Tanggal masuk : ……
Jam : ……
No RM : ……
Tgl pengkajian : ………
Jam : …………….
Diagnosa medis : ………………….
A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien Identitas penanggung jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Alamat : Alamat :
Suku / bangsa : Suku / bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Status : Status :
Hub dgn klien :
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
b. Riwayat kesehatan sekarang (RKS)
( Menjelaskan waktu terjadinya sakit , Proses terjadinya sakit, Upaya yang telah di
lakukan dan Hasil pemeriksaan sementara / sekarang )
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………….
➢ Perlukaan
…………………………………………………………………………………………
➢ Dirawat di RS
…………………………………………………………………………………………
➢ Alergi obat / makanan
…………………………………………………………………………………………
➢ Penggunaan Obat-obatan sebelumnya :
• ……………………………................................................................................
• …………………………………………………………………………………
…
d. Riwayat kesehatan keluarga (RKK)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
e. Genogram
A. FISIOLOGIS
1. OKSIGENASI
a. Fisik
Batuk Tidak Ya Produktif Non Produktif
Warna Bersih Putih
Hijau Kuning
Merah
Sesak : Tidak Ya Fatique Tidak Ya
Inspeksi :
Nafas : RR........x/mnt Irama: Normal Bradypnea
Takypnea Kussmaul
Cheyne-stokes
Simetris : Tidak Ya
Retraksi dada : Tidak Ya
Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan + / - Kiri + / -
Perkusi :
Resonance Letak : .
hiperresonance Letak
Flat Letak
Dullnes Letak
Tympany Letak
b. Lab :
Tanggal ..................................... 2021
Variabel Nilai Nilai normal Kesan
pH 7,35 – 7,45
PO2 75,00 – 100,00 mmHg
PCO2 35,00 – 45,00 mm Hg
HCO3 22,00 – 24,00
mEq/liter
Total CO2 21,00 – 27,00
mEq/liter
Sa02 95 – 100%
BE (Base excess - 2 smp 2 mEq/liter
/ kelebihan basa)
c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)
Radiologi Paru:
Kesan : ...............................................................................................
USG :
Kesan : ...............................................................................................
2. SIRKULASI
a. Fisik
TD : .......... mmHg Nadi :....... x/mnt Irama : Reguler Irreguler
Konjungtiva : Normal Pucat Kekuatan : Kuat Lemah
Absent
Membran : Normal Pucat Sianosis : Ya Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat : Ya Tidak
Kapillary refill : < / > 2 detik Akral : Ya Tidak
dingin
CVP :- JVP : .......... cmH2O
Bunyi jantung : S1 – S2 normal Gallop
Paradoksial Murmur
Kebiasaan:
merokok : btg/hr/minggu
alkohol : gls/hr/minggu
soda : gls/hr/minggu
kopi : gls/hr/minggu
teh : gls/hr/minggu
konsumsi gula : sdk/hr/minggu
konsumsi garam : sdk/hr/minggu
c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dan Bone Marrow Puncture (BMP))
Kesan…………….
4. ELIMINASI
a. Fisik
BAK : Keluhan : Ada / Tidak ada keluhan
Anuria (< 50 ml/hr) Dysuria (kesusahan kemih)
Nocturia Polyuria Inkontenensia
Rasa Panas Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : Saat sakit : ........... x/hr
Jumlah Sebelum sakit : ............. cc Saat sakit ...........cc
Warna Kuning Merah
Penggunaan : Tidak/ ada …………
obat dieuretik
7. SENSORI
a. Fisik
Nyeri :
P : ..................................................................
Q: ..................................................................
R: ..................................................................
S: ..................................................................
T: ..................................................................
Penglihatan : Ketajaman : Visus normal/Tidak, konjungtiva anemis/Tidak,
sklera ikterik/Tidak.
