RM 01.26.

005

RUMAH SAKIT

LOGO HERMINA DAAN MOGOT

Jl. Kintamani Raya No. 2
RS Kawasan Daan Mogot Baru – Jak Bar LABEL IDENTITAS
Telp. : 5408989 (Hunting) (LABEL RAWAT INAP)

ASESMEN KHUSUS PEDIATRIK

1. Riwayat Prenatal :
a. Usia kehamilan :  Cukup bulan  Kurang bulan
b. Komplikasi :  Tidak  Ya, Sebutkan ____________________________________________
c. Masalah neonatus :  Tidak  Ya, Sebutkan ____________________________________________
d. Masalah maternal :  Tidak  Ya, Sebutkan ____________________________________________

2. Riwayat tumbuh kembang

a. BB anak saat lahir : ______________________________ gram
b. PB anak saat lahir : ______________________________ cm
c. ASI sampai umur :_______________________________ Bln
d. Susu formula dimulai : ______________________________ Bln
e. Makanan tambahan dimulai : ______________________________ Bln
f. Makanan padat dimulai : ______________________________ Bln
g. Tengkurap : ______________________________ Bln
h. Duduk : ______________________________ Bln
i. Merangkak : ______________________________ Bln
j. Berdiri : ______________________________ Bln
k. Berjalan : ______________________________ Bln

3. Riwayat Imunisasi
Imunisasi 1 2 3 4 5 6 Imunisasi 1 2 3 4 5 6
BCG Influenza
Hepatitis B Cacar air
DPT MMR
Polio Thypoid
Campak Hepatitis A
HIB HPV
IPD Rotavirus

Perawat Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal/ Pkl : _______________________

Tanda Tangan Dan Nama Jelas

Juli, 2016