FORMULIR PENYELENGGARAAN Disahkan oleh Kepala

PROGRAM DAN PELAYANAN Puskesmas Selomerto

No. Kode : A/I/SPO/009 1
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai : 1 Mei 2019
SOP Berlaku
UPTD Halaman : 1/2
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001

1. Definisi  Formulir adalah lembaran kertas dengan ukuran tertentu yang didalamnya
terdapat data dan informasi yang bersifat tetap .

 Formulir penyelenggaraan program dan pelayanan adalah Suatu media

yang digunakan dalam pendokumentasiaan penyelenggaraan program dan
pelayanan yang harus diseragamkan dan disepakati bersama oleh seluruh
karyawan.

2. Tujuan Untuk memudahkan dalam hal penyimpanan dan pencatatan ,menghindari

kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan program dan pelayanan
yang dilaksanakan di puskesmas diperlukan suatu mekanisme kerja yang
terintegrasi, Sebagai pedoman dalam membuat formulir penyelenggaraan
program dan pelayanan yang di sesuaikan dengan SOP.meningkatkan
efektivitas dan efisiensi.

3. Kebijakan

4. Referensi http://Raniputri20.blogspot.com/formulir
5. Prosedur a. Petugas melakukan identifikasi semua model pencatatan yang dilaksanakan
mulai dari loket pendaftaran, Poli Umum, Poli paru, Poli MTBS, Poli KIA,
IGD, Loket obat.
b. Petugas melakukan identifikasi model CM Pasien rawat jalan, rawat inap,
IGD.
c. Petugas melakukan identifikasi semua model blangko Catin, TT WUS,
resep pasien rawat inap rawat jalan.
d. Petugas mengidentifikasikan formulir yang digunakan oleh program
e. Petugas memaparkan semua formulir yang digunakan dalam
penyelenggaraan program dan pelayaan dalam kegitan minlok puskesmas
kepada seluruh karyawaan puskesmas.
f. Petugas dan semua karyawan puskesmas menanggapi formulir yang dibuat
untuk disepakati bersama.
g. Petugas dan seluruh karyawan puskesmas menyepakati formulir yang akan
digunakan dalam penyelanggaraan program dan pelayaanan di puskesmas.
h. Petugas meminta tanda tangan pengesahan formulir penyelenggaraan
program dan pelayaan kepada kepala puskesmas.
i. Kepala puskesmas mengesahkan formulir yang sudah disepakati bersama
untuk digunkan dalam penyelenggaraan kegiatan program dan pelayaan.
 j. Petugas mensosialisasikan semua formulir yang di pakai dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan kepada seluruh karyawaan
puskesmas.
k. Petugas menggandakan formulir yang sudah di bakukan dan di
sosialisasikan untuk digunakan dalam penyelenggaraan program dan
pelayanaan.
l. Petugas mendokumentasikan semua formulir yang digunakan dalam
penyelenggaran program dan pelayanan.
6. Diagram Alir Identifikasi semua model Identifikasi model CM Identifikasi semua model
pencatatan Pasien blangko Catin, TT WUS,
resep pasien rawat inap rawat
jalan

Menanggapi formulir Memaparkan semua Mengidentifikasikan

yang dibuat untuk formulir dalam kegitan formulir
disepakati minlok

Menyepakati formulir yang Tanda tangan pengesahan Kepala puskesmas

akan digunakan formulir mengesahkan formulir yang
sudah disepakati

Mendokumentasikan semua
formulir yang digunakan Menggandakan formulir Mensosialisasikan
yang sudah di bakukan semua formulir yang di
dan di sosialisasikan pakai

7. Dokumen Formulir
Terkait
8. Distribusi Semua poli
9. Rekaman Historis Perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 FORMULIR PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN
PELAYANAN
No. Kode : A/I/DT/009
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD TILIK Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman : 1/1

Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan identifikasi semua model pencatatan
yang dilaksanakan mulai dari loket pendaftaran, Poli
Umum, Poli paru, Poli MTBS, Poli KIA, IGD, Loket obat?
2. Apakah Petugas melakukan identifikasi model CM Pasien rawat
jalan, rawat inap, IGD?
3. Apakah Petugas melakukan identifikasi semua model blangko
Catin, TT WUS, resep pasien rawat inap rawat jalan?
4. Apakah Petugas mengidentifikasikan formulir yang digunakan oleh
program?
5. Apakah Petugas memaparkan semua formulir yang digunakan
dalam penyelenggaraan program dan pelayaan dalam
kegitan minlok puskesmas kepada seluruh karyawaan
puskesmas?
6. Apakah Petugas dan semua karyawan puskesmas menanggapi
formulir yang dibuat untuk disepakati bersama?
7. Apakah Petugas dan seluruh karyawan puskesmas menyepakati
formulir yang akan digunakan dalam penyelanggaraan
program dan pelayaanan di puskesmas?
8. Apakah Petugas meminta tanda tangan pengesahan formulir
penyelenggaraan program dan pelayaan kepada kepala
puskesmas?
9. Apakah Kepala puskesmas mengesahkan formulir yang sudah
disepakati bersama untuk digunkan dalam penyelenggaraan
kegiatan program dan pelayaan?
10. Apakah Petugas mensosialisasikan semua formulir yang di pakai
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan kepada
seluruh karyawaan puskesmas?
11. Apakah Petugas menggandakan formulir yang sudah di bakukan
dan di sosialisasikan untuk digunakan dalam
penyelenggaraan program dan pelayanaan?
12. Apakah Petugas mendokumentasikan semua formulir yang
digunakan dalam penyelenggaran program dan pelayanan?
CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)