BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 SOAP KEHAMILAN

ASUHAN KEBIDANAN EVIDENCE BASED NY. S
DENGAN PENGARUH JUS BAYAM MERAH
TERHADAP KADAR HB IBU HAMIL
(Kujungan 1)

Nama Pengkaji : Leli Suryani Lubis

Hari/Tanggal : 18 Januari 2021
Tempat Praktik : BPM Marlina, Amd.Keb

I. PENGKAJIAN DATA
A. SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama : Ny.S Nama Suami : Tn. A
Umur : 30 tahun Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Suku : Minang Suku : Minang
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Kav. Baru Alamat : Kav. Baru

2. Keluhan : Ibu ingin memeriksakan

kehamilannya
Ibu mengatakan agak pusing

3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Menarche : 14 tahun

Siklus haid : 28 hari

 Lamanya : 5-6 hari
Banyaknya : 2-3x ganti pembalut
Teratur/tidak : Teratur
Sifat darah : Cair

Warnanya : Merah
Bau : Amis
Keluhan : Tidak ada

b. Riwayat Perkawinan
Status perrnikahan : Kawin
Kawin ke :1
Umur menikah : 27 tahun
Lama menikah : 3 tahun
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Usia Anak
Tanggal Jenis
No. Tempat Kehamila Penolong J
Persalinan Persalinan
Persalinan n K BB PB KU
 1  H  A  M  I  L    I  N  I

d. Rencana Persalinan
Tempat Persalinan : BPM
Penolong persalinan : Bidan
Pendamping persalinan : Suami
Riwayat KB : Tidak ada
e. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 30 Juni 2020

TP : 06 April 2021

GPA : G1P0A0

Usia Kehamilan : 28 Minggu

f. Riwayat keturunan kembar : Tidak ada

g. Riwayat Penyakit
 1) Riwayat Penyakit Sistemik Yang
Pernah di Derita Ibu Jantung :
Tidak ada
Asma : Tidak ada

TBC : Tidak ada

DM : Tidak ada

Hepatitis : Tidak ada

h. Riwayat Penyakit pernah/ sedang diderita keluarga

Hipertensi : Tidak ada
Preeklamsi : Tidak ada

Eklamsi : Tidak
ada
i. Pola Kegiatan Sehari-hari
j. Nutrisi sehari hari
Frekuensi sebelum hamil :
3x sehari Frekuensi saat hamil :
3-4 xsehari
Menu : Nasi 1 piring +
sayur + lauk
pauk
Porsi : Sedang

Keluhan : Tidak ada

Minum

Frekuensi : 9-10 gelas sehari

Jenis : Air putih

Keluhan : Tidak ada

1) Eliminasi BAB
Frekuensi : 1x sehari

Warna : Kuning kecoklatan

 Konsistensi : Lembek

Keluhan : Tidak ada

BAK

Frekuensi : 9-10x sehari

Warna : Kuning jernih

Bau : Pesing

Keluhan : Tidur terganggu

2) Personal hygiene

Mandi : 2x sehari

Keramas : 3x seminggu

Gosok gigi : 2x sehari

Ganti pakaian dalam : 3x sehari

Ganti pakaian luar : 2x sehari

3) Istirahat dan tidur

Lama tidur siang : 1 jam

Lama tidur malam : 6-7 jam

Keluhan : Tidak ada

4) Kebiasaan sehari hari
Obat-obatan/jamu : Obat dari bidan
Alergi terhadap obat : Tidak ada
Merokok : Tidak dikonsumsi
Minum alkohol : Tidak dikonsumsi
Napza : Tidak dikonsumsi

B. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Postur tubuh : Lordosis
Tinggi badan : 158 cm
BB sebelum hamil : 49 kg
BB sekarang : 60 kg
Kenaikan BB : 11 kg
Lila : 23 cm
TTV :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Pernafasan : 22 x/i
Nadi : 78 x/i
Suhu : 36,5 °C
Keadaan umum : Baik
b. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
1) Kepala
Kebersihan kulit kepala : Bersih
Kesehatan rambut : Tidak berketombe
Kekuatan rambut : Tidak rontok

2) Muka
Oedema : Tidak ada
Warna : Kemerahan
Cloasma gravidarum : Tidak ada

3) Mata
Sklera : Tidak kuning
Conjungtiva : Tidak pucat

4) Mulut
Bibir : Tidak pecah pecah
Lidah : Bersih
Gigi : Tidak ada caries

5) Leher
Pembengkakan kelenjar thyroid : Tidak ada

Pembengkakan kelenjar limfe

: Tidak ada
 Pembesaran vena jugularis : Tidak ada

6) Dada
Bentuk : Simetris
Benjolan : Tidak ada
Papila : Menonjol
Areola : Hiperpigmentasi
Colostrum : (-)

