DAFTAR TILIK

DASAR KETERAMPILAN KLINIK AKDR

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Asesi melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Asesi tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika dilakukan evaluasi

Nama Assesi :
Nama Assesor :
Tanggal Assesmen :

NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
SELEKSI KLIEN
Tanyakan dengan seksama apakah klien telah mendapatkan konseling tentang
1.
prosedur pemasangan AKDR
2. Tanya mengenai HPHT, lama haid dan pola perdarahan haid
3. Paritas dan riwayat persalinan yang terakhir
4. Riwayat kehamilan ektopik
5. Nyeri yang hebat setiap haid
6. Anemia berat (Hb <9 gr% atau hematokrit <30)
7. Riwayat infeksi sistem genital, PMS atau infeksi panggul
8. Berganti-ganti pasangan
9. Kanker Serviks
Pemeriksaan Fisik
10. Tanyakan pada klien apakah sudah mengosongkan kandung kencingnya
Jelaskan apa yang akan dilakukan dan persilahkan klien untuk mengajukan
11.
pertanyaan
12. Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain bersih
13. Lakukan pemeriksaan payudara
14. Ajarkan cara memeriksa payudara sendiri
Palpasi daerah perut dan periksa apakah ada nyeri, tumor atau kelainan lainnya di
15.
daerah supra pubik
Pemeriksaan Panggul
16. Kenakan kain penutup pada klien untuk pemeriksaan panggul
Pakai sarung tangan baru (sekali pakai) atau sarung tangan (pakai ulang) yang steril
17.
atau DTT
Atur peralatan dan bahan-bahan yang akan dipakai dalam tempat (kontainer) steril
18.
atau DTT
19. Siapkan lampu yang terang untuk melihat serviks
20. Lakukan inspeksi pada genitalia eksterna
21. Masukkan spekulum vagina
22. lakukan pemeriksaan spkulum :
- Periksa adanya lesi atau keputihan pada vagina
- Inspeksi serviks dan uretha
- Ambil bahan dari vagina dan serviks untuk pemeriksaan mikroskopik bila ada
indikasi (dan bil ada fasilitas pemeriksaan)
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
23. Keluarkan spekulum dengan hati-hati dan letakkan kembali pada tempat semula
24. Lakukan pemeriksaan bimanual :
- Pastikan gerakan serviks bebas
- Tentukan besar dan posisi uterus
- Pastikan tidak ada kehamilan
- Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa
25. Lakukan pemeriksaan rektovaginal bila ada indikasi :
- Kesulitan menentukan besar uterus retrofleksi
- Adanya tumor pada Covum Douglasi
26. Buka sarung tangan sekali pakai dan buang ke tempat sampah
27. Untuk sarung tangan pakai ulang, rendam dalam larutan klorin 0,5 %
Pemeriksaan Mikroskopik (bila ada indikasi dan tersedia) Kolaborasi dengan
Laboratorium atau dirujuk
1. Lakukan pemeriksaan dengan kertas pH
2. Lakukan pemeriksaan dengan larutan saline dan KOH
3. Lakukan pemeriksaan dengan pengecetan Gram dan identifikasi
- Leukosit (sel PMN)
- Gram negatif diplokokus instraseluler
PEMASANGAN AKDR COOPER T 308 A
Tindakan Pra Pemasangan
1. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih
Jelaskan apa yang akan dilakukan dan persilahkan klien untuk mengajukan
2. pertanyaan
3. Masukkan lengan AKDR Cu T 380A didalam kemasan
- Buka sebagian plastik penutupnya dan lipat ke belakang
- Masukkan pendorong ke dalam inserter dan dorong hati-hati sampai menyentuh
ujung batang AKDR
-Letakkan kemasan dalam tempat yang dasar
-Selipkan kertas pengukur di bawah lengan AKDR
- Pegang kedua ujung lengan AKDR dan dorong tabung inserter sampai ke pangkal
lengan sehingga lengan akan melipat
- Setelah lengan melipat sampai menyentuh tabung inserter, tarik tabung inserter
dari bawah lipatan lengan
- Angkat sedikit tabung inserter, dorong dan putar untuk memasukkan lengan AKDR yang
sudah terlipat tersebut ke dalam tabung inserter
Tindakan Pemasangan
4. Pakai sarung tangan steril / DTT
5. Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks
6. Usap Vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2 samapi 3 kali
7. Jepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati
8.
Masukkan sonde uterus dengan teknik "Tidak Menyentuh" (No touch techique) yaitu
secara hati-hati memasukkan sonde ke dalam kavum uteri dengan sekali masuk tanpa
menyentuh dinding vagina atau bibir spekulum
9. Tentukan posisi dan kedalaman kavum uteri
10.
Keluarkan sonde dan ukur kedalaman kavun uteri pada tabung inserter yang masih
berada didalam kemasan sterilnya dengan memegang leher biru dan mendorong tabung
inserter samapi jarak antara ujung lengan yang berlipat dengan ujung leher biru bagian
depan sama panjangnya dengan kedalaman kavum uteri, kemudian buka seluruh plastik
penutup kemasan
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1

11. Keluarkan inserser dari kemasanynya tanpa menyentuh permukaan yang tidak steril,
hati-hati jangan samapi pendorongnya terdorong

Pegang leher biru dalam posisi horizontal (sejajar lengan AKDR) kemudian
12. masukkan tabung inserser secara hati-hati ke dalam uterus samapi leher biru tersebut
menyentuh serviks atau sampai terasa adanya tahanan
13. Pegang serta tahan tenakulum, dan pendorong dengan satu tangan

14. Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik withdrawal yaitu menarik
keluar tabung inserter sampai pangkal pendorong
15. Keluarkan pendorong dan tabung inserter di dorong kembali ke serviks sampai leher
biru menyentuh
Keluarkan serviks
sebagaian atau
dari tearasa
tabung adanya
inserter dantahanan
gunting benang AKDR kurang lebih 3-4
16. cm
17. Keluarkan seluruh tabung inserter
18. Lepaskan tenakulum dengan hati-hati
19. Periksa serviks dan bila ada perdarahan dari tempat bekas jepitan tenakulum tekan
dengan kasa selama 30-60 detik
20. Keluarkan spekulum dengan hati-hati
Tindakan Pasca Pemasangan
21. Rendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10
menit untuk dekomentamiasi

22. Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kasa, sarung tangan sekali pakai)
ke tempat yang sudah disediakan
Untuk sarung tangan pakai ulang, celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung
23. tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dengan cara membaliknya
dan rendam dalam larutan tersebut
24. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih
25. Buat pendokumentasian asuhan
Jumlah :

Nilai total
Nilai batas lulus
Nilai

Catatan

Kesimpulan : KOMPETEN / TIDAK KOMPETEN

Assesi Assesor
 DAFTAR TILIK
PADA KUNJUNGAN ANTENATAL PERTAMA

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Asesi melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Asesi tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika dilakukan evaluasi

Nama Assesi :
Nama Assesor :
Tanggal Assesmen :

NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
Menjalin Hubungan dengan Klien
1. Menyambut ibu dan seseorang yang menemani ibu
2. Memperkenalkan diri kepada ibu
3. Menjelaskan tujuan
Biodata
Menanyakan nama dan usia ibu
Riwayat Kehamilan Sekarang
1. HPHT dan apakah normal, TP
2. Gerakan janin (pertama dirasakan dan dalam 12 jam terakhir)
3. Tanda-tanda bahaya atau penyulit
4. Keluhan umum
5. Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu)
6. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus
7. Imunisasi Toxoid Tetanus (TT)
Riwayat Kehamilan yang Lalu
1. Jumlah kehamilan
2. Jumlah anak yang dilahirkan
3. Jumlah kelahiran prematur
4. Jumlah keguguran
5. Persalinan dengan tindakan (operasi sesar, forcep, vakum)
6. Riwayat perdarahan pada persalinan atau pasca persalinan
7. Kehamilan dengan tekanan darah tinggi
8. Berat bayi <2,5 atau 4 kg
9. Masalah lain
Riwayat Kesehatan/Penyakit yang diderita sekarang dan dahulu
1. Masalah Kardiovaskuler
2. Hipertensi
3. Diabetes
4. Malaria
5. Penyakit kelamin/HIV/AIDS
6. Penyakit ginjal
7. Penyakit asma
8. Lainnya
uasi
n evaluasi
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
Status Sosial Ekonomi
1. Status perkawinan
2. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu
3. Riwayat KB
4. Dukungan Keluarga
5. Pengambilan keputusan keluarga
6. Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan, vitamin A
Kebiasaan hidup sehat, merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat
7.
terlarang
8. Bebasn kerja dan kegiatan sehari-hari
9. Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk membantu persalinan
Pemeriksaan Fisik
Memperhatikan tingkat energi ibu, keadaan emosi dan posturnya selama
1.
melakukan pemeriksaan
2. Menjelaskan seluruh prosedur sambil melakukan pemeriksaan
Mengajukan pertanyaan lebih lanjut untuk klarifikasi sambil melakukan
3.
pemeriksaan sesuai dengan kebutuhan dan kelayakan
Tanda-tanda Vital
1. Mengukur tinggi dan berat badan
2. Mengukur tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan
Kepala dan Leher
1. Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah
2. Memeriksa apakah :
a. Pucat pada konjunktiva
b. Berwarna kuning (jaundice) pada sklera
Memeriksa apakah rahang pucat dan memeriksa gigi apakah ada caries
3. Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui apakah :
a. Kelenjar tiroid membesar
b. Pembuluh limfe
Dada
1. a. Jantung
b. Paru-paru
Payudara
Meminta pasien untuk melepaskan pakaian dan menawarkan kain linen untuk
1. penutup tubuhnya (meminta pasien untuk melonggarkan pakaian dan
menggunakaanya sebagai penutup tubuh)
2. Dengan posisi tangan klien disamping, memeriksa payudara
a. Bentuk, ukuran dan simetris atau tidak
b. Putting payudara menonjol atau masuk ke dalam
c. Adanya pengeluaran cairan
d. Adanya benjolan/noduler
e. Adanya nyeri tekan, retraksi, dimpling sign
3. Membantu pasien berbaring di meja/tikar/tempat tidur pemeriksaan yang bersih

Klien berbaring dengan tangan kiri diatas, lakukan palpasi secara sistematis pada
payudara sebelah kiri (sesudah itu sebelah kanan juga) dari arah payudara, axila dan
4. moduler, kalau-kalau terdapat :
a. Massa
b. Pembesaran Pembuluh limfe
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
Abdomen
1. Memeriksa apakah ada bekas luka operasi
Mengukur tinggi fundus uteri menggunakan tangan (kalau > 12 minggu sampai
2.
<= 12 minggu) atau pita ukur (kalau > 22 minggu)
Melakukan palpasi pada abdomen untuk mengetahui kehamilan ganda (> 28
3 minggu) dan palpasi untuk mengetahui letak, presentasi, posisi dan penurunan
kepala janin (kalau > 36 minggu)
4. Mengukur denyut jantung janin (dengan fetoskop kalau > 18 minggu)
5. Menilai apakah ada kontraksi
Menghitung Tafsiran Berat Fetus (TBF)
Panggul : Genetalia Luar
Membantu klien mengambil posisi untuk pemeriksaan panggul dan menutup
1.
tubuh untuk menjaga privasi
2. Melepaskan perhiasan di jari dan lengan
Mencuci tangan dengan sabun dan air, serta mengeringkannya dengan
3.
menggunakan kain bersih (atau diudara terbuka/kering)
Memakai sarung tangan baru atau yang bisa pakai lagi yang sudah didesinfeksi
4.
tanpa terkontaminasi
5. Menjelaskan tindakan yang dilakukan sambil terus melakukan pemeriksaan
Memisahkan labia mayora dan memeriksa labia minora, kemudian, kemudian
6.
klitoris, lubang uretra dan vagina inroitus untuk melihat adanya :
a. Tukak atau luka
b. Varises
c. Cairan (warna,konsistensi, jumlah, bau)
Mengurut Uretra dan pembuluh skene untuk mengeluarkan cairan nanah dan
7.
darah
8. Melakukan palpasi pada kelenjar Bartholin untuk mengetahui adanya :
a. Pembengkakan
b. Massa atau kista
c. Cairan
Sambil Melakukan pemeriksaan selalu mengamati wajah ibu untuk mengetahui
9.
apakah ibu merasa sakit atau nyeri karena prosedur ini
Panggul : Pemeriksaan menggunakan spekulum (bila ada indikasi)
Memperlihatkan speculum kepada ibu sambil menjelaskan bahwa benda
1. tersebut akan dimasukan kedalam vagina ibu dan bagaiamana hal ini akan
terasa oleh ibu
Menjelaskan ibu bagaimana caranya agar rileks selama dilakukan pemeriksaan
2. (misalnya : bernafas melalui perut atau dada atau lemaskan badan sambil kedua kaki
tetap tetap direnggangkan
3. Meminta ibu untuk mengatakan jika apa yang dilakukan menyebabkan ibu merasa
tidak nyaman
4. Basahi speculum dengan air (yang hangat jika memungkinkan) atau l

