TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK

06 January 2023 2171114808580016

06 January 2023 2171076812769006
13 January 2023 2171064709709012
23 January 2023 2171121003799003
21 March 2023 2171105509849008
21 March 2023 2171125501860001
21 March 2023 2171125501860001
21 March 2023 2171115008759014
21 March 2023 2171124707830023
21 March 2023 2171115712799003
21 March 2023 2171114605769008
21 March 2023 2171115402759007
21 March 2023 2171115811829005
21 March 2023 2171076610819002
21 March 2023 2171115403899003
21 March 2023 2171124211849005
21 March 2023 2171101310110007
21 March 2023 2171114801769006
21 March 2023 2171114202849020
21 March 2023 2171126408829009
21 March 2023 2171115902829010
21 March 2023 2171074801799001
21 March 2023 2171105502780002
21 March 2023 2171110204780006
21 March 2023 2171124409779807
21 March 2023 2171116204779003
21 March 2023 2171124704799006
 IDENTITAS P

NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *

IJAH 08 May 1985 PEREMPUAN

MAKJAN 08 December 1976 PEREMPUAN
ADE 04 July 1997 PEREMPUAN
DASMAWATI 10 March 1979 PEREMPUAN
SITI SUSI 15 September 1984 PEREMPUAN
YANTI KUMALA 05 January 1985 PEREMPUAN
LILIS SURYANI 15 January 1986 PEREMPUAN
ELIANI SAFITRI 10 August 1975 PEREMPUAN
RAHMA YULIANA 07 July 1983 PEREMPUAN
AIDA YANTI 10 December 1987 PEREMPUAN
LUSINA 02 May 1983 PEREMPUAN
POLO RAYUNITA 28 June 1982 PEREMPUAN
PUTRI KUMAL SARI 16 October 1993 PEREMPUAN
WARSINA PUTRI 10 September 1985 PEREMPUAN
PERAWATI 14 March 1989 PEREMPUAN
NOVI SASNAWI 02 November 1984 PEREMPUAN
PRISTIANA 20 February 1980 PEREMPUAN
DARLA SAGALA 02 July 1969 PEREMPUAN
NELY ROSMAWATI 20 May 1985 PEREMPUAN
MERITA 24 August 1982 PEREMPUAN
YERLI PADANG 29 November 1985 PEREMPUAN
RAHMA 25 March 1992 PEREMPUAN
CINTIAWATI 11 March 1988 PEREMPUAN
NURLINA 15 February 1977 PEREMPUAN
MARTA 09 July 1979 PEREMPUAN
IDA MAUILIA 22 April 1977 PEREMPUAN
ERNI 07 April 1979 PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT*
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

Kepulauan_Riau Kota Batam kavling kamboja

Kepulauan_Riau Kota Batam KAVLING SEROJA
Kepulauan_Riau Kota Batam KAVLING PELUNGGUT
Kepulauan_Riau Kota Batam BUKIT MELATI
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
Kepulauan_Riau Kota Batam PERMATA RHABAYU
 STATUS
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081372279909 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081268161990 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
082388152079 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
DARAH

O
O
B

AB

A
B
A

AB

B
O
B
B
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI S

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

SISTOL DIASTOL
ALKOHOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 110 70 153 55

TIDAK 120 80 155 57
TIDAK 126 76 151 53
TIDAK 120 70 155 55
TIDAK 136 84 150 52
TIDAK 134 80 165 74
TIDAK 122 68 157 52
TIDAK 123 75 155 68
TIDAK 117 83 152 52
TIDAK 116 72 152 54
TIDAK 114 71 150 49
TIDAK 132 79 152 50
TIDAK 107 79 165 60
TIDAK 112 73 154 56
TIDAK 127 86 153 83
TIDAK 123 85 155 62
TIDAK 120 80 153 55
TIDAK 130 82 162 58
TIDAK 107 68 155 66
TIDAK 120 80 143 42
TIDAK 121 61 150 53
TIDAK 119 64 150 60
TIDAK 122 70 155 52
TIDAK 120 80 152 55
TIDAK 128 70 153 52
TIDAK 131 80 155 55
TIDAK 110 80 152 50
 GANGGUAN PENGELIH
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

82 120 TIDAK DITEMUKAN

85 133 TIDAK DITEMUKAN
88 109 TIDAK DITEMUKAN
82 145 TIDAK DITEMUKAN
85 178 TIDAK DITEMUKAN
87 200 TIDAK DITEMUKAN
84 145 TIDAK DITEMUKAN
91 231 TIDAK DITEMUKAN
82 111 TIDAK DITEMUKAN
87 145 TIDAK DITEMUKAN
85 134 TIDAK DITEMUKAN
88 124 TIDAK DITEMUKAN
89 156 TIDAK DITEMUKAN
77 111 TIDAK DITEMUKAN
104 145 TIDAK DITEMUKAN
85 167 TIDAK DITEMUKAN
85 187 TIDAK DITEMUKAN
67 89 TIDAK DITEMUKAN
94 90 TIDAK DITEMUKAN
82 87 TIDAK DITEMUKAN
89 89 TIDAK DITEMUKAN
87 93 TIDAK DITEMUKAN
83 99 TIDAK DITEMUKAN
85 96 TIDAK DITEMUKAN
83 123 TIDAK DITEMUKAN
85 98 TIDAK DITEMUKAN
79 127 TIDAK DITEMUKAN
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS
EDUKASI