FORMULIR PENYELENGGARAAN

PROGRAM PROGRAM DAN

PELAYANAN
No. Dokumen : SOP/ ADM/ RJ /012

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 04 Januari 2018
Halaman :1/2

PUSKESMAS Susman Sjarif, SKM, M.Kes

AMONDO NIP. 19800428 200801 1 004

1. Pengertian Formulir adalah lembaran kertas dengan ukuran tertentu yang didalamnya
terdapat data dan informasi yang bersifat tetap .

Formulir penyelenggaraan program dan pelayanan adalah Suatu media yang

digunakan dalam pendokumentasiaan penyelenggaraan program dan pelayanan
yang harus diseragamkan dan disepakati bersama oleh seluruh karyawan

2. Tujuan Untuk memudahkan dalam hal penyimpanan dan pencatatan ,menghindari

kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan program dan pelayanan
yang dilaksanakan di Puskesmas diperlukan suatu mekanisme kerja yang
terintegrasi, meningkatkan efektivitas dan efisiensi.

3. Kebijakan SK Kepala puskesmas amondo nomor 445/008/SK/!/2018 tentang

dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan.

4. Ruang Lingkup Puskesmas Amondo

5. Prosedur 1. Petugas melakukan identifikasi semua model pencatatan yang dilaksanakan

mulai dari loket pendaftaran, Poli Umum, Poli paru, Poli MTBS, Poli KIA,
IGD, Loket obat.
2. Petugas melakukan identifikasi model CM Pasien rawat jalan, rawat inap,
IGD.
3. Petugas melakukan identifikasi semua model blangko Catin, TT WUS,
resep pasien rawat inap rawat jalan.
4. Petugas mengidentifikasikan formulir yang digunakan oleh program
5. Petugas memaparkan semua formulir yang digunakan dalam
penyelenggaraan program dan pelayaan dalam kegitan minlok Puskesmas
kepada seluruh karyawaan Puskesmas .
6. Petugas dan semua karyawan Puskesmas menanggapi formulir yang
 dibuat untuk disepakati bersama.
7. Petugas dan seluruh karyawan Puskesmas menyepakati formulir yang
akan digunakan dalam penyelanggaraan program dan pelayaanan di
Puskesmas .
8. Petugas meminta tanda tangan pengesahan formulir penyelenggaraan
program dan pelayaan kepada kepala Puskesmas .
9. Kepala Puskesmas mengesahkan formulir yang sudah disepakati bersama
untuk digunkan dalam penyelenggaraan kegiatan program dan pelayaan.
10. Petugas mensosialisasikan semua formulir yang di pakai dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan kepada seluruh karyawaan
Puskesmas .
11. Petugas menggandakan formulir yang sudah di bakukan dan di
sosialisasikan untuk digunakan dalam penyelenggaraan program dan
pelayanaan.
12. Petugas mendokumentasikan semua formulir yang digunakan dalam
penyelenggaran program dan pelayanan.
6. Diagram Alir Identifikasi model CM Identifikasi semua model
Identifikasi semua blangko Catin, TT WUS,
model pencatatan Pasien
resep pasien rawat inap rawat
jalan

Menanggapi formulir Memaparkan semua Mengidentifikasikan

yang dibuat untuk formulir dalam kegitan formulir
disepakati minlok

Kepala puskesmas
mengesahkan formulir yang
Menyepakati formulir yang Tanda tangan pengesahan
sudah disepakati
akan digunakan formulir

Mendokumentasikan
semua formulir yang Menggandakan formulir Mensosialisasikan
digunakan yang sudah di bakukan semua formulir yang di
dan di sosialisasikan pakai

7. Referensi http://Raniputri20.blogspot.com/formulir

8. Unit terkait Tata Usaha UKM UKP

 FORMULIR PENYELENGGARAAN PROGRAM
DAN PELAYANAN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
AMONDO Halaman : 1/1

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah Petugas melakukan identifikasi

semua model pencatatan ya
ng dilaksanakan mulai dari loket
pendaftaran, Poli Umum, Poli paru,
Poli MTBS, Poli KIA, IGD, Loket
obat?
2. Apakah Petugas melakukan identifikasi
model CM Pasien rawat jalan, rawat
inap, IGD?
3. Apakah Petugas melakukan identifikasi
semua model blangko Catin, TT
WUS, resep pasien rawat inap rawat
jalan?
4. Apakah Petugas mengidentifikasikan
formulir yang digunakan oleh
program?
5. Apakah Petugas memaparkan semua
formulir yang digunakan dalam
penyelenggaraan program dan
pelayaan dalam kegitan minlok
Puskesmas kepada seluruh
karyawaan Puskesmas ?
6. Apakah Petugas dan semua karyawan
Puskesmas menanggapi formulir
yang dibuat untuk disepakati
bersama?
7. Apakah Petugas dan seluruh karyawan
Puskesmas menyepakati formulir
yang akan digunakan dalam
penyelanggaraan program dan
pelayaanan di Puskesmas ?
8. Apakah Petugas meminta tanda tangan
pengesahan formulir
penyelenggaraan program dan
pelayaan kepada kepala Puskesmas
?
9. Apakah Kepala Puskesmas mengesahkan
formulir yang sudah disepakati
bersama untuk digunkan dalam
penyelenggaraan kegiatan program
dan pelayaan?
10. Apakah Petugas mensosialisasikan semua
formulir yang di pakai dalam
penyelenggaraan program dan
pelayanan kepada seluruh
karyawaan Puskesmas ?
11. Apakah Petugas menggandakan formulir
yang sudah di bakukan dan di
sosialisasikan untuk digunakan
dalam penyelenggaraan program
dan pelayanaan?
12. Apakah Petugas mendokumentasikan semua
formulir yang digunakan dalam
penyelenggaran program dan
pelayanan?
CR : …………………………%.
Amondo,…………………….2018.
Pelaksana / Auditor

(……………………..)