5.
Memegang speculum dengan miring, memisahkan bagian labia dengan tangan yang
lain dan masukkan speculum dengan hati-hati, hindari menyentuh uretra dan klitoris
6. Memutar speculum dan membuka (blade)nya
7. Memeriksa servik untuk melihat adanya :
a. Cairandan darah
b. Adanya luka/lesi
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
c. Apakah serviks sudah membuka atau belum
8. Memeriksa dinding vagina untuk melihat adanya :
a. Cairan atau darah
b. Luka
9. Menutup dan mengeluarkan speculum secara hati-hati dengan posisi miring
Meletakkan speculum yang sudah digunakan dalam sebuah tempat untuk
10.
didekontaminasis
Panggul : Pemeriksaan Bimanual (bila ada indikasi)
Menjelaskan kepada ibu bahwa pemeriksaan dilakukan berkesinambungan dan apa
1.
yang akan ibu rasakan
Meminta ibu untuk mengatakan kalau ibu merasa tidak nyaman karena pemeriksaan
2.
yang dilakukan
Memasukkan dua jari ke dalam vagina, merengangkan kedua jari tersebut dan
3.
menekan ke bawah
4. Mencari letak serviks dan merasakan untuk mengetahui :
a. Pembukaan (dilatasi)
b. Rasa nyeri karena gerakan
Menggunakan 2 tangan (satu tangan di atas abdomen, 2 jari di dalam vagina) untuk
5.
pemeriksaan uterus (hanya pada trimester pertama saja )
a. Ukuran, bentuk dan posisi
b. Mobilitas
c. Kelunakan (amati wajah ibu)
d. Massa
Melepaskan tangan pelan-pelan, melepaskan sarung tangan dan memasukkanya
6.
kedalam larutan dekontaminasi (chlorine 0,5%)
7. Membantu ibu meninggalkan meja/tempat tidur/tikar pemeriksaan
Mengucapkan terimakasih atas kerjasama ibu dan meminta ibu untuk mengenakan
8.
pakaiannya
Mencuci tangan dengan sabun dan air serta mengangin-anginkan atau melapnya
9.
dengan kain bersih
Tangan dan Kaki
1. Memeriksa apakah tangan dan kaki
a. Edema
b. Pucat pada kuku tangan dan kaki
Memeriksakan dan meraba kaki untuk mengetahui adanya varises
Memeriksakan reflek patela untuk melihat apakah terjadi gerakan hypo atau hyper
refleksi
Melakukan pemeriksaan CVAT
Tes Laboratorium
1. Protein urin, glokosa urin
2. Hemoglobin
3. Glukosa urin
Pembelajaran/Pendidikan Kesehatan
1. Memberitahukan kepada ibu hasil temuan dalam pemeriksaan
2. Mengajari ibu mengenai ketidaknyamanan yang kemungkinan akan dialami ibu
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
3. Sesuai dengan usia kehamilan, ajari ibu mengenal :
a. Nutrisi
b. Olah Raga
c. Istirahat
d. Kebersihan
e. Pemberian ASI
f. KB pasca salin
g. Tanda-tanda bahaya
h. Aktifitas seks
i. Kegiatan sehari-hari dan pekerjaan
j. Obat-obatan dan merokok
k. Body mekanik
l. Pakaian/sepatu
Promosi Kesehatan
1. Memberikan imunisasi TT, jika dibutuhkan
Memberikan tambahan zat besi/folate dan menjelaskan bagaimana
2.
mengkonsumsinya serta kemungkinan efek samping
3 Memberikan tambahan vitamin A, jika dibutuhkan
Persiapan Persalinan dan Kesiagaan Komplikasi
1. Memulai membicarakan mengenai persiapan kelahiran
a. Siapa yang akan membantu pada waktu kelahiran
b. Tempat melahirkan
c. Peralatan yang dibutuhkan oleh ibu dan bayi
d. Persiapan keuangan
2. Mengawali membicarakan persiapan kelahiran dan komplikasi kegawatdaruratan
a. Sarana transportasi
b. Persiapan biaya
c. Pembuatan keputusan dalam keluarga
d. Pendonor darah
e. Pendamping persalinan
Kesimpulan dari Kunjungan
1. Menjadwalkan kunjungan berikutnya
2. Mencatat hasil-hasil kunjungan pada catatan SOAP
Jumlah

Nilai total :

Nilai batas lulus

:
Nilai :

Catatan :

Kesimpulan : KOMPETEN / TIDAK KOMPETEN

Assesi Assesor
 DAFTAR TILIK
PENILAIAN AWAL PERSALINAN

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Asesi melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Asesi tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika dilakukan evaluasi

Nama Assesi :
Nama Assesor :
Tanggal Assesmen :

NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
1. Menyambut ibu dan keluarga
2. Memperkenalkan diri
Meninjau kartu antenatal (jika ada)
3. Meninjau/menanyakan mnegenai usia kehamilan
4. Meninjau/menanyakan mengenai riwayat kehamilan terdahulu :
- Paritas
- Riwayat operasi caesar
- Berat badan bayi
- Masalah selama kehamilan dan persalinan terdahulu
5. Meninjau/menanyakan mengenai masalah-masalah dengan kehamilannya
Riwayat
6. Menanyakan apa yang dirasakan ibu
7. Menanyakan kontraksi
- Kapan mulai terasa
- Frekuensi
- Durasi
- Kekuatannya
8. Menanyakan adanya cairan vagina :
- Perdarahan vagina
- Lendir darah
- Air ketuban (kapan, warna, bau dan jumlah)
9. Menanyakan gerakan janin
10. Menanyakan istirahat dan apa yang terakhir dimakan
11. Menanyakan kapan terakhir buang air kecil/besar
12. Catat temuan pada partograf
Pemeriksaan Fisik
13. Memeriksa tanda-tanda vital :
- Tekanan darah
- Suhu, Nadi, Pernafasan
14. Memeriksa adanya edema pada muka
15. Memeriksa mata : conjungtiva dan sklera
16. Melakukan pemeriksaan abdomen :
- Luka bekas operasi
- Tinggi fundus uteri
luasi
n evaluasi
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
- Posisi janin (Leopold I-IV)
- Kontraksi (frekuensi, durasi dan kekuatan)
- Detak jantung janin (DJJ)
17. Memeriksa refleks patela
Mencuci tangan dengan sabun dan air serta mengeringkannya dengan handuk
18.
bersih
19. Menggunakan sarung tangan DTT atau steril
Menjelaskan prosedur kepada ibu dan memberitahu kemungkinan
20.
ketidaknyamanan selama persalinan
21. Melakukan pemeriksaan dalam :
- Pengeluaran lendir dan darah dari vagina
- Kondisi portio
- Ketuban
- Pembukaan
- Penurunan bagian terendah
Jangan melakukan pemeriksaan dalam jika ibu melaporkan adanya perdarahan
22.
pervaginam atau jika perdarahan jelas pada pemeriksaan genital luar
23. memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
24. Mencatat hasil temuan dalam partograf
Pemantauan terus menerus sepanjang kala I persalinan
25. Memeriksa tekanan darah setiap 4 jam
26. Memeriksa suhu badan setiap 4 jam
27. Memeriksa denyut nadi setiap 30 menit (1/2 jam)
28. Memeriksa denyut jantung janin :
- Setiap 1 jam pada fase laten
- Setiap 30 menit pada fase aktif
29. Memeriksa kontraksi uterus :
- Setiap 1 jam pada fase laten
- Setiap 30 menit pada fase aktif
30. Memeriksa Perubahan serviks :
- Setiap 4 jam pada fase laten
- Setiap 2-4 jam pada fase aktif
31 Memeriksa penurunan bagian terendah janin :
- Setiap 4 jam pada fase laten
- Setiap 2-4 jam pada fase aktif
32. Memonitor urine 2 jam
Jumlah

Nilai total :

Nilai batas lulus

:
Nilai :

Catatan :

Kesimpulan : KOMPETEN / TIDAK KOMPETEN

Assesi Assesor
 DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN KUNJUNGAN POST PARTUM

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Asesi melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Asesi tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika dilakukan evaluasi

Nama Assesi :
Nama Assesor :
Tanggal Assesmen :

NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
1. Menyambut ibu dan memperkenalkan diri
2. Menanyakan biodata
3. Menanyakan apa yang dirasakan ibu

