36,5 °C
RR = 18 x/mnt
TB= 147 cm
BB= 36 kg
c. Riwayat kesehatan dahulu (RKD)
Penyakit dahulu
OS mengatakan bahwa os tidak memiliki riwayat penyakit keturunan,
biasnya OS hanya sakit flu saja/ kecapean sewaktu bekerja. OS mengatakan bahwa
OS memiliki riwayat magh.
Dirawat di RS
OS mengatakan bahwa os sebelumnya belum pernah di rawat di rumah
sakit, jika OS sakit, os hanya membeli obat warung atau berobat di Puskesmas.
x x x
x x
x
OS anak ke tiga dari 4 bersaudara, OS memiliki 2 kakak laki-laki dan satu adik
perempuan. OS yatim piatu, kedua orang tuanya meninggal beberapa tahun yang lalu. Kini
OS tinggal bersa nenek dari pihak ibu, bersama kakak kedua dan adik perempuan nya.
Sedangkan kakak laki-laki yang tertua kini sudah menikah dan hidup mandiri.
A. FISIOLOGIS
1. OKSIGENASI
a. Fisik
Inspeksi :
Os mengatakan tidak ada batuk, tidak ada sesak, klien tampak kelelahan.
Fungsi ventilasi dan pertukaran gas stabil, Pernafasan 18 x/i. Irama pernapasan
teratur. Pola pernapasan eupnea. Bentuk dada normal/simetris.
Palpasi:
Taktil premitus normal. Tidak ada nyeri tekan, massa dan peradangan.
Ekspansi dada simetris di tiap sisi.
Perkusi:
Resonan disemua lapang paru.
Auskultasi:
Vesikular pada sebagian area paru kanan dan kiri, bronkovesikuler pada
spasium intercosta ke 1 dan ke 2 bagian dan diantara skapula. Bronchial diatas
manubrium. Tidak ada bunyi napas tambahan.
2. SIRKULASI
a. Fisik
Inspeks:
Konjungtiva anemis, membran mukosa lembab/ tidak kering, tidak ada
sianosis, kulit tampak bersih, Bentuk perikordium normal, ictus kordis tidak terlihat.
Palpas:
Capilary refill < 2 detik. Akral teraba hangat, Frekuensi Nadi 76 x/i, tekanan
darah 110/70 mmHg, irama nadi reguler, Nadi di semua tempat pengukuran
kecepatannya normal, kuat, dan dalam. Detakan nadi di dorsalis pedis teraba kuat.
Suhu 36,5°C, drain terpasang, perdarahan ± 10 cc, tidak ada hematom. Suara
jantung vesikuler, perfusi perifer baik, turgor baik, intake-output seimbang, infus
RL:D5 2:3.
Perkusi:
Batas atau tepi kiri pekak jantung terletak pada ruang intercostal III/IV pada
garis parasternal.
Auskultasi:
Bunyi jantung 1 dan 2, Tidak ada bunyi jantung abnormal atau tambahan.
3. NUTRISI
a. Fisik
Sebelum Sakit:
Os makan 2-3 kali sehari terdiri dari nasi, lauk pauk dan sayur, minum 8-9
gelas sehari. Os tidak merokok, minum alkohol, kopi . Klien minum soda, teh 2-3
gelas sehari dan garam 2 sendok makan/hari.
Selama sakit:
OS Puasa sampai ada bising usus dan flatus. Minum susu dan diet TKTP.
Klien memiliki riwayat sakit maag. BMR dilakukan 3x (I= 13,5, II=13,2, III=
13,7). Selama sakit berat badan OS turun sebanyak 4 kg, Tinggi Badan klien 147
cm, Berat badan sebelum sakit 40 kg, BB sakit 36 kg. IMT= kg/cm2. OS
mengatakan kesulitan menelan.
Abdomen:
Inspeksi:
Saat diinspeksi kulit sekitar abdomen tampak normal, dan tidak tampak
adanya lesi, ascites tidak ada.
Palpasi:
Saat di palpasi OS tampak meringis, terasa nyeri pada perut bagian kiri atas.
Perkusi:
Perkusi abdomen timpani
Auskultasi:
Bising usus (+) dalam batas normal 12 kali/menit.
b. Lab : pada tanggal .......................... 2020
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesan
HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
HEMOSTASIS
Kontrol Detik
APTT
Kontrol Detik
c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dan Bone Marrow Puncture (BMP))
Belum dilakukan
4. ELIMINASI
a. Fisik
Sebelum Sakit:
Sebelum sakit os biasa BAB rutin 1-2 kali sehari pada waktu pagi hari,
warna feses kuning kecokelatan dengan konsistensi padat dan baunya khas. Os tidak
ada keluhan melena dan konstipasi maupun diare. BAK lancar, frekuensi sekitar 6
kali sehari volume urine ±1250 cc/24 jam, warna kuning jernih, bau khas. OS tidak
ada keluhan pada saat BAB dan BAK.
