Batam, 26 Oktober 2020

KepadaYth,
Gubernur Kepulauan Riau
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Di Tanjung Pinang
Perihal : Permohonan Perpanjangan Masa
Kontrak Bidan PTT Provinsi Kepri

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nadia Octavia Pasaribu, Am.Keb
NRPTT : 445.2.104
Tempat/Tgl.lahir : Aek Nabara / 31 Oktober 1990
Alamat : Perum Pondok Indah Blok D2 No 20
Taman Baloi Batam Kota
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan

No.Hp : 0852 6200 6123

Daerah Penempatan : UPT Puskesmas Tanjung Sengkuang

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan kontrak Bidan PTT Provinsi Kepulauan Riau
di daerah penempatan yang sama di UPT Puskesmas Tanjung Sengkuang Kota Batam. Sebagai
bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :
1. Surat permohonan yang bersangkutan ditujukan kepada Gubernur Kepulauan Riau cq
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau;
2. Rekomendasi dari pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Batam;
3. SK Pengangkatan dan Surat Perintah Melaksanakan Tugas Terakhir;
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
5. Fotokopi Kartu Tanda Wajib Pajak (NPWP);
6. Fotokopi Kartu BPJS;
7. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP) yang masih
berlaku, jika STR masa berlakunya akan berakhir paling lama dalam 6 bulan kedepan
wajib melampirkan bukti pengajuan perpanjangan STR;
8. Pasfoto berlatar merah 3x4 sebanyak 2 lembar;
 9. Biodata sesuai format terlampir;
10. Surat Keterangan Kesehatan dari RS atau puskesmas;
11. Surat Pernyataan yang ditanda tangani diatas materai sesuai format terlampir;
Demikian surat permohonan ini saya lampirkan, atas pertimbangan dan perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Batam, 26 Oktober 2020

Nadia Octavia Pasaribu, Amd.Keb

NRPTT. 445.2.104
 Batam, 26 Oktober 2020
KepadaYth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Batam
Perihal : Permohonan Perpanjangan Masa
Kontrak Bidan PTT Provinsi Kepri

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nadia Octavia Pasaribu, Am.Keb
NRPTT : 445.2.104
Tempat/Tgl.lahir : Aek Nabara / 31 Oktober 1990
Alamat : Perum Pondok Indah Blok D2 No 20
Taman Baloi Batam Kota
PendidikanTerakhir : D III Kebidanan
No.Hp : 0852 6200 6123
Daerah Penempatan : UPT Puskesmas Tanjung Sengkuang

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan kontrak Bidan PTT Provinsi Kepulauan Riau
di daerah penempatan yang sama di UPT Puskesmas Tanjung Sengkuang Kota Batam. Sebagai
bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :
1. Surat permohonan yang bersangkutan ditujukan kepada Gubernur Kepulauan Riau cq
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau;
2. Rekomendasi dari pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Batam;
3. SK Pengangkatan dan Surat Perintah Melaksanakan Tugas Terakhir;
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
5. Fotokopi Kartu Tanda Wajib Pajak (NPWP);
6. Fotokopi Kartu BPJS;
7. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP) yang masih
berlaku, jika STR masa berlakunya akan berakhir paling lama dalam 6 bulan kedepan
wajib melampirkan bukti pengajuan perpanjangan STR;
 8. Pas foto berlatar merah 3x4 sebanyak 2 lembar;
9. Biodata sesuai format terlampir;
10. Surat Keterangan Kesehatan dari RS atau puskesmas;
11. Surat Pernyataan yang ditanda tangani diatas materai sesuai format terlampir;
Demikian surat permohonan ini saya lampirkan, atas pertimbangan dan perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Batam, 26 Oktober 2020

Nadia Octavia Pasaribu, Amd.Keb

RPTT. 445.2.104