4. Menanyakan mengenai keluhan-keluhan ibu atau pertanyaan yang ingin

dikertahui
5. Menanyakan tentang persalinan
● Siapa yang menolong persalinan
● Dimana ia melahirkan
● Komplikasi selama kehamilan, persalinan dan sesudah bersalin
● Jenis persalinan (spontan, vakum, sectio caesaera)
● Robekan persalinan
6. Menanyakan apakah ibu mengkonsumsi zat besi
7. Menanyakan apakah ibu mengkonsumsi obat-obatan lain
8. Menanyakan riwayat nutrisi :
● Jenis makanan yang dikonsumsi
● Frekuensi makan dalam sehari
● Apakah ia mengkonsumsi makanan (misalnya suplemen)
● Ada tidaknya makan yang dipantang
9. Menanyakan tentang pemberian ASI :
● Frekuensi
● Lamanya
● Kecukupan ASI
10. Menanyakan tentang hubungan seksual ibu : (2 minggu)
● Kenyamanan fisik
● Kenyamanan emosi
11. Menanyakan tentang rencana penggunaan kontrasepsi (2 minggu)
12. Memastikan penggunaan kontrasepsi (6 minggu)
Pemeriksaan Fisik Pada 6 Jam, 2-6 Hari dan 2-6 Minggu Post Partum
1. Mengobservasi keadaan umum ibu pada waktu kunjungan
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan dengan
handuk pribadi yang kering dan bersih
3. Menjelaskan pada ibu setiap pemeriksaan yang akan dilakukan
uasi
evaluasi
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
4. Memeriksa tanda-tanda vital (TD,nadi, pernafasan, respirasi, suhu)
5. Melakukan pemeriksaan payudara :
a. Ibu tidur terlentang dengan tangan disamping
● Lihat bentuk, ukuran dan simetris atau tidak
● Lihat putting menonjol atau masuk
b. Ibu tidur terlentang dengan tangan kiri di atas kepala, secara sistematis
lakukan perabaan/rab payudara sampai axila bagian kiri, perhatikan apakah
ada benjolan, pembesaran kelenjar atau abses
c. ulangi dengan prosedur yang sama sampai axila bagian kanan
6. Melakukan pemeriksaan abdomen :
a. Lihat apakah ada luka bekas operasi (jika baru)
b. Lakukan palpasi untuk menilai tinggi fundus uteri/involusi uterus
c. Lakukan palpasi untuk menilai apakah ada masa/konsentrasi
d. Memeriksa diastasis rectie (efektif dilakukan pada 2 minggu)
● Posisikan ibu tidur terlentang tanpa bantal
● Letakkan tangan pemeriksa disekitar pusat menyusur dari atas pusat
menuju ke daerah pusat
● Meminta ibu untuk mengangkat sedikit kepalanya seperti gerakan sit up,
dengan kedua tangan ibu berada disamping badan
7. Memeriksa kaki untuk melihat apakah :
a. Ada varices
b. Ada warna kemerahan pada betis
c. Ada edema
Menilai ada tidaknya nyeri betis/ tanda Homan (efektif dilakukan 2 hari)
8.
untuk persalinan normal
9. Mengenakan sarung tangan pemeriksaan yang bersih
Melakukan pemeriksaan genetalia, perhatikan warna, konsistensi dan bau
10.
lokhia
Memeriksa perineum untuk menilai penyembuhan luka laserasi atau
11.
penjahitan perineum
12. Memberitahukan kepada ibu hasil temuan atau hasil pemeriksaan
13. Meletakkan sarung tangan pada tempat yang berisi larutan chlorin 0,5%
Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir dan keringkan dengan
14. handuk pribadi bersih
Pendidikan Kesehatan
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan dan temuan
2. Sesuai usia post partum, ajari dan berikan informasi ibu mengenai
a. Nutrisi
b. Senam nifas
c. Kebersihan diri
d. Pemberian ASI
e. Tanda bahaya masa nifas
f. KB
g. Hubungan seksual
h. Kegiatan sehari-hari dan pekerjaan
i. Perawatan payudara dan perineum
j. Istirahat
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
Kesimpulan dan Kunjungan
1. Menjadwalkan kunjungan selanjutnya
2. Mencatat hasil kunjungan dalam SOAP
Jumlah :

Nilai total :
Nilai batas lulus :
Nilai :

Catatan :

Kesimpulan : KOMPETEN / TIDAK KOMPETEN

Assesi Assesor
 DAFTAR TILIK
KONSELING KELUARGA BERENCANA

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Asesi melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Asesi tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika dilakukan evaluasi

Nama Assesi :
Nama Assesor :
Tanggal Assesmen :

NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
SAPA DAN SALAM
1. Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri anda
2. Berikan perhatikan seluruhnya kepada klien
3. Pastikan tempat konseling nyaman dan menjamin privasi klien
4. Yakinkan klien untuk membangun percaya diri
5. Tanyakan tujuan dari kunjungan
6. Jelaskan apa yang bisa diperoleh dari kunjungannya
INFORMASI TENTANG KLIEN
7. Kaji identitas diri klien dan keluarga
8. Kaji riwayat KB, kesehatan reproduksi
9. Kaji tujuan, kepentingan dan harapan mengikuti program KB
10. Kaji konsentrasi yang diinginkan klien

Catt : Perhatikan klien sesuai dengan kata-kata, isyarat dan cara berbicara, tempatkan
diri kita di dalam hati klien, perlihatkan bahwa kita memahami pengetahuan,
kebutuhan dan keinginan klien
PEMILIHAN ALAT KONTRASEPSI
11. Uraikan kepada klien mengenai alat kontrasepsi pilihannya dan beri tahu apa pilihan
reproduksi yang mungkin, termasuk pilihan beberapa jenis kontrasepsi
12. Jelaskan alternatif kontrasepsi lain yang mungkin diingikan klien
13. Bantulah klien untuk berfikir dan mempertimbangkan mengenai apa yang paling sesuai
dengan keadaan dan kebutuhannya
14. Dorong klien untuk menunjukkan keinginnanya dan mengajukan pertanyaan
15. Tanggapi klien secara terbuka

16. Yakinkan bahwa klien telah membuat suatu keputusan yang tepat tentang alat
kontrasepsi terpilih
17. Berikan informasi tentang pilihan kontrasepsi, risiko serta keuntungan dari kontrasepsi
terpilih :
- Tunjukkan alat kontrasepsi kepada klien
- Jelaskan bagaimana proses kerja dan efektivitasnya
- Jelaskan kemungkinan efek samping dan masalah kesehatan lain yang mungkin
dialami
- Jelaskan efek samping yang umumnya sering dialami oleh klien
18. Dorong klien untuk mengajukan pertanyaan
uasi
n evaluasi
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
19. Tanggapi klien secara jelas dan terbuka
Evaluasi pengetahuan klien tentang penggunaan kontrasepsi pilihannya dan
20.
puji jika klien menjawab dengan benar
Tentukan kunjungan selanjutnya dan ingatkan klien untuk kembali jika terjado
21.
suatu masalah
Jumlah :

Nilai total :
Nilai batas lulus :
Nilai :

Catatan :

Kesimpulan : KOMPETEN / TIDAK KOMPETEN

Assesi Assesor
 DAFTAR TILIK
PERTOLONGAN PERSLINAN SUNGSANG

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Asesi melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Asesi tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika dilakukan evaluasi

Nama Assesi :
Nama Assesor :
Tanggal Assesmen :

NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
A. Persiapan sebelum tindakan
1. Persiapan alat dan bahan
● Patrus set
● Resusitation set
● Hecting set
● Infuse set
● Pobat-obatan
2. Persiapan pasien
● Posisi lithotomi
● Pengosongan kandung kemih
● Melakukan vulva higiene
3. Persiapan penolong (PI)
B. Pertolongan persalinan sungsang
4. Lakukan periksa dalam untuk menilai besarnya pembukaan, selaput
ketuban dan penurunan bokong serta kemungkinan penyulit
5. Pimpin pasien untuk mengendan saat ada his sampai bokong turun ke
dasar panggul, atau tunggu sampai bokong didasar panggul
6. Lakukan episiotomie saat bokong membuka vulva dan perineum menipis
C. Melahirkan bayi
7. Cara BRACHT
● Segera setelah bokong lahir bokong dicekam secara BRACHT (kedua ibu
jari penolong sejajar dengan paha)
● Jangan lakukan intervensi proses lahirnya janin
● Longgarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagain dada
● Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus skapula inferior tampak
dibawah symfisis (dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung
janin didekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan) sesuaikan dengan lahirnya
badan
● bayi bayi di perut ibu, lanjutkan asuhan seperti pada persalinan
Letakkan
normal
Cara KLASIK (bila bahu tersangkut di PAP)
● Pegang pergelangan kaki dengan satu tangan ke arah atas kontra lateral
● Dengan tangan kiri dan menariknya ke arah kanan atas ibu, untuk
melahirkan bahu yang berada di belakang
aluasi
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
● Masukkan dua jari tangan kanan/kiri sesuai dengan lengan yang akan
dilahirkan, sejajar dengan lengan bayi, utnuk melahirkan lengan belakang
● Setelah bahu dan lengan belakang lahir dan kedua kaki ditarik ke arah bawah
kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi
bagian depan dengan cara yang sama
Cara MULLER (bila bahu menyangkut di PBP)
● Pegang pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik kearah bawah kontra
leteral
● Masukkan dua jari tangan kanan/kiri sesuai dengan lengan bayi, untuk
melahirkan lengan depan
● Setelah bahu dan lengan depan lahir kedua kaki ditarik kearah kontra lateral
dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi bagian
belakang dengan cara yang sama
Cara Mauriceau
● Letakkan badan bayi di atas tangan kiri sehingga bayi seolah-olah seperti
menunggang kuda (untuk penolong kidal, bayi diletakkan dilengan kanan)
● Satu jari dimasukkan ke dalam mulut dan dua jari lain pada maksila
● Tangan kanan memegang bahu/mencengkam bahu tengkuk bayi
● Minta asisten menekan fundus uteri
● Bersamaan dengan adanya his, penolong melakukan tarikan ke bawah sampai
tampak sub occiput ada dibawah simfisis kemudian badan anak diputar kearah
perut ibu sehingga lahir berturut-turut dagu, hidung mata melalui perineum
● Setelah anak lahir diletakkan pada perut ibu
8. Manajemen Aktif Kala III
D. Dokumentasi dan PI paska tindakan
Jumlah :

Nilai total :
Nilai batas lulus :
Nilai :

Catatan :

Kesimpulan : KOMPETEN / TIDAK KOMPETEN

Assesi Assesor
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN ATONIA UTERI

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Asesi melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Asesi tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika dilakukan evaluasi

Nama Assesi :
Nama Assesor :
Tanggal Assesmen :

NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
1. Persiapan alat dan bahan
Persiapan pasien
2.
Jelaskan prosedur tindakan dan tujuan tindakan
Menerapkan tindakan Pencegahan Infeksi/DTT
3.
Melaksanakan prosedur PI (Memakai sarungn tangan stril/DTT)
4. Memasukkan tangan secara obstetrik
Memeriksa bila ada bekuan darah di vagina atau servik segera dikeluarkan,
5.
pastikan kandung kemih kosong
6. Melakukan Kompresi
● Mengepalkan tanganBimanual
didindingInterna
anterior(KBI)
uterus, tempatkan pada fornik
anterior
● Meletakkan telapak tangan lain di abdomen pada dinding belakang uterus ke
arah kepalan tangan dalam
● Menekan uterus secara kuat dengan kedua tangan sehingga uterus ditekan
dari arah depan dan belakang
Melakukan KBI selama 5 menit
7. Melakukan Evaluasi
● Kendorkan tekanan kedua tangan , bila uterus berkontraksi dan perdarahan
berhenti teruskan penekanan selama 2 menit
● Bila perdarahan tidak berhenti, keluarkan tangan lalu ajarkan keluarga untuk
melakukan KBE
Melakukan Kompresi Bimanual Eksterna (KBE)
● Meletakkan satu tangan pada abdomen melintang diatas sympisis
● Meletakkan tangan lain pada abdomen dibelakang fundus uteri
● Melakukan gerakan merapatkan kedua tangan untuk kompresi pembuluh
darah dinding uterus
● Bila kontraksi uterus kuat, perdarahan tidak berhenti, periksa laserasi jalan
lahir
● Jika perdarahan bukan disebabkan oleh laserasi jalan lahir, berikan
engometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 600-1000 mcg per rectal
● Pasang infus menggunakan RL/NaCL 500 cc + 20 unit Oksitosin, habiskan
500 cc pertama secepat mungkin (guyur)
● Lakukan KBI kembali
dilakukan evaluasi
etika dilakukan evaluasi
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
8. PI paska tindakan
Melakukan Proses Rujukan (bila kasus terjadi di komunitas)
● Dampingi ibu ke tempat rujukan
● Lanjutkan infus RL +20 unit oksitosin dalam 500 cc dengan laju 500 cc/jam
sampai tempat
● Lanjutkan rujukan atau
pemberian 1,5 dosis
dengan L 125 cc/jam atau 20 tetes/menit tanpa
oksitosis bila uterus sudah berkontraksi
10. Kolaborasi dengan Dokter SpOG (Bila kasus terjadi di RS)
Jumlah :

Nilai total :
Nilai batas lulus :
Nilai :

Catatan :

Kesimpulan : KOMPETEN / TIDAK KOMPETEN

Assesi Assesor
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN RETENSIO PLASENTA

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Asesi melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Asesi tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika dilakukan evaluasi

Nama Assesi :
Nama Assesor :
Tanggal Assesmen :

NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
A. Persiapan Sebelum Tindakan
1. Persiapan alat dan obat
● Cairan Infus
● Oksitosin 10 IU
● Ergometrin 0,2 mg
● Verbal anesthesi/rectal
● Kateter nelaton steril
● Klem penjepit
2. Persiapan pasien
● Jelaskan prosedur tindakan dan tujuan tindakan
● Pasang
Lakukaninfus NaCL
anastesi 0,9 %atau
verbal atauanalgesia
RL perrectal (Profenid supp 100
mg/Tramal supp 100 mg)
3. Persiapan penolong (PI)
● Sarung tangan panjang DTT dapat digunakan langsung tanpa melepas sarung
tangan sebelumnya
● Sarung tangan DTT
● Topi, Masker, Kacamata pelindung, celemek
B. Melaksanakan prosedur Manual Plasenta
4. Tindakan penetrasi ke kavum uteri
● Pastikan kandung kemih dalam keadaan kosong
● Jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm dari vulva
● Tegakkan tali pusat sejajar dengan lantai
● Memasukkan tangan secara obstetrik dengan menelusuri tali pusat sampai
masuk ke kavum uteri
● Tangan yang lain menahan fundus uteri
5. Melepas plasenta dari dinding uterus
● Merubah tangan yang didalam mencari insersi bagian pinggir plasenta yang
sudah lepas
● Bila plasenta berinflantasi di fundus, gerakan tangan secara menyisir dengan
menggunakan punggung tangan sampai terasa licin/bersih
● Bila plasenta berinflantasi di korpus uteri bagian belakang atau depan,
gerakan tangan menyisir ke kiri dan kanan
● Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan eksplorasi
dilakukan evaluasi
etika dilakukan evaluasi
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
0
untuk menilai tidak ada sisa plasenta yang tertinggal
6. Mengeluarkan plasenta
● Memindahkan tangan luar kearah supra sympisis untuk menahan uterus
● Mengeluarkan plasenta dan meletakkan ditempat yang sudah disediakan
● Melakukan masase uterus selama 15 x/15"
● Periksa kelengkapan plasenta
7. Melakukan Evaluasi
Jika Perdarahan banyak :
● Memberi ergometrin 0,2 mg
● Periksa apakah ada robekan pada jalan lahir
● Jika terjadi robekan portio, tangani untuk menghentikan perdarahan
(Jepit dengan fenster klem), lakukan rujukan
C. PI Paska Tindakan
8. Melakukan pemrosesan alat
● Merendam alat dan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5 % selama 10
menit
● Melakukan pencucian dan pembilasan
● Melakukan proses sterilisasi/DTT
Jumlah :