Selama sakit:
Selama sakit pola BAK lancar, frekuensi sekitar 6 kali sehari volume urine
±1250 cc, warna kuning jernih, bau khas. Os mengatakan selama sakit BAB rutin 1-
2 kali sehari pada waktu pagi hari, warna feses kuning kecokelatan dengan
konsistensi padat dan baunya khas. OS tidak ada keluhan pada saat BAB dan BAK.
5. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
a. Fisik
Sebelum Sakit:
OS adalah seorang buruh pabrik sepatu. OS mengatakan hampir tidak pernah
berolahraga. Tidak ada masalah dengan gangguan pergerakan.
Selama sakit:
Selama dirawat, hampir semua aktivitas dan perawatan OS dilakukan secara
mandiri.
Uraian tingkat kebutuhan akan aktivitas dan perawatan diri klien
berdasarkan skor kemandirian klien adalah sebagai berikut :
No Aktivitas Skor Keterangan
1. Makan/minum 2 Bantuan dengan
orang
2. Mandi 0 Mandiri
3. Berpakaian 0 Mandir
4. Kerapian 1 Bantuan dengan alat
5. BAB 0 Mandir
6. BAK 0 Mandir
7. Mobilitas di tempat 0 Mandir
tidur
8. Ambulansi 0 Mandir
Kesimpulan :
Hampir semua aktivitas dan perawatan diri os terpenuhi dengan mandiri.
Keterangan :
Skor 0 : Mandiri
Skor 1 : Bantuan dengan alat
Skor 2 : Bantuan dengan orang
Skor 3 : Bantuan dengan orang dan alat
Skor 4 : Bantuan penuh
Ukuran otot klien masih normal, tidak ada kontraktur ataupun tremor, ROM
stabil.
9. FUNGSI NEUROLOGI
a. Fisik
Tidak ada gangguan memori jangka pendek dan panjang, perhatian dapat
mengulang, bahasa klien baik, kognisi klien baik, klien mampu mengenali orang,
tempat dan waktu. Sensasi terhadap rangsangan klien masih dapat merespon rasa
sakit dan sentuhan, panas dan dingin. Keadaan umum baik, compos mentis,
pusing masih. Klien tampak masih mengantuk, tidak ada muntah, pupil normal,
orientasi baik, GCS 4 5 6.
10. ENDOKRIN
a. Fisik
Ada pembesaran/ pembengkakan pada kelenjar tiroid. Os tidak memiliki
trias DM, OS tidak tremor tidak ada tanda syndrom chusing.
b. Laboratorium
Patologi Anatomy (PA); kesimpulan: Thyroid, FNA.
Papillary Carsinoma Thyroid.
Thorax Foto:
Pulmo: tidak tampak proses metastase.
Kedua sinus Phrenice Costalis tajam. Tidak tampak osteolitik dan
osteoblastik pro-cess.
Pada Trakea: trakea tampak deviasi ke kanan.
11. Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi:
Kesulitan yang dialami OS, OS merasa terganggu dengan adanya benjolan di
lehernya.
b. Persepsi diri:
OS khawatir benjolan yang ada di lehernya akan membesar sehingga ia
bersedia dioperasi.
c. Suasana hati:
OS merasa lega karena benjolan di lehernya sudah tidak ada lagi.
d. Hubungan/komunikasi:
OS mudah diberikan penjelasan dan cepat memahami maksud dan tujuan
dari penjelasan tersebut. Os selalu didampingi oleh nenek, kakak dan teman
sekerjanya.
e. Kehidupan keluarga:
Adat istiadat yang dianut: Jawa.
Pembuat keputusan dalam keluarga: kakak laki-laki tertua.
Pola komunikasi: melalui perantaraan nenek. OS setiap ingin sesuatu selalu
disampaikan melalui neneknya terlebih dahulu untuk kemudian disampaikan
kepada kakaknya atau kepada saudara lain yang lebih tua.
Keuangan: memadai.
Data Laboratorium dan Radiologi:
Tanggal 08 Desember 2020:
Patologi Anatomy (PA); kesimpulan: Thyroid, FNA.
Papillary Carsinoma Thyroid.
Tanggal 08 Desember 2020:
Thorax Foto:
Cor : besar dan bentuk normal.
