PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA Nomor RM : .............................

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA Nama : .............................

Jalan Kesehatan No. 77 Majalengka 45411 Tanggal Lahir : .............................
Telp. (0233) 281043-281189 Fax. 0233) 282741,
E-mail: rsu.majalengka@gmail.com Jenis Kelamin : L/P

.............................

L/P

PEMANTAUAN TANDA VITAL

PASIEN GAWAT DARURAT

Tanggal Pemeriksaan : Kategori Pasien :  Emergent

Pukul : .......... WIB  Urgent
Dokter Jaga :  Pagi : ...................................  Siang : ...................  Malam : ..............
Dokter Jaga :  Pagi : ......................................  Siang : ..................  Malam : ...............
Pagi...................................  Siang : ...................  Malam : ...............
Diagnosis Kerja :
(Assesment)
TD Nadi RR
Tanggal Pukul GCS Pupil Nyeri Nama & Paraf
(mmHg) (x/Mnt) (x/Mnt)
RM.IGD.04/2017
RM.IGD.04/2017