7) Abdomen
a) Inspeksi
Bekas luka operasi : Tidak ada
Pembesaran perut : Sesuai usia kehamilan
Striae gravidarum : Ada
Linea nigra : Tidak ada

b) Palpasi
Leopold I : Tinggi fundus uteri pertengahan pusat
Pada fundus teraba lunak,
bundar, tidak melenting
Leopold II : Pada perut ibu bagian kanan teraba
panjang keras dan memapan.
Pada perut ibu bagian kiri
teraba tonjolon-tonjolan
kecil.
Leopold III : Pada perut ibu bagian bawah teraba
bulat, keras, melenting
dan dapat di goyangkan
Leopold IV :
Tidak dilakukan
TFU : 2 jari diatas simpis
pubis
TBJ : 1.395 gram
Auskultasi : DJJ 143x/menit
 c. Pemeriksaan Penunjang
Golongan Darah :B
HB : 10,2 gr/dl
C. Analisa
G1P0A0 hamil 28 minggu dengan anemia ringan
Masalah : Ibu merasa pusing dan kadar HB ibu rendah
Kebutuhan : Evidence Based konsumsi makanan yang
mengandung tinggi zat besi (jus bayam
merah) untuk meningkat kan kada HB ibu
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan dengan hasil TD :
110/70 mmHg, S : 36,5 °C, Pernafasan : 22 x/i, Nadi : 78 x/i, UK : 28
minggu, tunggal hidup, letak kepala intra uterine, keadaan ibu dan janin
baik.
2. Menjelaskan tentang keluhan ibu yang dirasakan ibu yaitu pusing
dikarenakan kadar HB ibu rendah dan kadar HB ibu yaitu 10.2 gr/dl dan
HB normal 11 gr/dl dengan penerapan konsumsi jus bayam merah
dengan cara ambil 1 ikat bayam merah (250 gram) bayam merah
tambahkan 1 sendok makan madu tambahkan air matang secukupnya dan
blender setelah itu pindahkan ke dalam gelas dan sajikan jus bayam
merah bisa di konsumsi satu kali sehari. jus bayam merah bisa
meningkatkan kadar HB ibu.
3. Memberikan KIE tentang gizi seimbang pada ibu hamil,
mengkonsumsi sayuran hijau, lauk pauk, buah-buahan dan minum
susu, ibu mengerti dan bersedia melakukan.
4. Mengingatkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu tidur dalam sehari
minimal 7 jam,( ibu mengertI dan bersedia melakukannya).
5. Menganjurkan ibu kontrol ulang tanggal 21 Januari 2021 atau bila ada
keluhan.
 SOAP PERKEMBANGAN ( KAMIS, 21 JANUARI
2021)

I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan pusingnya sudah berkurang.

II. DATA OBJEKTIF

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Baik
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Pernafasan : 20 x/i
Nadi : 88 x/i
Suhu : 36,5 °C
HPHT : 30 Juni 2020
TP : 06 April 2021
Usia Kehamilan : 28 Minggu 2 hari

III. ANALISA
G1P0A0 hamil 28 minggu dengan anemia ringan
Masalah : Ibu merasa terkadang masih sedikit
pusing
Kebutuhan : Tetap menerapkan Evidence Based
konsumsi jus bayam merah untuk meningkat kan
kadar HB ibu

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu
dan keluarga.
2. Menjelaskan kepada ibu yaitu tetap konsumsi jus bayam merah bisa
meningkatkan kadar HB ibu dan dari hasil pemeriksaan kadar HB
ibu yaitu 10,7 gr/dl, ibu mengerti dan akan tetap mengkonsusmsi jus
bayam merah untuk meningkatkan kadar HB nya.
3. Memberikan KIE tentang gizi seimbang pada ibu hamil,
 mengkonsumsi sayuran hijau, lauk pauk, buah-buahan dan
minum susu, ibu mengerti dan bersedia melakukan.
4. Menganjurkan ibu kontrol ulang tanggal 25 Januari 2021 atau bila
ada keluhan.
SOAP PERSALINAN
ASUHAN KEBIDANAN EVIDENCE BASED PADA NY. N DENGAN
PENGARUH PENDAMPINGAN KELUARGA/SUAMI TERHADAP
LAMA PERSALINAN KALA II

Nama Pengkaji : Leli Suryani Lubis

Hari/Tanggal : 20 Januari 2021
Tempat Praktik : BPM Marlina, Amd.Keb

KALA I
A. SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama : Ny.A Nama Suami : Tn. R
Umur : 33 tahun Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa Suku : Minang
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Perumnas Baru Alamat : Perumnas
Baru

2. Alasan masuk
Ibu mengatakan nyeri pinggang menjalar ke ari ari dan keluar lendir
bercampur darah dari kemaluan sejak pukul 02.00 wib.