Reflek cahaya : + / +
Penciuman : Sumbatan Kanan/Kiri Perdarahan Kanan/ Kiri
Kanan + / + Kiri + / + tidak ada gangguan
Pengecapan : Manis Asin Asam
Pendengaran : Kanan + /+ Kiri + / + tidak ada gangguan
b. Lainnya
Other :
b. Lainnya
10. ENDOKRIN
a. Fisik
Kalenjar tiroid Pembesaran:
Tremor :
Pankreas Trias DM :
Adrenal Tanda Syndrom cushing
c. Lainnya
:
TERAPI
……………………………………………………………………………………………...…...………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………………
b) Konsistensi diri
c) Ideal Diri
b) Sikap memberi
c) Sikap menerima
d) Sikap mendukung
…………………….
ANALISA DATA
NAMA PASIEN : …………………
NO.REKAM MEDIK :
RUANG RAWAT : ………………………….
DATA ETIOLOGI MASALAH
Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah
1. ...................................................................................................................................................
2.....................................................................................................................................................
3.………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………
5.………………………………………………………………………………………………
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (SDKI-SLKI-SIKI)
NAMA PASIEN : ................................. NAMA MAHASISWA :
NO.REKAM MEDIK : NIM :…
RUANG RAWAT : ………………………….
Hari /
Jam SDKI / Diagnosa SLKI / tujuan SIKI / intervensi
Tanggal
Implementasi & Evaluasi
NAMA PASIEN : ................................. NAMA MAHASISWA :
NO.REKAM MEDIK : NIM :…
RUANG RAWAT : ………………………….
Hari/tgl Jam No Dx Implementasi Evaluasi Paraf
DAFTAR TARGET KETERAMPILAN KLINIK KMB
9 Memberikan kompres
10 Melatih ROM
4 Melakukan fisioterapi
dada ( vibrasi,perkusi)
5 Memberikan oksigen
melaluinasal kanul
6 Memberi oksigen
melalui masker
5 Melakukan perawatan
kolostomi /ileostomi
6 Melakukan irigasi
kolostomi /ileostomi
FORMAT PENILAIAN
PRESENTASI KELOMPOK /Pengabmas
b.Media Presentasi
OHP + Transparan
UJIAN PRAKTEK
A.PENGKAJIAN
1. Riwayat kesehatan
1) RKS
2) RKD
3) RKK
2) Pemeriksaan Fisik
3) Pemeriksaan Penunjang
4) Patofisiologi / WOC
B. RENCANA KEPERAWATAN
1.Diagnosa Keperawatan :
D.O =
D.S =
Tujuan :
Kriteria Hasil :
Intervensi Keperawatan :
1.
2.
3.
4.
5.
Implementasi :
1.
2.
3.
4.
5.
Mahasiswa Penguji
(…….………..……………..) (…………………………………….)
FORMAT
RESPONS (40)
• Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan 0 –7
potofisiologi penyakit
• Mampu menganalisa data- data penunjang dengan benar 0 –7
• Mampu menjelaskan alas an prioritas masalah 0 –7
• Mampu menjelaskan tindakan keperawatan yang dilakukan 0 –7
• Mampu menjelaskan tindakan kolaborasi 0 –5
• Mampu menjelaskan evaluasi dari tindakan 0 –5
• Mampu melakukan evaluasi /penilaian diri 0 –2
OBSERVASI ( 40 )
• Mampu melakukan tindakan keperawatan yang telah 0 –5
dilakukan
• Kelengkapan dan kerapian prosedur 0 –4
• Mampun melaksanakan prosedur secara benar dan 0 –7
sistematis
• Mampu mempertahankan teknik aseptic dan steril pada 0 –7
tindakan keperawatan yang dilakukan
• Mampu menunjukan komunikasi yang efektif kepada klien 0 –5
• Mampu memberikan pendidikan kesehatan 0 –5
• Mampu mempertahankan kenyamanan dan keamanan 0 –3
lingkungan klien
• Mampu mendokumentasikan proses keperawatan 0 –4
TOTAL
ABSENSI PRAKTIK MAHASISWA
PROGRAM PROFESI NERS STIKes BAITURRAHIM (KMB)
Mengetahui,
Ketua Program Studi Profesi Ners