FORMAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES

PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA

DAN KANKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2022
Puskesmas : SERPONG 2

Bulan / Tanggal : JANUARI

Hasil Pemeriksaan
Deteksi Dini Kanker Tindak Lanjut
No NAMA UMUR NIK No BPJS Alamat No Telpon Payudara Deteksi Dini Kanker
Payudara
*Diagnosa
1 Siti Khoiriyah 30 3674012902920000 Serpong, RT.001/RW.001 Cervicitis
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui Januari 2022

Kepala Puskesmas Serpong 2 Pembuat Laporan

(Muhada Castra Dypura SKM,M.Si)

NIP. : 19661404 198902 1 004 (Eneng Herni Susanti)
NIP. :
Hasil Pemeriksaan
Deteksi Dini Kanker Tindak lanjut
Serviks Deteksi Dini
Kanker Serviks
**Diagnosa
terapi obat
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas : SERPONG 2

Bulan / Tanggal : Februari

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1 Wiwik Kurniawati 47 3674015109750001

2 Sri Ayu 30 3674014509910002
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas Serpong 2

(Muhada Castra Dypura SKM,M.Si)

NIP. : 19661404 198902 1 004
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2022

Hasil
Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil
Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa
Payudara Payudara **Diagnosa
Buaran, RT.001/RW.004 Cervicitis
Serpong, RT.004/RW.002 Cervicitis

Februari 2022

Pembuat Laporan

(Eneng Herni Susanti)

NIP. :
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks
terapi obat
terapi obat
 FORMAT PELAPORAN BY N
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKS
DAN KANKER LEHER RAHIM IV
Puskesmas : Serpong

Bulan / Tanggal : Maret

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1 Nina 29 th 3173066801920001
2 Santi Mulyanti 42 th 3674015402800007
3 Sifa Latifah 22 th 3674015009980001
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas Serpong 2

(Muhada Castra Dypura SKM,M.Si)

NIP. : 19661404 198902 1 004
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
EMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
KER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Serpong, 03/01 Cervicitis
Buaran, 02/07 Cervicitis
Setu, 02/01 Cervicitis

Maret 2022

Pembuat Laporan

(Eneng Herni Susanti)

NIP. :
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks
terapi obat
terapi obat
terapi obat
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2022
Puskesmas : SERPONG 2

Bulan / Tanggal :

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan Tindak lanjut
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
No NAMA UMUR NIK No BPJS Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker
Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa Serviks
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui Januari 2022

Kepala Puskesmas Serpong 2 Pembuat Laporan

(Muhada Castra Dypura SKM,M.Si)

NIP. : 19661404 198902 1 004 (Eneng Herni Susanti)
NIP. :