STATUS MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSUD dr. SLAMET GARUT

IDENTITAS PASIEN PEMERIKSA

No.CM : Nama :
Tanggal : NPM :
Nama :
Umur : PEMBIMBING
Alamat :
Pekerjaan :

ANAMNESA
Keluhan Utama :

Anamnesa Khusus :
Anamnesa Keluarga :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Sosial Ekonomi :

Riwayat Gizi :

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan Darah :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
PEMERIKSAAN VISUS & REFRAKSI
Visus OD OS
SC
CC
STN
Koreksi
ADD
Posisi Bola Mata
Gerakan Bola Mata

PEMERIKSAAN EKSTERNAL

OD OS

OD OS
Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Margo Palpebra
Silia
Ap. Lakrimalis
Konj. Tarsalis Superior
Konj. Tarsalis Inferior
Konj. Bulbi
Kornea
COA
Pupil
Diameter pupil
Reflex cahaya
• Direct
• Indirect
Iris
Lensa

PEMERIKSAAN SLIT LAMP & BIOMICROSCOPY

OD OS

OD OS
Silia
Konjungtiva
Kornea
COA
Pupil
Iris
Lensa

PEMERIKSAAN FUNDUSCOPY
OD OS
Fundus
Papil
CDR
A/V Retina Sentralis
Retina
Makula

PEMERIKSAAN TEKANAN INTRAOKULER

OD OS
Tonometri Schiotz
Palpasi
PEMERIKSAAN AUTOREFRAKTOMETRI
SPH CYL AX
OD
OS
PD :

ISHIHARA TEST
OD ISHIHARA TEST OS

RESUME :
DIAGNOSIS BANDING :

DIAGNOSIS KERJA :

RENCANA PEMERIKSAAN :

RENCANA TERAPI :

• Medikamentosa

• Non-Medikamentosa

PROGNOSIS
- Quo ad vitam :
- Quo ad functionam :