Nilai total :
Nilai batas lulus :
Nilai :

Catatan :

Kesimpulan : KOMPETEN / TIDAK KOMPETEN

Assesi Assesor
NILAI
1
 DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN BAYI BARU LAHIR (2-6 JAM)

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Asesi melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Asesi tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika dilakukan evaluasi

Nama Assesi :
Nama Assesor :
Tanggal Assesmen :

NILAI
LANGKAH / TUGAS
0
Riwayat dari Ibu/Status Ibu
1. Faktor Lingkungan
2. Faktor genetik
3. Faktor sosial
4. Faktor ibu dan perinatal
5. Faktor neonatal
Keadaan Umum
1. Ukuran keseluruhan (proporsi badan, kepala ekstremitas)
2 Tonus otot, tingkat aktivitas
3 Warna kulit dan bibir
4 Tangis bayi (kuat, lemah, merintih, melengking)
Tanda-tanda vital
1. Laju nafas (normal 40-60 per menit)
2. Laju jantung (normal 120-160 per menit)
3. Suhu diketiak (normal 36,5 -37,5 ◦C
Badan
1. Panjang Badan (normal 45-53 cm)
Berat badan (normal >2.500 gr - 4000 gr)
Kepala
1. Ubun-ubun
2 Sutura, molase
3 Penonjolan atau daerah yang mencekung
4 Ukur lingkar kepala
Telinga
Periksa letak telinga dengan mata dan kepala simetris atau tidak
Mata
Tanda-tanda infeksi, yakni pus pada ibu bersalin dengan GO dan Sipilis
Hidung dan Mulut
1. Bibir dan langitan
2. Periksa adanya sumbing (Labioschizis, labiopalatoschizis)

3. Periksa adanya Rooting refleks, refleks hisap/ sucking refleks, dinilai dengan mengamati
bayi pada saat menyusu
lakukan evaluasi
ka dilakukan evaluasi

NILAI
1
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
0
Leher
1 Pembengkakan
2 Pelebaran pembuluh darah
Dada
1. Bentuk
2. Puting
Bunyi Nafas
Bunyi Jantung
Bahu, lengan dan tangan
1 Gerakan normal
2 Jumlah jari
3 Periksa adanya grasping refleks
Sistem Saraf
1. Periksa adanya refleks Moro, lakukan rangsangan dengan suara keras, yaitu
pemeriksa bertepuk tangan
Perut
1 Bentuk
2 Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis
3 Perdarahan tali pusat, tiga pembuluh
4 Lembek (pada saat tidak menangis)
5 Tonjolan
Kelamin Laki-laki
1 Testis berada dalam skrotum
2 Penis berlubang ujungnya
Kelamin Perempuan
1 Vagina berlubang
2 Uretra berlubang
3 Labia minor dan labia
Tungkai dan Kaki
1 Gerakan normal
2 Tampak normal
3 Jumlah jari
4 Periksa adanya refleks babinsky
Punggung dan anus
1. Pembengkakan atau ada cekungan (Spinabifida)
Kulit
1 Verniks (tidak perlu dibersihkan karena menjaga kehangatan tubuh bayi)
2 Warna kulit dan bibir
3 Pembengkakan atau bercak-bercak hitam
4 Tanda lahir
Konseling
 1 Jaga Kehangatan bayi
2 Pemberian ASI
3 Perawatan tali pusat
4 Agar ibu mengawasi tanda-tanda bahaya
Konseling Tanda-tanda Bahaya
1 Pemberian ASI sulit, sulit menghisap atau hisapan lemah
2 Kesulitan bernafas, yaitu pernafasan cepat >60/menit atau menggunakan otot nafas
tambahan
NILAI
1
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
3 Letargi bayi terus menerus tidur tanpa bangun untuk makan
4 Warna abnormal + kulit/bibir biru (sianosis) atau bayi sangat kuning
5 Suhu terlalu panas (febris) atau terlalu dingin (hipotermia)
6 Tangis ataugastrointestinal,
Gangguan perilaku abnormal atau tidak
misalnya tidakbiasa
tidak bertinja selama 3 hari pertama
7 setelah lahir, muntah terus menerus, muntah dan perut bengkak, tinja hijau tua
8 atau
Mataberdarah/lendir
- bengkak atau mengeluarkan cairan
Jumlah :

Ketika memeriksa Bayi Baru Lahir ingat butir-butir penting berikut :

1. Gunakan tempat yang hangat dan bersih untuk pemeriksaan
Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan gunakan sarung tangan dan bertindak lembut pada saat
2. menangani bayi
Lihat, dengarkan dan rasakan masing-masing daerah dibawah ini, dimulai dari kepala dan berlanjut secara
3. sistematik menuju jari kaki
4. Jika ditemukan faktor risiko atau masalah carilah bantuan lebih lanjut jika memang diperlukan
5 Rekam hasil pengamatan (dan setiap tindakan yang jika diperlukan bantuan lebih lanjut)

Nilai total :
Nilai batas lulus :
Nilai :

Catatan :

Kesimpulan : KOMPETEN / TIDAK KOMPETEN

Assesi Assesor
 DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN FISIK PADA 2 JAM POST PARTUM

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Asesi melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Asesi tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika dilakukan evaluasi

Nama Assesi :
Nama Assesor :
Tanggal Assesmen :

NILAI
LANGKAH / TUGAS
0
Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih dan perdarahan yang terjadi
1. setiap 15 menit dalam 1 jam pertama dan setiap 30 menit dalam 1 jam kedua kala IV. Jika
ada temuan yang tidak normal, lakukan observasi dan penilaian lebih sering
Melakukan pemijatan uterus untuk memastikan uterus menjadi keras setiap 15 menit
2. dalam 1 jam pertama dan setiap 30 menit dalam 1 jam kedua kala IV. Jika ada temuan
yang tidak normal, tingkatkan observasi dan penilaian
Memantau dan menilai perdarahan. Periksa perineum dan vagina setiap 15 menit dalam 1
3.
jam pertama dan setiap 30 menit dalam 1 jam kedua kala IV
4. Mengajarkan ibu dan keluarganya bagaimana menilai kontraksi dan perdarahan, juga
bagaimana melakukan pemijatan jika uterus menjadi lembek

Meminta anggota keluarga untuk memeluk bayi. Bersihkan dan bantu ibu untuk
mengenakan baju atau sarung yang bersih dan kering, atur posisi ibu agar nyaman,
5. apakah duduk bersandarkan bantal atau berbaring miring. Jaga agar tubuh dan kepala bayi
diselimuti dengan baik, berikan bayi kepada ibu dan anjurkan untuk dipeluk dan diberi
ASI
5 Melengkapi dengan asuhan esensial pada bayi baru lahir

Nilai total :
Nilai batas lulus :
Nilai :

Catatan :

Kesimpulan : KOMPETEN / TIDAK KOMPETEN

Assesi Assesor
lakukan evaluasi
ka dilakukan evaluasi

NILAI
1
 DAFTAR TILIK
PENJAHITAN LUKA LASERASI PADA PERINEUM DAN JALAN LAHIR

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Asesi melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Asesi tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika dilakukan evaluasi

Nama Assesi :
Nama Assesor :
Tanggal Assesmen :