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 08 April 2020
TP : 13 Januari
2021
GPA : G2P1A0
Usia Kehamilan : 39 Minggu 6
hari
ANC : 4 kali
 Pergerakkan janin pertama kali : UK 16 minggu
Pergerakkan yang dirasakan 24 jam terakhir : 10 kali
Tanda Bahaya atau penyulit : Tidak ada
Keluhan Selama hamil : Trimester I : Tidak ada
Trimester II : Tidakk ada
Trimester III : Tidak ada
Status imunisasi : TT1 :Sudah
dilakukan
TT2 :Sudah
dilakukan
Obat yang dikonsumsi : Fe dan kalk

Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Persalinan Nifas
Hamil
Jns
Ke Lahir UK Penolong Komplikasi JK BB Laktasi komplikasi
persalinan
Laki-
1 2010 38 Normal Bidan T.A.K 3200 Ia T.A.K
laki

2 H A M I L I N I

4. Riwayat kesehatan atau penyakit

Penyakit yang diderita : Tidak ada
Penyakit yang diderita keluarga : Tidak ada
Penyakit keturunan : Tidak ada

5. Riwayat kontrasepsi
Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontasepsi KB suntik 3
bulan

6. Data psikososial spiritual

Ibu mengatakan keluarga dan suami mendukung kehamilannya, ibu
mengatakan melakukan sholat 5 waktu, ibu mengatakan sudah siap
dalam persalinan ini.
 7. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Makan : 3 x/hari, 1 porsi penuh nasi, sayur lauk
Minum : 5-7 x/hari, air putih,teh
b. Eliminasi
BAB : 1 x/hari, padat, kecoklatan dan tidak ada
keluhan
BAK : 4-6 x/hari, banyak,warna kekuningan,
tidak ada keluhan
c. Istirahat
Tidur siang : ±2 jam/hari
Tidur malam : ±7 jam/hari
d. Pola aktifitas : mengurus rumah, anak dan
suami
e. Personal hygiene : Ibu mandi 2 x/hari,gosok gigi
2x/hari, ganti
baju 2x/hari

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umun : Baik

Kesadaran : Composmetis

TTV TD :120/70 mmHg nadi :82 x/menit

R : 21 x/menit suhu :36,7º C

Berat badan : 66 Kg

Tinggi badan : 154 cm

LILA : 33 cm

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : Tidak ada odem,tidak ada ketombe, rambut

bersih,warna hitam
b. Muka : Simetris, tidak ada cloasma gravidarum

c. Mata : Simetris, an anemis, an ikterik

d. Hidung : Simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar polip
e. Mulut : Simetris, lembab, tidak ada karies gigi, bersih, tidak

ada stomatitis

f. Leher : Tidak ada pembengkakan thyroid, kelenjar limfe, dan

pembesaran vena jugularis

g. Telinga : Simetris, tidak terdapat sekret

h. Dada : Simetris, tidak ada retraksi

i. Payudara : Simetris, puting susu menonjol, colostrum sudah

keluar, hiperpigmentasi pada aerola

j. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, terdapat strie

gravidarum dan linea nigra

Palpasi leopold

Leopold 1 : TFU 2 jari dibawah px, pada fundus teraba bulat,

lunak dan tidak melenting (bokong)

Leopold 2 : Pada bagian kanan teraba bagian panjang dan

adanya tahanan keras (punggung), pada bagian kiri

teraba bagian kecil janin (ekstermitas)

Leopold 3 : Pada bagian perut bawah teraba bagian yang bulat,

keras dan melenting (kepala) sudah masusk PAP

(divergen)

Leopold 4 : Penurunan 3/5 ( hodge 2)

Mc Donald = 33 cm

TBJ =(TFU-Hodge) x 155

=(33-11) x 155
 = 3410

DJJ = 135 x/menit

His = 3 kali dalam 10 menit lamanya 30 detik

k. Genetalia : Tidak ada odema, tidak terdapat varises

l. Pemeriksaan dalam

Dinding vagina licin, tidak terdapat benjolan, porsio teraba,

pembukaan 5 cm, ketuban utuh, presentasi kepala, petunjuk ubun-

ubun kecil depan.

m. Anus : Tidak terdapat hemoroid

n. Ekstermitas

Tangan : tidak oedem, kuku bersih, tidak pucat

Kaki : tidak oedem, tidak ada varises, reflek patella kanan

(+) kiri (+).

C. ANALISA

Diagnosa : G2P1A0 hamil 39 minggu 6 hari, inpartu kala I fae aktif, puka,

persentasi kepala, janin tunggal

Masalah : Ibu merasa cemas dan takut akan proses persalinannya.

Kebutuhan : Ibu membutuhkan support serta dukungan keluarga dan suami.

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu yaitu keadaan umum : Baik, TD :

120/70, N : 82x/i RR : 21x/i, S: 36,7 °C. Beritahu ibu dan keluarga hasil

pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu dan janinnya dalam

keadaan baik. Agar ibu dan keluarga mengetahui keadaan ibu dan janinnya, ibu

dan keluarga merasa tenang dalam menghadapi proses persalinannya dan

 kecemasan ibu berkurang, serta keluarga dapat memberikan dukungan psikologis

yang dapat mengurangi kecemasan ibu dan siap menghadapi persalinan.

