SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini bahwa :

Nama :
NIK :
Posisi :
Dept/ OU :

Bersama ini saya menyatakan bahwa benar telah membeli motor pribadi dengan data - data
kendaraan motor sebagai berikut :

Nomor Polisi : ……………………………………………………………………………………………………………….

Nama Pemilik : ……………………………………………………………………………………………………………….
Merk / Type : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tahun kendaraan : ……………………………………………………………………………………………………………….

untuk kebutuhan mendukung kegiatan operasional di estate, dan untuk memenuhi persyaratan
pengajuan Tunjangan Operasional Motor.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia mengembalikan
seluruh nilai uang tunjangan yang sudah diberikan oleh perusahaan.

Demikian Surat peryataan ini dibuat, untuk dapat diketuahui oleh pihak pihak yang berkepentingan.

Dibuat di : ……………………………….
Tanggal : ……………………………….

Yang Menyatakan,

Materai 10.000

( …………………………….. )