Surat Pernyataan Memiliki, Menguasai, dan Dapat Menggunakan

Kendaraan Bermotor

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : .………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki, menguasai dan dapat

menggunakan :

Kendaraan Bermotor untuk melaksanakan tugas di lapangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ………………… 2022

Yang menyatakan

………………………….