IKATAN BIDAN INDONESIA

(THE INDONESIA MIDWIVES ASSOCIATION)

PENGURUS CABANG KABUPATEN TANA TIDUNG

Alamat : Jln. Perintis KM1 RT VI Desa Tideng Pale, email : ibipcktt@yahoo.com

Nama Bidan :
No Anggota IBI :

KATEGORI KEGIATAN SKP SKP SKP YANG SKP YANG

MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIGUNAKAN
A Kegiatan Praktik Profesi 0 15

Kegiatan Pendidikan
Berkelanjutan :
Kognitif :
Seminar/Workshop/ 2 4
Simposium
Pelatihan Wajib :
2 2
Midwifery Update
Pelatihan Klinis (Pilihan) :
- APN
- PPGDON
- PONED
B - CTU
2 4
- Imunisasi
- Resusitasi
- Manajemen Laktasi
- Pencegahan Infeksi
- Dll
Pelatihan Non Klinis :
- Kepemimpinan
-Manajerial
0 2
- Enterpreneurship
- ABPK
- Dll
Kegiatan Pengabdian Kepada 0 10
C Masyarakat
0 10
D Kegiatan Pengembangan Profesi
Kegiatan Penelitian dan Publikasi 0 5
E Ilmiah
JUMLAH

Tanjung Selor, …………………………………………….

Mengetahui Tim Verifikasi
Ketua Pengurus Cabang IBI Bulungan

PENINA, A.Md.Keb (………………………………………………)

 I. PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN

Nama Bidan :
No STR :
Periode Kegiatan : ………………………..s/d…………………………….

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN Keterangan
KEGIATAN
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil

2 Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan BBL

3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas

Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, anak

4
balita dan anak sekolah

Memberikan pelayanan Keluarga Berencana (KB

5
baru dan KB ulangan)

Memberikan pelayanan kesehatan reproduksi

6 (pemeriksaan IVA, pengambilan sediaan papsmear
dan imunisasi calon pengantin)

Memberikan pelayanan penanganan awal

7 kegawatdaruratan maternal neonatal/tindakan
kebidanan

……………………………………………………………

Mengetahui Atasan Langsung (Ka.Ru/Bikor)

Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

(………………………………………………..) (……………………………………………….)
 II. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

Nama Bidan :
No STR :

Periode Kegiatan : ………………………s/d…………………………

KEGIATAN PENDIDIKAN
JUMLAH KEGIATAN SKALA
BERKELANJUTAN

Waktu (Jam)

Pembicara*

Kognitif : Moderator **
Simposium /
Seminar / Peserta
Workshop

Panitia

Keterangan :
* Untuk setiap makalah / materi
** Untuk satu kegiatan pendidikan berkelanjutan

KEGIATAN PENDIDIKAN
JUMLAH KEGIATAN SKALA
BERKELANJUTAN
Waktu (Jam)

Keterampilan : Pelatih/Fasilitator
Pelatihan
(course) Peserta

…………………………………………………………

Mengetahui Atasan Langsung (Ka.Ru/Bikor)

Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

(…………………………………………) (……………………………………………)
 CATATAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
Periode Kegiatan : ……………………….s/d……………………….

A. KEGIATAN SEMINAR / SIMPOSIUM / WORKSHOP

No Nama Kegiatan Skala Tempat Tanggal Peran Nilai SKP Ket / Bukti Fisik

B. KEGIATAN PELATIHAN

No Nama Kegiatan Skala Tempat Tanggal Peran Nilai SKP Ket / Bukti Fisik
 III. KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Nama Bidan :

No STR :
Periode Kegiatan : ………………………….s/d……………………….
:

KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA KET / BUKTI

NO BENTUK TEMPAT/INSTANSI TANGGAL NILAI SKP
MASYARAKAT FISIK

Jumlah

……………………………………………….
Mengetahui Atasan Langsung (Ka.Ru / Bikor)
Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

(……………………………………………………….) (……………………………………………………….)
 IV. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama Bidan :

No STR :

Periode Kegiatan : ……………………………s/d……………………………..

:

NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TEMPAT/INSTANSI TANGGAL NILAI SKP KET / BUKTI FISIK

Jumlah

……………………………………………….
Mengetahui Atasan Langsung (Ka.Ru / Bikor)
Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

(……………………………………………………….) (……………………………………………………….)
 V. KEGIATAN PENELITIAN DAN PUBLIKASI ILMIAH

Nama Bidan :

No STR :

Periode Kegiatan : …………………………….s/d………………………….

KEGIATAN PENELITIAN DAN PUBLIKASI

NO SKALA PERAN NILAI SKP
ILMIAH

Jumlah

……………………………………………….
Mengetahui Atasan Langsung (Ka.Ru / Bikor)
Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

(……………………………………………………….) (……………………………………………………….)
 :

KET / BUKTI
FISIK

………….
a.Ru / Bikor)

…………………….)