SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemilik Peralatan : ………………………………………………………………..

NIK/ NIB : ………………………………………………………………..

Status Kepemilikan Peralatan : (1) Badan Usaha Jasa Konstruksi

(pilih salah satu) (2) Perusahaan Rental
(3) Perorangan
Alamat/ Domisili Peralatan : ………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

Kab/ Kota : ………………………………………………………………..

Provinsi : ………………………………………………………………..

Jenis Bukti Kepemilikan : (1) Faktur Penjualan

Peralatan (pilih salah satu)
(2) Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor/BPKB
(3) Akta Jual Beli
(4) Kuitansi Pembelian
(5) Perjanjian Sewa Beli
(6) Surat Hibah
(7) Bukti Kepemilikan Sah Lainnya yang diterbitkan oleh
lembaga resmi yang ditunjuk oleh Pemerintah

Dengan ini menyatakan bahwa peralatan berikut:

Varian : ………………………………………………………………..
Subvarian : ………………………………………………………………..
Kapasitas Peralatan : ………………………………………………………………..
Merk : ………………………………………………………………..
Model/ Tipe : ………………………………………………………………..
Nomor Seri : ………………………………………………………………..
Tahun Pembuatan : ………………………………………………………………..
Tahun Pembelian : ………………………………………………………………..
dalam kondisi laik operasi atau produksi. Surat Pernyataan ini dibuat karena Sub Varian alat masuk
dalam daftar peralatan yang menggunakan Surat Pernyataan untuk tahap penetapan pencatatan.

Surat pernyataan ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal ditandatanganinya
surat ini dan harus diperbarui sebelum habis masa berlakunya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

(Tempat), (Tanggal-Bulan-Tahun)

(Nama Pemilik Peralatan)

catatan: pengisian surat pernyataan diketik sehingga dapat terbaca dengan jelas.