2. Menganjurkan ibu untuk berbaring atau kekanan yaitu agar melancarkan

peredaran darah ke janin dan mempercepat penurunan kepala. Mengajarkan

keluarga teknik pijat relaksasi pada daerahmpunggung dan lumbal ibu untuk

memberikan rasa nyaman pada ibu. Ibu merasa sedikit lebih nyaman dan keluarga

terus melakukan pijatan relaksasi yang telah diajarkan.

3. Menganjurkan ibu menarik nafas yang dalam dari hidung dan mengeluarkannya

dari mulut ketika ibu merasakan adanya his/kontrasi agar ibu merasa relax dan

mengurangi rasa nyeri saat ada kontraksi.

4. Beri dukungan emosional pada ibu

Hasil persalinan yang baik ternyata erat hubungannya dengan dukungan dari

keluarga yang mendampingi ibu selama proses persalinan. Dengan adanya suami

dan anggota keluaarga yang berperan aktif dalam mendukung ibu dapat sangat

membantu memberi kenyamanan (JNPK-KR, 2008)

5. Memberikan asuhan sayang ibu :

1) Menganjuran suami untuk mendampingi ibu selama proses persalinan

2) Menganjurkan ibu untuk mengatur posisi yang nyaman
3) Memberikan rasa nyaman, aman dan semangat kepada ibu
4) Mengusap punggung ibu
5) Membantu ibu melakukan perubahan posisi
6) Memberikan cukup minum agar ibu tidak dehidrasi
7) Menganjurkan ibu untuk sering BAK
6. Memantau kemajuan persalinan agar dapat mengetahui kemajuan pembukaan.

7. Menyiapkan alat dan bahan penolong persalinana.

a. Alat Perlindingan Diri (APD) : Penutup kelapa, masker, kacamata, celemek,

sepatu tertutup (sepatu boot)

 b. Partus Set : Handscoonsteril, 2 buah klem kocher, ½ kocher, 1 buah gunting

episiotomy, 1 buah gunting tali pusat, 1 buah kateter nelaton, Kassa steril,

pengisap lender, penjepit tali pusat

c. On steril : 2 buah handuk kering dan bersih, pakaian bersih ibu dan bayi

meliputi baju, pembalut, sarung, celana dalam, pakaian bayi, popok,

topi/tutup kepala, sarung tangan/kaki, kain selimut untuk membedong.

d. Heacting set : 1 buah pinset sirurgik, 1 buah pinset antomi, nal puder, 2 buah

jarum (1 jarum circle dan 1 jarum V1 circle), gunting benang, benang cromic,

1 pasang sarung tangan stril.

e. Obat-obatan esensial : Lidocain 1 ampul, oksytosin 10 IU 1 ampul, cairan

RL, Infus set 5.1, spoit 3 cc dan spoit 1 cc, meteregin 1 ampul

f. Peralatan lain : Larutan Clorin 0,5 o/o, air DTT, kantong plastic, tempat

sampah kering dan basah, safety box, bengkok, was lap, dan tempat

plasenta.Menyiapkan tempat, penerangan dan lingkungan untuk kelahiran

bayi,dengan memastikan ruangan sesuai kebutuhanbayi baru lahir , meliputi

ruangan bersih, hangat, pencahayaan cukup dan bebas dari tiupan angin.

alat dan bahan penolong persalinan telah di siapkan

KALA II

I. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan ibu mampu lagi

menahan keinginannya untuk meneran.

II. DATA OBJEKTIF

Keadaan umun : Baik

Kesadaran : Composmetis

TD :120/70 mmHg

nadi :88 x/menit

 RR : 22 x/menit

suhu : 36,7º C

DJJ : 143x/i

Kontraksi : 3 x/10 menit durasi 50 detik

Pemeriksaan dalam

Portio : Pembukaan lengkap

Ketuban : Utuh

Perssentasi : Kepala

Penyusupan :0
III. ANALISA

G2P1A0 hamil 39 minggu 6 hari, kala II fase aktif, janin tunggal, hidup,
intrauterine, PUKA, DJJ +, persentasi kepala.
Masalah : Ibu cemas dan takut dalam proses persalinannya.
Kebutuhan : Ibu membutuhkan support dari suami untuk menemai ibu
saat proses persalinan berlangsung

IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah

lengkap dan ibu saatnya untuk bersalin.

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan mengetahui

ibu sudah memasuki masa bersalin

2. Menghadirkan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu

bersalin

Evaluasi : Ibu didampingi oleh suami

Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.

Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam

pada multigravida (Siswosudarmo, 2008, p.135). Kala II pada

primi 2 jam dan pada multi 1 jam (Saifuddin, 2008, p.100). Dengan
 adanya suami sebagai pendamping ibu bersalin kala II ibu

berlangsung selama 30 menit.