NILAI
LANGKAH / TUGAS
0
Persiapan
1. Mencuci tangan dengan seksama dan menggunakan sarung tangan disinfektan tingkat
timggi atau steril
2. Mengganti sarung tangan jika sudah terkontaminasi, atau jika tertusuk jarum maupun
peralatan tajam lainnya
3. Menyiapkan spuit, lidokain dan aquabides
4. Memastikan peralatan dan bahan yang digunakan untuk penjahitan sudah disinfektan
tingkat tinggi atau steril
5. Memasangkan duk dibokong pasien
Inpeksi perineum dan Jalan Lahir
Setelah memberikan anastesi local, memastikan bahwa daerah tersebut sydah dianastesi,
6. dam menelusuri dengan hati-hati menggunakan satu jari untuk secara jelas menentukan
batas-batas luka
7. Menilai kedalaman luka dan jaringan mana yang terluka

8. Mendekatkan tepi laserasi untuk menentukan cara menjahitnya menjadi satu dengan
mudah
Penjahitan
9 Membuat jahitan pertama kurang lebih 1 cm di atas ujung laserasi di bagian dalam vagina

10 Setelah membuat tusukan pertama, membuat ikatan dan potong pendek benang yang
lebih pendek dari ikatan
11 Menutup mukosa vagina dengan jahitan jelujur, menjahit ke arah cincin himen dengan
jarak masing-masing 1 cm antar jahitan
12 Tepat sebelum cincin himen, memasukkan jarum ke dalam mukosa vagina lalu ke bawah
cincin himen sampai jarum ada di bawah laserasi
13 Memeriksa bagian antara jarum di perineum dan bagian atas laserasi
14 Memperhatikan seberapa dekat jarum ke puncak luka
15 Meneruskan ke arah bawah tapi tetap pada luka, menggunakan jahitan jelujur, hingga
mencapai bagian bawah laserasi dengan jarak masing-masing 1/2 cm antar jahitan
16 Memastikan bahwa jarak setiap jahitan dan otot yang terluka telah dijahit
 Jika laserasi meluas ke dalam otot, mungkin perlu untuk melakukan satu atau dua lapis
17 jahitan terputus-putus untuk menghentikan perdarahan dan/atau mendekatkan jaringan
tubuh secara efektif
 LAHIR

lakukan evaluasi
ka dilakukan evaluasi

NILAI
1
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
Setelah mencapai ujung laserasi, mengarahkan jarum ke atas dan meneruskan 0 1
18 Memeriksa
penjahitan menggunakan jahitan di
lubang bekas jarum, jelujur
manauntuk menutup
jahitan lapisan
lapis kedua ini subkutikuler,
akan
jahitan ini akan menjadi jahitan lapis kedua
19 meninggalkan luka yang tetap terbuka berukuran 0,5 cm atau kurang. Luka
Menusukkan jarum dari robekan perineum ke dalam vagina, di mana jarum
20 akan menutup dengan sendirinya pada saat penyembuhan luka
harus keluar dari belakang cincin himen
21 Mengikat benang dengan membuat simpul di dalam vagina
Memotong ujung benang dan menyisakan sekitar 1,5 cm. jika ujung benang
22
dipotong terlalu pendek, maka simpul akan longgar dan laserasi akan membuka
Melakukan Prosedur Pasca Jahitan
Mengulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan bahwa tidak
23
ada kasa atau peralatan yang tertinggal di dalam
Memasukkan jari paling kecil ke dalam anus dengan lembut
Jika ada jahitan yang teraba, mengulangi pemeriksaan rektum enam minggu
Jika
paskapenyembuhan
persalinan belum sempurna (misalnya jika ada fistula rektovaginal atau
jika ibu melaporkan inkontinensia alvi atau feses), merujuk ibu segera ke
Mencuci daerah genital
fasilitas kesehtaan dengan lembut dengan sabun dan air disinfeksi tngkat
rujukan
tinggi
Mengeringkan daerah genital
Membantu ibu mencari posisi yang lebih nyaman
Konseling
30 Menasehati ibu untuk :
a. Menjaga perineum selalu bersih dan kering
b. Menghindari penggunaan obat-obat tradisional pada perineum
c. Mencuci
d. perineum
Kembali dalam denganuntuk
seminggu air bersih setiap habis
memeriksa BAK maupun
penyembuhan mandi
lukanya. Ibu harus
kembali lebih awal jika ia mengalami demam atau mengeluarkan cairan yang
berbau busuk dari daerah lukanyaJumlah
atau jika
: daerah terebut menjadi lebih nyeri

Ketika memeriksa Bayi Baru Lahir ingat butir-butir penting berikut :

1. Gunakan tempat yang hangat dan bersih untuk pemeriksaan
Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan gunakan sarung tangan dan bertindak lembut pada saat
2. menangani bayi
Lihat, dengarkan dan rasakan masing-masing daerah dibawah ini, dimulai dari kepala dan berlanjut secara
3. sistematik menuju jari kaki
4. Jika ditemukan faktor risiko atau masalah carilah bantuan lebih lanjut jika memang diperlukan
5 Rekam hasil pengamatan (dan setiap tindakan yang jika diperlukan bantuan lebih lanjut)

Nilai total :
Nilai batas lulus :
Nilai :

Catatan :

Kesimpulan : KOMPETEN / TIDAK KOMPETEN

Assesi Assesor
 DAFTAR TILIK
RESUSITASI BBL

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :

1 : Asesi melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika dilakukan evaluasi
0 : Asesi tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika dilakukan evaluasi

Nama Assesi :
Nama Assesor :
Tanggal Assesmen :

NILAI
LANGKAH / TUGAS
0
A. Persiapan sebelum tindakan
1. Persiapan alat dan bahan
● Ruangan hangat (sebelum persalinan lampu sudah menyala)
● Kain 3 buah (mengeringkan, membungkus dan mengganjal bahu)
● Alat pengisap lendir (Dee Lee)
● Resusitation set
● Stetoskop
● Celemek
● Sarung tangan
● Kasa steril
● Jam dan pencatat waktu
● Nierbekken
● O2
2 Persiapan Pasien
● Posisi bayi leher semi ekstensi (bahu diganjal dengan kain)
3 Persiapan penolong (PI)
B Penatalaksanaan Resusitasi BBL
4 Menilai pernafasan bayi
● Menilai 3 kriteria (warna, tonus otot dan menangis)
5 Menjelaskan keadaan bayi kepada ibu dan keluarga
● Menjelaskan kondisi bayi
● Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
● Meminta ijin kepada ibu dan keluarga
6 Melakukan 6 langkah awal resusitasi dalam 20-30 detik
● Menjaga Bayi tetap hangat dimulai diatas perut ibu
● Mengatur posisi bayi
● Menghisap lendir dari mulut kurang dari 5 cm kemudian hidung kurang dari 3 cm
● Mengeringkan dan merangsang bayi
● Mengatur kembali posisi bayi kemudian dibungkus
● Melakukan
(lanjutkan penilaian
penatalaksanaan ke ibu untuk memberikan injeksi oksitosin 10 IU IM bila
penolong sendiri)
lakukan evaluasi
ka dilakukan evaluasi

NILAI
1
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
7 Melakukan VTP
● Memasang sungkup (menutupi hidung dan mulut)
● Melakukan ventilasi 2 kali untuk memastikan sungkup tepat terpasang
dengan tujuan membuka alveolus dan memastikan udara masuk ke paru-paru
● Melakukan ventilasi 20 kali dalam 30 detik
● Melakukan penilaian pernafasan
● Bila masih megap-megap, lanjutkan ventilasi 20 kali dalam 30 detik, dab
lakukan penilaian
8 Mengkaji pernafasan
● Bila resusitasi sesuai
berhasil prosedur
(bayi pelaksanaan
menangis dan bernafas spontan) melanjutkan
penatalaksanaan aktif kala III sementara bayi dijaga kehangatannya dengan
● Resusitasi
didekap olehtidak berhasil
keluarga atau (megap-megap),
asisten lanjutkan VTP sampai 2 menit, jika
belum berhasil juga, segera rujuk
● Selama perjalanan merujuk, bila dipastikan denyut jantung bayi tidak
terdengar dan pulsasi tali pusat tidak teraba tetap lakukan VTP sampai 10 menit
● Jika setelah 10 menit kondisi masih tetap, hentikan resusitasi
● Asuhan pasca tindakan
C. Dekontaminasi dan PI paska tindakan
Jumlah :

