DINAS KESEHATAN KAB.

TANAH LAUT
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Alamat : Jalan Pangeran Antasari Desa Tirta Jaya Kecamatan Bajuin

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : / Dinkes /2013

Pada hari ini Selasa tanggal duapuluh enam bulan Februari tahun dua ribu tigabelas, yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Tinawati
Jabatan : Pejabat Penerima hasil Pekerjaan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah laut Nomor Tahun
2013, selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan telah memeriksa barang dengan teliti
sebagaimana daftar terlampir, diserahkan oleh rekanan :

Nama : Tn. Ardiansyah

Alamat : Jl. Yos Sudarso Km. 4,5 Banjarmasin
Jabatan : Pemilik Percetakan RATY Banjarmasin

Beradasarkan Surat Pesanan Nomor /Dinkes/2013 Tanggal 17 Februari 2013, dengan

keseimpulan sebagai berikut :
a. Terdapat baik, sesuai dengan surat pesanan.
b. Kurang / tidak baik.

Barang yang terdapat baik, kami beri tanda (v) yang selanjutnya akan diserahkan oleh rekanan
kepada Bendahara barang, sedangkan yang tidak baik telah kami beri tang (x).

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dbuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rekanan, Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Tn. Ardiansyah Tinawati

 DINAS KESEHATAN KAB. TANAH LAUT
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Alamat : Jalan Pangeran Antasari Desa Tirta Jaya Kecamatan Bajuin

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : /Dinkes/2013

Pada hari ini Senin tanggal duapuluh lima bulan April tahun dua ribu tigabelas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : Tinawati
Jabatan : Pejabat Penerima hasil Pekerjaan

Telah menerima barang yang diserahkan oleh rekanan :

Nama : Tn. Ardiansyah

Alamat : Jl. Yos Sudarso Km. 4,5 Banjarmasin
Jabatan : Pemilik Percetakan Raty Banjarmasin

Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan barang tanggal 26 Februari 2013 Nomor
/Dinkes/2013

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dbuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, 26 Februari 2013

Rekanan, Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Tn. Ardiansyah Tinawati