FORMULIR YANG DIGUNAKAN DALAM

PENYELENGGARAAN KEGIATAN UKM

DAN UKP
No.Dokumen : 08 / SOP-ADM /
PUSK-WRG / III / 2018
No. revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Tanggal revisi : Maret 2018
Halaman :1/3
Puskesmas Fransiskus Xaverius Hali,SKM
Wairiang NIP. 19810926 200903 1 005
1. Pengertian 1. Formulir adalah lembaran kertas dengan ukuran tertentu yang didalamnya
terdapat data dan informasi yang bersifat tetap
2. Formulir penyelenggaraan program dan pelayanan adalah Suatu media yang
digunakan dalam pendokumentasiaan penyelenggaraan program dan
pelayanan yang harus diseragamkan dan disepakati bersama oleh seluruh
karyawan
2. Tujuan Sebagai Bahan acuan untuk memudahkan dalam hal penyimpanan dan
pencatatan, menghindari kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan
program dan pelayanan yang dilaksanakan di Puskesmas diperlukan suatu
mekanisme kerja yang terintegrasi, meningkatkan efektivitas dan efisiensi
3. Kebijakan Sebagai pedoman dalam membuat formulir penyelenggaraan program dan
pelayanan yang di sesuaikan dengan SOP
4. Referensi

5. Prosedur 1. Petugas melakukan identifikasi semua model pencatatan yang dilaksanakan

mulai dari loket pendaftaran, Poli Umum, Poli Gigi, Poli MTBS, Poli KIA, IGD,
Loket obat
2. Petugas melakukan identifikasi model CM Pasien rawat jalan, rawat inap, IGD
3. Petugas melakukan identifikasi semua model blangko Catin, TT WUS, resep
pasien rawat inap rawat jalan
 4. Petugas mengidentifikasikan formulir yang digunakan oleh program
5. Petugas memaparkan semua formulir yang digunakan dalam
penyelenggaraan program dan pelayaan dalam kegitan minlok Puskesmas
kepada seluruh karyawaan Puskesmas
6. Petugas dan semua karyawan Puskesmas menanggapi formulir yang dibuat
untuk disepakati bersama
7. Petugas dan seluruh karyawan Puskesmas menyepakati formulir yang akan
digunakan dalam penyelanggaraan program dan pelayaanan di Puskesmas
8. Petugas meminta tanda tangan pengesahan formulir penyelenggaraan
program dan pelayaan kepada kepala Puskesmas. Kepala Puskesmas
mengesahkan formulir yang sudah disepakati bersama untuk digunkan dalam
penyelenggaraan kegiatan program dan pelayaan
9. Petugas mensosialisasikan semua formulir yang di pakai dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan kepada seluruh karyawaan
Puskesmas
10. Petugas menggandakan formulir yang sudah di bakukan dan di sosialisasikan
untuk digunakan dalam penyelenggaraan program dan pelayanaan
11. Petugas mendokumentasikan semua formulir yang digunakan dalam
penyelenggaran program dan pelayanan
6. Diagram Alir
Identifikasi semua model
Identifikasi model CM
Identifikasi semua blangko Catin, TT WUS,
pasien
model pencatatan resep pasien rawat inap
rawat jalan

Menanggapi formulir yang Memaparkan semua Mengidentifikasikan

dibuat untuk disepakati formulir dalam kegitan formulir
minlok

Menyepakati formulir yang Tanda tangan pengesahan Kepala puskesmas

akan digunakan formulir mengesahkan formulir yang
sudah disepakati

Mendokumentasikan Menggandakan formulir Mensosialisasikan semua

semua formulir yang yang sudah di bakukan dan formulir yang di pakai
digunakan di sosialisasikan
7. unit terkait Semua Unit Terkait
8. Rekam
Historis
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan