PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN DAN REFORMASI BIROKRASI REBUPLIK INDONESIA

NOMOR 25 TAHUN 2014 TANTANG JABATAN FUNGSIONAL DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Gondhiar PR
NIP : 19820429 201101 1 009
Pangkat/Gol/TMT : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Tideng Pale

Menyatakan bahwa :

Nama : Ferry Suhanda A.Md.Kep

NIP : 19870707 201001 1 001
Pangkat/Gol/TMT : Penata Muda,III/a
Jabatan : perawat pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Tideng Pale

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

SATUAN JUMLAH ANGKA

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL HASIL VOLUME KREDIT
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Laporan 10 0.12
2 melakukan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya propentif Pertindakan 10 0.10
3 memberi oksigenasi kompleks Pertindakan 4 0.12
4 melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan 4 0.60
5 melakukan tindakan manajemen mual muntah Pertindakan 4 0.13
6 melakukan komonikasi terapeutik dalam memberi asuhan keperawatan Pertindakan 10 0.03
1 Januari s/d
7 mempasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan 31 Desember Pertindakan 4 0.35
8 mempasilitasu suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 2017 Pertindakan 8 0.12
9 melakukan perawatan luka Pertindakan 4 0.24
10 melakukan tidakan keperawatan pada kondisi gawat darurat Pertindakan 7 0.36
11 melakukan tidakan keperwstan spesifik manajemen nyeri pada setiap kondisi Pertindakan 3 0.18
12 melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian keperawatan perpasien 8 0.11
13 melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan perpasien 7 0.08
pendokumen
14 menyusun rencana kegiatan individu perawat 12 0.12
harian

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tideng Pale, 31 Desember 2017

Atasan Langsung

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009
JUMLAH KET/
ANGKA BUKTI
 KREDIT FISIK
7 8

1.2
1
0.48
2.4
0.52
0.3
1.4
0.96
0.96
2.52
0.54
0.88
0.56
1.44

31 Desember 2017
n Langsung

ndhiar PR.
429 201101 1 009