PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA

KABUPATEN ACEH UTARA
JLN. BANDA ACEH – MEDAN KM.6 TELP. 46334 – 46222 FAX. 46222
BUKET RATA LHOKSEUMAWE – NANGGROE ACEH DARUSSALAM

Kode RS : 1108015 Kode Pos : 24375

PERINCIAN BIAYA RAWATAN RAWAT INAP

Nomor Catatan Medik : 00.00.72

Nama Pasien : M. Isa
Umur : 48 tahun
Pekerjaaan :-
Alamat : Ds. Saweuk Kec. Kuta Makmur
Tanggal Masuk : 03-01-2022 Jam : 05.30 wib
Tanggal Keluar : 03-01-2022 Jam : 13.35 wib
Jumlah Hari Rawatan : 1 hari
Dirawat Diruang : Isolasi IGD
Dokter Penanggung Jawab : dr. Puspa Rospadila Sp.P

No. Uraian Biaya ( Rp )

1. Prosedur Non Bedah
a.
2. Prosedur Bedah
a.
3. Konsultasi DPJP dr. Puspa Rospadila Sp.P 120.000 Rp 120.000
Konsul dr. Agustina, Sp.PD Rp 120.000
4. Tenaga Ahli Nutrisionis 30.000 1x Rp 30.000
5. Keperawatan 80.000 x 2 shift Rp 160.000
6. Penunjang
a. EKG 2x Rp 232.000
7. Radiologi
a. Ro Thorax Rp 150.000
8. Laboratorium ( Darah rutin, Hitung Jenis Leukosit, Golda, RFT, LFT, Rp 815.000
KGDs, CT BT)
9. Pelayanan Darah
10. Rehabilitasi
11. Kamar / Akomodasi
12. Rawat Intensif Rp 500.000
13. Obat Rp 517.327
14. Alkes
a.
15. BMHP
a. APD 6 PCS Rp 4.800.000
b. Oksigen 12 liter/menit x 10.000 x 8 Jam Rp 960.000
16. Sewa Alat
17. Jumlah Yang Ditanggung Oleh
18 Jumlah Yang Harus Dibayar
Jumlah ( Rp ) Rp 8.404.327

Mengetahui / Menyetujui Lhokseumawe, 03 Januari 2022

Pasien / Keluarga Kepala Ruangan

( ) ( Ns. Erlina. S.Kep )