3. Mengatur posisi ibu setengah duduk atau sesuai keinginan ibu

Evaluasi:Ibu merasa nyaman dengan posisi tidur

4. Melakukan pertolongan persalinan normal

-Meminta keluarga ataun suami untuk mendampingi ibu

-Persiapan pertolongan kelahiran ibu-Pasang handuk diatas perut

ibu

-Pakai sarung tangan

-Membimbing ibu untuk meneran

-Pasang kain 1/3 pada bokong

-Setelah tambak kepala bayi maka lindungi perenium dengan satu

tangan yang dilapisi kain bersih dan keringtangan yang lain

menahan belakang kepala untuk mempertahankan posisi defleksi

-Mengecek apakan ada lilitan tali pusat-Tunggu bayi melakukan

putaran paksi luar

-Tangan biparental untuk melahirkan bahu bayi

-Sanggah bahu bayi, susuri badan bayi sampai ketungkai

-Nilai sepintas lalu letakkan diatas perut ibu-Keringkan bayi

dengan handuk

-Periksa kembali uterus untuk memastikan hanya satu bayi yang

lahir

-Menjelaskan dan memberitahu ibu akan disuntik oksitisin secara

IM dipaha atas agar kontraksi uterus ibu baik

-Potong tali pusat dengan dengan satu tangan pada sekitar 5 cm

 dari arah pusar bayi, kemudian urut kearah bayi 3 cm lalu klem,

selanjutnya urut kembali 2 cm kearah ibu lalu klem, potong tali

pusat dan lindungi perut bayi dengan tangan kiri, ikat tali pusa

t-Melakukan IMD untuk memberikan kehangatan pada bayi, serta

mengikatkan ikatan antara ibu dan bayi

Evaluasi : Bayi lahir pukul 08.58 WIB, jenis kelamin perempuan,

menangis kuat, tonus otot baik, warna kulit merah, dan bayi masih

dalam keadaan IMD

KALA III

I. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan bahagia karena bayinya telah lahir, ibu mengatakan

merasa lelah karena meneran, ibu mengatakan perutnya masih mulas

II. DATA OBJEKTIF

Kontraksi uterus: Baik

TFU: Setinggi pusat
Perdarahan: ± 100 cc

III. ANALISA

Ny.A umur 33 tahun P2A0 post partum persalinan kala III

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Tidak ada

IV. PENATALAKSANAAN

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu dan

bayi dalam keadaan baik dan sekarang ibu akan memasuki
tahap pengeluaran plasenta
2. Melakukan manajemen aktif kala III untuk melahirkan plasenta, yaitu:
- Suntikan Oksitosin
 - Melakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali
Setelah tampak tanda-tanda pelepasan plasenta, pindahkan klem
5-10 cm didepan vulva kemudian lakukan Peregangan Tali
Pusat Terkendali dengan tangan kanan memegang tali pusat,
tangan kiri memegang perut ibu dengan posisi tangan dorso
kranial, jika plasenta sudah tampak di depan vulva bungkus
plasenta kemudian putar searah jarum jam sampai plasenta lahir
secara keseluruhan pada pukul 12.20 Wib
- Massase fundus uteri ibu untuk merangsang kontraksi sambil
memeriksakelengkapan plasenta.
3. Memberikan ibu nutrisi dan cairan agar tenaga ibu pulih kembali

KALA IV

I. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan lelah, ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas

II. DATA OBJEKTIF

TD :120/70 mmHg
R :22 x/menit
Nadi :82 x/menit
Suhu :36,7Oc
Kontraksi :Keras
Tinggi Fundus :2 jari dibawah pusat
Keadaan ibu :Baik
Kesadaran :Composmetis
Kandung kemih :Kosong
Perdarahan :± 100 cc
Genetelia : Ruptur derajat 2

III. ANALISA

Ny. A umur 33 tahun P2A0 post partum kala IV

IV. PENATALAKSANAAN

1. Menjelaskan pada ibu bahwa kondisinya saat ini dalam keadaan baik
 Evaluasi:TD : 120/70 mmHg, R : 22x/m, N : 82x/m, S : 36.7oC,

Kontraksi : Baik, Perdarahan : 100 cc

2. Menjelaskan kepada ibu bahwa ibu mengalami rupture derajat 2 dan

akan dilakukan heacting

Evaluasi : Ibu mengetahuinya dan bersedia untuk di heacting

3. Melakukan heacting rupture derajat 2 dengan anastesi lidokain 1%.

Evaluasi : Telah dilakukan heacting jelujur dan subtitukular

menggunakan anastesi lidokain 1%

4. Melakukan pemantauan kontraksi uterus dalam 15 menit pertama

pada jam pertama, pada jam kedua setiap 30 menit sekali

Evaluasi:Kontraksi uterus ibu baik

5. Memberikan ibu makanan dan minuman pada ibu

Evaluasi: Ibu sudah makan ½ potong roti dan minum ½ botol

6. Menjelaskan tanda bahaya kala IV yaitu kontraksi yang tidak baik

ditandai oleh uterus yang tidak berkontraksiatu uterus ibu lembek dan

terjadi perdarahan secara tiba-tiba dalam jumlah yang banyak

Evaluasi: Ibu mengetahui tanda bahaya kala IV

7. Melakukan penimbangan dan pengukuran antopometri pada bayi

Evaluasi: BB:3410 gram, PB:48 cm, LK:31 cm

SOAP BAYI BARU LAHIR

ASUHAN KEBIDANAN EVIDENCE BASED PADA BY NY. A

PERAWATAN TALI PUSAT TERBUKA DAN TERTUTUP KASA
DENGAN LAMA PELEPASAN TALI PUSAT

Nama Pengkaji : Leli Suryani Lubis

Hari/Tanggal : 23 Januari 2021
Tempat Praktik : BPM Marlina, Amd.Keb

I. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas Pasien
Nama Bayi : By. Ny. A
Tanggal lahir : 20 Januari 2021
Jenis Kelamin : Perempuan