Nilai total :
Nilai batas lulus :
Nilai :

Catatan :

Kesimpulan : KOMPETEN / TIDAK KOMPETEN

Assesi Assesor
 DAFTAR TILIK
ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut :

Asessi melaksanakan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika dilakukan
1 : evaluasi

Assesi tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika
0 : dilakukan evaluasi

Nama Assesi :
Nama Assesor :
Tanggal Assesmen :

LANGKAH / TUGAS
I. Mengenali Gejala dan Tanda Kala Dua
1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua
● Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
● Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina
● Perineum tampak menonjol
● Vulva dan sfinger ani membuka
II Menyiapkan
Untuk Pertolongan
asfiksia Persalinan
→ tempat datar dan keras. 2 kain dan 1 handuk bersih dan
2 kering,
● lampu sorot
Menyiapkan 60 watt
oksitosin dengan
10 unit danjarak 60 cmsteril
alat suntik dari tubuh
sekali bayi
pakai di dalam
partus set
3 Pakai celemek
sabun plastik bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan
dan air mengalir
4 tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering
5 Pakai
sarungsarung
tangantangan
DTT danDTT pada(pastikan
steril tangan yang
tidakdigunakan untuk periksa
terjadi kontaminasi padadalam
alat
6 suntik)
III. Memastikan
Membersihkan Pembukaan
vulva danLengkap
perineum,dan Keadaan Janin
menyekanya Baikhati-hati dari depan ke
dengan
7 belakang denganvagina,
● Jika Introitus menggunakan
perineumkapas
atau atau
anuskassa yang dibasahi
terkontaminasi tinja,air DTT
bersihkan
dengan
● Buangseksama darikasa
kapas atau arahpembersih
depan ke belakang
(terkontaminasi) dalam wadah yang
tersedia
● Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi), lepaskan dan
rendam dalam larutan klorin 0,5% → langkah (9)
8 Lakukan periksa
● Bila selaput dalamdalam
ketuban untuk pecah
memastikan pembukaan
dan pembukaan lengkap
sudah lengkap maka
lakukan amniotomi
eten ketika dilakukan

kegiatan ketika

NILAI
0 1
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
0
Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih
9 memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan
rendam dalam keadaan terbalik dalam laurtan 0,5% selama 10 menit. Cuci
kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan
10 Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus untuk
memastikan bahwa DJJ dalam kasus normal (120 - 160 x/menit)
● Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
● Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-
hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf
IV Menyiapkan Ibu dan
Beritahukan bahwa Keluargasudah
pembukaan untuk membantu
lengkap Proses janin
dan keadaan Bimbingan Meneran
baik dan
11 bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan
keinginanya
● Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan
kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan
dokumentasikan semua temuan yang ada
● Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk
mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar
12
Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (bila ada rasa ingin
meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk
atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman)
13 Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk
meneran :
● Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
● Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran
apabila caranya tidak sesuai
● Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi
berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
● Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
● Berikan cukup asupan cairan per oral (minum)
● Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
● Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2
jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida)
14
Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman,
jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit
V Persiapkan Pertolongan Kelahiran Bayi
15
Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala
bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
16 Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
17 Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat yang bahan
18 Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
VI Persiapkan Pertolongan Kelahiran Bayi
Lahirnya Kepala
19
Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan
yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu
lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan
dangkal
 NILAI
1

ran
 LANGKAH / TUGAS
Setelah kepala lahir periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil
20 tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan segera lanjutkan proses kelahiran
bayi
● Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala
bayi
● Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan
potong diantara dua klem tersebut
21 Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Lahirnya Bahu
22
Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.
Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke
arah bawah distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan
kemudian gerakan arah atas untuk melahirkan bahu belakang
Lahirnya Badan dan Tungkai
23 Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan untuk
menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas
24
Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung,
bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk
diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari
lainnya) lalu letakkan bayi di perut ibu.
VII Penanganan Bayi Baru Lahir
25 Lakukan penilaian
a. Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernapas tanpa kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak dengan aktif?
Jika bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megap-megap lakukan langkah
resusitasi (lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir)
26 Keringkan tubuh bayi
● Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali
bagian telapak tangan tanpa membersihkan verniks, ganti handuk basah dengan
handuk/kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.
27 Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
(hamil tunggal)
28 Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik
29
Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM
(intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum
menyuntikkan oksitosin)
30
Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm
dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit tali pusat
pada 2 cm distal dari klem pertama
31 Pertolongan dan Pengikatan Tali Pusat
● Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi)
dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut
● Bila sarung tangan kotor cuci sarung tangan dengan larutan clorin, bilas
dengan air dtt kemudian keringkan
● Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan
kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya
● Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan
 NILAI
0 1
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
0
32 Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi
Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi
sehingga bayi menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada
diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting payudara ibu.
33 Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi
VIII Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala Tiga
34 Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
35 Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, ditepi atas simfisis, untuk
mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat
36
Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan
yang lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso-kranial) secara hati-
hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40
detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi
berikutnya dan ulangi prosedur di atas
● Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga
untuk melakukan stimulasi putting susu
Mengeluarkan Plasenta
lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas,
37 minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar
lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir ( tetap lakukan
tekanan dorso-kranial)
● Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-
10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta
● Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat :
1) Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM
2) Lakukan kuteterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh
3) Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan
4) Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
5) Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi
perdarahan, segera lakukan plasenta manual
38 Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua
tangan, pegang dan putar plasenta hngga selaput ketuban terpilin kemudian
lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan
● Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk
melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem
DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal

Rangsangan Taktil (Masase) Uterus

39 Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus 15 x
dalam 15 detik, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan
gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba
keras)
● lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15
detik masase
IX Menilai Perdarahan
40
Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput
ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat
khusus
41
Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum, lakukan penjahitan bila
laserasi penyebabkan perdarahan
Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan
NILAI
1
 LANGKAH / TUGAS
X Melakukan Prosedur Pasca Persalinan
42 Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
43 pervaginam
Biarkan bayi tetap melakukan kontak kekulit di dada ibu paling sedikit 1 jam
● Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam
waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-25
menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara
● Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil
menyusu
Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata
44 antibiotik profillaksis dan vitamin K1 1 mg intramuskular di paha kiri
anterolateral
45 Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B
di paha kanan anterolateral
● Letakkan bayi dalam jangkauan ibu agar swaktu-waktu bisa disusukan
● Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di
dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu
XI. Evaluasi
46 Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam
● 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
● Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan
● Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan
● Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai
untuk menatalaksanaatonia uteri
47 Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
48 Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
49 pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca
persalinan
● Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama
pasca persalinan
● Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal
50
Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik 30-60
kali/menit serta suhu tubuh normal (36,5-37,5)
XII. Kebersihan dan Keamanan
51 Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi
52 Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai
53
Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban,
lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
54 Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga
untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya
55 Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5 %
56
Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam ke
luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
57 Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
 NILAI
0 1
 NILAI
LANGKAH / TUGAS
0 1
XIII. Dokumentasi
Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan
58
asuhan kala IV
Jumlah :

Nilai total :
Nilai batas lulus :
Nilai :

Catatan :

Kesimpulan : KOMPETEN / TIDAK KOMPETEN

Assesi Assesor