PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAIKNUIT
Jl. Trans Atadei, No. _ Kecamatan Atadei _ Telp. 081237216446

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / SKM / PKW / / 20

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa,

Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah meninggal dunia pada tanggal , Pukul

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watugolok,
Dokter Pemeriksa,