Pulmo: tidak tampak proses metastase.
Kedua sinus Phrenice Costalis tajam. Tidak tampak osteolitik dan osteoblastik pro-
cess.
Pada Trakea: trakea tampak deviasi ke kanan.
Tanggal 08 Desember 2020:
Laboratorium:
Leukosit: 12,7 x 1000/UL
Hb: 10,4 g/dl.
PCV: 30,7.
Diff:
SEG = 85
Lym = 11
Mono = 1
LED = 24 mm/jam.
TERAPI :
ANALISA DATA
DS:
OS mengatakan nyeri terasa pada Agen cedera Nyeri akut
leher. Fisik
DO:
OS tampak meringis dan
menunjuk lokasi nyeri.
P : Nyeri saat beraktivitas makan
dan minum
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Leher ( luka post op Hemi
Thyroidectomy)
S: Skala nyeri 4
T: Nyeri hilang timbul
DS:
OS mengatakan nyeri terasa pada
leher.
DO:
Luka post op Hemi Thyroidectomy Efek tindakan Risiko infeksi
di leher di verban dengan baik. invasif
Terjadi perdarahan dalam bentuk
rembesan luka post op Hemi
Thyroidectomy.
Kulit leher sekitar luka operasi
terlihat kemerahan dan bengkak.
DS:
OS mengatakan kesulitan untuk
menelan
OS mengatakan selama di rawat
OS minum susu dan diet TKTP. Ketidakmampuan Defisit nutrisi
OS mengatakan bahwa OS menelan makanan
memiliki riwayat magh
OS mengatakan selama sakit BB
OS turun 4 kg
DO:
OS Terpasang drain di leher
Tinggi Badan klien 147 cm
Berat badan sebelum sakit 40 kg
BB sakit 36 kg.
DS:
OS mengatakan kesulitan menelan
OS mengatakan waktu menelan
terasa mengganjal,
DO: Defek rongga
Luka post op Hemi Thyroidectomy nasofaring Gangguan menelan
di leher di verban dengan baik.
Terjadi perda-rahan dalam bentuk
rembesan luka post op
Kulit leher sekitar luka operasi
terlihat kemerahan dan bengkak.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
EVALUASI
N Diagnosa keperawatan Evaluasi
O
1. Nyeri akut b/d agen cedera S:
fisik. OS mengatakan Yeri
berkurang.
OS mengatakan bahwa os
sudah bisa menelan makanan
sedikit-sedikit
O:
P : Nyeri saat beraktivitas
makan dan minum.
Q: Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R: Leher ( luka post op
thyroidektomi)
S: Skala nyeri 2
T: Nyeri hilang timbul
A: Masalah teratasi sebagian
P:
Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri, skala nyer.
Mengajarkan tekhnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Mengobservasi TTV.
Memberikan obat injeksi.
Memonitor efek pemberian
analgesik.
2. Risiko infeksi b/d efek S:
tindakan invasif. OS mengatakan Yeri
berkurang.
O:
Luka post op Hemi
Thyroidectomy di leher di
verban dengan baik.
Tidak ada perdarahan
Kulit leher sekitar luka
operasi yang terlihat
kemerahan dan bengkak
berangsur membaik.
A: Masalah teratasi sebagian
P:
Berkolaborasi pemberian
antibiotik.
Memonitor efek pemberian
antibiotik.
Memonitor tanda dan gejala
infeksi.
Melakukan perawatan luka
steril.
3. Defisit nutrisi b/d S:
ketidakmampuan menelan OS mengatakan sudah bisa
makanan. menelan makanan sedikit-
sedikit.
OS mengatakan BB naik 1,3
kg
O:
OS tampak menghabiskan
makanan yang telah di
berikan
BB: 37,3 kg
Tinggi: 147 cm
A: Masalah teratasi sebagian
P:
Mengkaji tanda-tanda
malnutrisi.
Berkolaborasi dengan ahli
gizi.
Menganjurkan pasien makan
sedikit tapi sering.
4. Gangguan menelan b/d defek S:
rongga nasofaring. OS mengatakan sudah bisa
menelan makanan sedikit-
sedikit.
O:
OS tampak menghabiskan
makanan yang telah di
berikan.
A: Masalah teratasi sebagian
P:
Memantau tingkat
kesadaran, refleks batuk,
refleks muntah, dan
kemampuan menelan.
Memonitor status paru
menjaga/ mempertahankan
jalan napas.
Berikan makan lunak
(bubur).
Memberikan makanan dalam
bentuk potongan-potongan
kecil
Tanda Tangan Mahasiswa