RM.

002/019/2023

ASESMEN KHUSUS PEDIATRIK

1. Riwayat Prenatal :
a. Usia kehamilan :  Cukup bulan  Kurang bulan
b. Komplikasi :  Tidak  Ya, Sebutkan ____________________________________
c. Masalah neonatus :  Tidak  Ya, Sebutkan _____________________________________
d. Masalah maternal :  Tidak  Ya, Sebutkan ____________________________________
2. Riwayat tumbuh kembang
a. BB anak saat lahir : ______________________________ gram
b. PB anak saat lahir : ______________________________ cm
c. ASI sampai umur :_______________________________ Bln
d. Susu formula dimulai : ______________________________ Bln
e. Makanan tambahan dimulai : ______________________________ Bln
f. Makanan padat dimulai : ______________________________ Bln
g. Tengkurap : ______________________________ Bln
h. Duduk : ______________________________ Bln
i. Merangkak : ______________________________ Bln
j. Berdiri : ______________________________ Bln
k. Berjalan : ______________________________ Bln
3. Riwayat Imunisasi
Imunisasi 1 2 3 4 5 6 Imunisasi 1 2 3 4 5 6
BCG
Influenza
Hepatitis Cacar air
B
DPT MMR
Polio Thypoid
Campak Hepatitis A
HIB HPV
IPD Rotavirus

Perawat Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal/ Pkl : _______________________

Tanda Tangan Dan Nama Jelas