Anda di halaman 1dari 8

SURVEY PENEMUAN KASUS KUSTA SECARA

DINI (SKRINING KUSTA)


Puskesmas :
Sekolah :
Tanggal Pelaksanaan :
No Nama Jenis Kelamin Pemeriksaan Kusta
Umur Hasil
Lk Pr Bercak Putih/Merah Mati Rasa Ada Benjolan Cacat
Mengetahui
Kepala Sekolah
Nip.
Keterangan

Anda mungkin juga menyukai