Nama orang tua

Nama : Ny. A Nama Suami : Tn. R
Umur : 33 tahun Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa Suku : Minang
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Perumnas Baru Alamat : Perumnas
Baru

2. Riwayat persalinan
Tanggal persalinan : 20 Januari 2021
Usia kehamilan : Aterm
Tempat bersalin : BPM Marlina
Penolong bersalin : Bidan
Jenis persalinan : Spontan
II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. TTV
N : 120 x/i
P : 44 x/i
S : 36,50C
KU : Baik
c. Antropometri

BB : 3410 gram
PB : 48 cm
LIKA : 34 cm
LIDA : 33,5 cm
LILA : 11 cm

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Ubun-ubun : Datar
Moulage : Tidak ada
Caput Succedaneum : Tidak ada
Chepal Hematoma : Tidak ada
b. Mata
Bentuk : Simetris
Kelopak : Ada
Sklera : Tidak kuning
Warna Pupil : Hitam
Tanda Infeksi : Tidak ada
c. Hidung
Lubang hidung : Ada
Kelainan : Tidak ada
d. Mulut
 Labioskizis : Tidak ada
Labioplatoskizis : Tidak ada
e. Telinga
Bentuk : Simetris
Letak dengan mata : Simetris
Lubang telinga : Ada
Tanda infeksi : Tidak ada
f. Leher
Pembengkakan kelenjar limfe : Tidak ada
Pembengkakan kelenjar tyroid : Tidak ada
g. Dada
Payudara : Simetris
Kelainan : Tidak ada
h. Abdomen
Bentuk : Sintal
Perdarahan tali pusat : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Tanda infeksi : Tidak ada
i. Punggung
Pembengkakan / cekungan /spina bifida : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
j. Anus : (+)
k. Ekstremitas
- Tangan
Pergerakan : Aktif
Warna : Kemerahan
Kelainan : Tidak ada
- Kaki
Pergerakan : Aktif
Warna : Kemerahan
Kelainan : Tidak ada

l. Kulit
 Lanugo : Ada
Tanda lahir : Tidak ada
Warna : Kemerahan
m. Genetalia : Testis ada 2 sudah turun
dalam skrotum, terdapat
lubang dibagian tengah
penis, tidak ada kelainan.
n. Reflek
Reflek morrow : (+)
Reflek sucking : (+)
Reflek rooting : (+)
Swallowing : (+)
Grapsping : (+)
Babinski : (+)
o. Eliminasi
1) Miksi : (+)
2) Mekonium : (+)

III. ANALISA
Diagnosa : Neonatal, lahir normal, cukup bulan,
keadaan umum baik, jenis kelamin
perempuan.
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Perawatan tali pusat terbuka dan
tertutup dengan lama pelepasan tali
pusat

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan bahwa keadaan bayi saat ini dalam keadaan sehat. Ibu
dan keluarga telah mengetahui keadaan bayinya.
2. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayi, dengan
bayi di berikan topi pada kepalanya dan dibedong.
3. Mengingatkan ibu agar selalu menjaga tali pusat bayi tetap
kering.
Berikut rekomendasi cara merawat tali pusat :
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah
kontak dengan daerah umbilikal.
2. Tali pusat pada awalnya dipotong dengan cara yang steril.
3. Menjaga tali pusat tetap bersih dan kering.Kapas yang
dibasahi air dapat digunakan untuk membersihkan sekitar tali
pusat (alkohol swab tidak direkomendasikan).
4. Membuka daerah tali pusat agar terkena udara (kering) atau
menutupinya dengan baju longgar yang bersih.
5. Melipat popok dibawah putung tali pusat.
4. Menjelaskan kepada ibu bahwa ibu harus mencari bantuan
perawatan jika tali pusat menjadi merah atau mengeluarkan nanah
atau darah.
5. Apabila tali pusat menjadi merah dan keluar nanah maupun
darah, segera merujuk bayi ke fasilitas yang mampu untuk
menangani dan membersihkan asuhan pada bayi baru lahir secara
lengkap.
6. Memberitahu ibu tanda bahaya bayi, jika bayi panas, dan tiba-tiba
tidak dapat atau tidak bisa menyusui, bayi terlihat kuning, maka
diharapkan ibu dapat membawa bayi ke fasilitas kesehatan
terdekat
7. Mengevaluasi ibu tentang cara menyusui bayinya, ibu menyusui
bayinya setiap 2 jam sekali, jika bayinya tidur lebih dari 2 jam ibu
akan membangunkan bayinya untuk menyusu, ASI ibu sudah
keluar banyak.
SOAP NIFAS

ASUHAN KEBIDANAN EVIDENCE BASED PADA IBU NIFAS NY. N DENGAN

PIJAT OKSITOSIN UNTUK MEMPERCEPAT PENGELUARAN ASI
PADA IBU PASCA SALIN

Nama Pengkaji : Leli Suryani Lubis

Hari/Tanggal : 23 Januari 2021
Tempat Praktik : BPM Marlina, Amd.Keb

A. SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama : Ny.A Nama Suami : Tn. R
Umur : 33 tahun Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa Suku : Minang
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Perumnas Baru Alamat : Perumnas
Baru

2. Alasan masuk

Ibu mengatakan ibu mengatakan bahwa ASI sedikit

keluar.

3. Riwayat Obstetric

a) Riwayat menstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus haid : 28 hari

Lamanya : 5-6 hari

Banyaknya : 2-3x ganti pembalut

Teratur/tidak : Teratur

Sifat darah : Cain

 Warnanya : Merah

Bau : Amis

Keluhan : Tidak ada

b) Riwayat Perkawinan
Status perrnikahan : Kawin
Kawin ke :1
Umur menikah : 27 tahun
Lama menikah : 3 tahun
c) Riwayat persalinan sekarang
Tanggal persalinan : 20 Januari 2021
Tempat bersalin : BPM Marlina
Jenis Kelamin : Perempuan
BB : 3410 gram
PB : 48 cm
Jenis persalinan : Spontan
Komplikasi : Tidak ada
Plasenta : Lengkap
Ketuban : Jernih

d) Riwayat kesehatan
Penyakit yang diderita dahulu : Tidak ada
Penyakit keluarga : Tidak ada
Penyakit Keturunan : Tidak ada

e) Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

1. Pola nutrisi
Makan : 3 x/hari, 1 porsi penuh nasi,
sayur lauk
Minum : 5-7 x/hari, air putih,teh
2. Eliminasi
BAB : 1 x/hari, padat, kecoklatan
dan tidak ada keluhan
BAK : 4-6 x/hari, banyak,warna
kekuningan, tidak ada keluhan
 3. Istirahat
Tidur siang : ±2 jam/hari
Tidur malam : ±7 jam/hari
4. Pola aktifitas : mengurus rumah,
anak dan
suami
5. Personal hygiene : Ibu mandi 2
x/hari,gosok gigi
2x/hari, ganti baju 2x/hari
B. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan umum
Kesadaran : Composmentis

Emosional : Stabil
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 79 x/i
S : 370C
P : 21 x/i
KU : Baik
B. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Rambut bersih, tidak rontok, tidak
berketombe
Muka : Tidak Oedema
Mulut/gigi : Tidak ada stomatitis, gusi tidak
bengkak, tidak ada caries, tidak ada
sariawan
Hidung : Tidak ada pengeluaran, tidak ada
polip
Telinga : Tidak ada pengeluaran bersih
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar
tyroid
Payudara : Tidak ada pembengkakan dan keras
dibagian payudara ibu
 Abdomen : Tidak ada bekas operasi

Ekstremitas : Tidak ada oedema dan tidak ada

nyeri
Genetelia : Lochesanguineolenta, tidak ada
oedema dan varises
C. ANALISA

Diagnosa : P1A0, 3 hari post partum

pengeluaran ASI Sedikit.

Dasar : Ibu telah melahirkan anak pertama

tanggal 20 Januari 2021.

Masalah : Ibu merasa khawatir karena

pengeluaran ASI sedikit.

Kebutuhan : Konseling dan memberikan pijatan

okitosin pada Ibu

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan yaitu :

Kesadaran : Composmentis

Emosional : Stabil

TTV

TD : 120/80 mmHg

N : 79 x/i

S : 370C

P : 21 x/i

KU : Baik

2. Melakukan pijat oksitosin selama 15 menit. Setelah dilakukan

pijat okitosin ibu mengatakan merasa lebih nyaman dan ASI
 mulai keluar sedikit saat di perah.
3. Mengajarkan keluarga langkah-langkah pijak oksitosin

Langkah-langkah melakukan pijat oksitosin sebagai berikut

(Depkes RI, 2007) :

1. Melepaskan baju ibu bagian atas

2. Ibu miring ke kanan maupun ke kiri, lalu memeluk

bantal atau bisa juga dengan posisi duduk.

3. Memasang handuk

4. Melumuri kedua telapak tangan dengan minyak atau baby oil

5. Memijat sepanjang kedua sisi tulang

belakang Ibu dengan menggunakan dua kepalan tangan,
dengan ibu jari menunjuk ke depan
6. Menekan kuat-kuat kedua sisi tulang belakang membentuk

gerakan- gerakan melingkar kecil-kecil dengan kedua ibu

jarinya

7. Pada saat bersamaan, memijat kedua sisi tulang belakang

ke arah bawah, dari leher ke arah tulang belikat, selama 2-3

menit

8. Mengulangi pemijatan hingga 3 kali

9. Membersihkan punggung ibu dengan waslap air hangat dan

dingin secara bergantian.

4. Memberitahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi dengan selalu

memakaikan selimut dan topi pada bayi untuk mencegah
hipotermia.

5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti miring kekanan

dan kiri sertake kamar mandi untuk membersihkan tubuh dan
daerah kelamin ibu. Ibu sudah mengerti dan akan tetap menjaga
 kebersihan diri terutama daerah genetalia.

6. Memberitahu kepada ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas

seperti pengeluaran lochea berbau, demam, nyeri perut berat,
kelelahan atau sesak, bengkak pada tangan, wajah dan tungkai,
sakit kepala hebat, pandangan kabur, nyeri pada payudara.

Apabila ditemukan tanda bahaya segera ke petugas kesehatan.

7. Beritahu ibu tentang gizi yang seimbang agar kebutuhan bayi

pada masa laktasi bisa terpenuhi seperti makan sayuran, buah-
buahan, ikan dan minum susudan zat gizi yang banyak untuk
membantu melancarkan produksi ASI.
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
A. EVIDENCE BASED MIDWIFWRY ANC (Pengaruh
Bayam Merah Untuk Meningkatkan Kadar
Hemoglobin Ibu Hamil)
Salah satu sumber zat besi dari bahan nabati
adalah bayam merah (amaranthus tricolor L). Bayam
merah memiliki kandungan zat besi yang tinggi, yang
sangat bermanfaat untuk perkembangan aliran darah.
Konsumsi rutin bayam merah dapat meningkatkan kadar
hemoglobin dan memurnikan darah sehingga secara
alami meningkatkan aliran darah.

B. EVIDANCE BASED MIDWIFERY INC (Pengaruh

Pendampingan keluarga/suami terhadap lama
persalinan kala II)
Bagi ibu dan keluarga yang akan menjalani
persalinan ini adalah saat-saat yang paling menguras
emosi dan paling menegangkan. Karena persalinan
adalah hal yang menakutkan dan menyakitkan bagi ibu
maka dari itu pastikan ibu mendapat asuhan sayang ibu
selama persalinan salah satu asuhan sayang ibu yang
dimaksud adalah adanya pendampingan dari orang
terdekat sehingga ada dukungan emosional yang dapat
membantu menyiapkan mental dan membuat ibu merasa
lebih nyaman dan aman. Peran aktif suami dalam
memberikan semangat, rasa sayang kepada istri
diharapkan dapat ditunjukkan suami selama proses
persalinan berlangsung.
 C. EVIDANCE BASED MIDWIFERY PNC (Pijat
oksitosin untuk mempercepat pengeluaran ASI pada
ibu pasca salin)
Pijat oksitosin adalah suatu tindakan pemijatan
tulang belakang mulai dari nervus ke 5 - 6 sampai
scapula yang akan mempercepat kerja saraf parasimpatis
untuk menyampaikan perintah ke otak bagian belakang
sehingga oksitosin keluar.
Pijat oksitosin ini dilakukan untuk merangsang refleks
oksitosin Atau let down reflex. Selain untuk merangsang
let down reflex manfaat pijat oksitosin adalah
memberikan kenyamanan pada ibu, mengurangi
bengkak, mengurangi sumbatan ASI, Merangsang
pelepasan hormone oksitosin, mempertahankan produksi
ASI.

D. EVIDANCE BASED MIDWIFERY BBL (Perawatan tali

pusat terbuka dan tertutup kasa dengan lama pelepasan tali
pusat)
Perawatan tali pusat adalah pengobatan dan pengikatan
tali pusat yang menyebabkan pemisahan fisik terakhir antara
ibu bayi, kemudian tali pusat dirawat dalam keadaan steril,
bersih, kering, puput dan terhindar dari infeksi tali pusat
(Hidayat,2005).

B. Saran

A. Bagi Penulis
a. Diharapkan dapat memenuhi salah satu bentuk tugas
akhir penulis mengenai asuhan kebidanan
komprehensif.
b. Diharapkan dapat memperkaya pengetahuan dan
wawasan penulis dan dapat mempraktekkannya dalam
memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil, bersalin,
nifas, bayi baru lahir dan keluarga berencana, sehingga
 dapat meningkatkan keterampilan penulis dalam
mendokumentasikan Asuhan Kebidanan dalam bentuk
Varney dan SOAP.

B. Bagi Institusi Pendidikan

a. Diharapkan sebagai masukan bagi keperluan
kepustakaan di Universitas Batam.
b. Diharapkan sebagai bahan pedoman bagi mahasiswa
yang akan datang dalam pembuatan pendokumentasian
asuhan kebidanan.

C. Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan

Dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh BPM Marlina, Amd.Keb.

D. Bagi Ibu
Mendapatkan asuhan kebidanan yang kompeherensif
selama kehamilan, persalinan, nifas dan Bayi Baru
Lahir (BBL).