PENCEGAHAN DAN TATALAKSANA PADA

SINDROMA HIPERSTIMULASI OVARIUM /

OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME
(OHSS)

Dr. dr. R. Muharam, Sp.OG (K)

EPIDEMIOLOGI

 Kemungkinan terjadi Sindrom

Hiperstimulasi Ovarium (SHO/OHSS)
sebesar 1.4% dari seluruh siklus
 Resiko mortalitas diestimasikan dengan
rasio 1:450000-500000 kasus
 SHO akibat penggunaan gonadotropin
bervariasi antara 8.4-23% keparahan
ringan, 0.005-7% keparahan sedang, dan
0.008-10% keparahan berat) Courtesy to :Oluseye A Oyawoye, MD; Bina Chander
RGN; Jocelyn Hunter, PhD; Ahmed Abdel Gadir, MD
PATOFISIOLOGI

Mekanisme:
A) Stimulasi hCG pada sel granulosa
lutein sehingga meningkatkan
produksi VEGF mRNA pada sel
granulosa lutein dan sel endothelial.
B) VEGF mRNA memicu produksi
VEGF. VEGF dilepaskan dan
berikatan dengan VEGFR-2 pada
membrane sel endotel sehingga
memperbesar permeabilitas
vascular

hCG : human chorionic gonadotropin

VEGF : Vascular endothelial growth factor
mRNA : messenger Ribonucleatid Acid
VEFGR : VEGF receptor
Courtesy to Soares et al.
 PATOFISIOLOGI
 VEGF menstimulasi sel endotel vaskular, berperan pada
pembentukan vascular ovarium, pertumbuhan folikel dan
korpus luteum.
 VEGF berhubungan erat dengan tingkat keparahan OHSS
 Faktor-faktor lain yang diperkirakan ikut berperan :
termasuk angiotensin II, insulin like growth factor I (IGF-1),
epidermal growth factor (EGF), transforming growth factor
(TGF) a dan b, basic fibroblast growth factor (BFGF),
platelet-derived growth factor (PDGF), interleukin-1b (IL1b).

Picture showing paracentesis being done for OHSS

Enlarged ovary at left, top of the vagina at V Courtesy to : Richard Sherbahn MD
The needle is the white line at the left of the red X http://www.advancedfertility.com/
2 liters of fluid was slowly aspirated from this patient's abdomen
 PATOGENESIS

Ekstravasasi cairan hemokonsentrasi ↓ perfusi menuju

dari intrasel organ vital

• Ascites • Hematokrit ↑ • Oligouria

• Pembesaran • Tromboemboli • Gagal ginjal
ukuran • Hipotensi
ovarium • Syok
• Peningkatan BB
• Pulmonary
oedema
 KLASIFIKASI OHSS (8)
Stadium OHSS Gejala Klinis Laboratorium

Ringan Distensi abdomen/nyeri Diare Tidak ada perubahan bermakna

abdomen
Mual/muntah Pembesaran ovarium

Sedang Gejala ringan (+) Bukti asites melalui USG Peningkatan hematokrit Peningkatan leukosit (>15000)
(>41%)
Berat Gejala ringan dan sedang (+) Asites berat Hemokonsentrasi (ht >55%) Na <135 mEq/L

Bukti klinis asites Tekanan darah/vena sentral rendah Leukosit > 25000 K >5 mEq/L

Hidrotoraks Peningkatan berat badan cepat (>1 CrCl <50 mL/menit Peningkatan kadar enzim hati
kg dalam 24 jam)
Sesak nafas berat Sinkop Cr >1.6

Oliguria/anuria Nyeri abdomen berat

Mual/muntah hebat Trombosis vena

Kritis Hidrotoraks masif Anuria/gagal ginjal akut Perburukan temuan laboratorium

Thrombosis arteri Aritmia

Adult respiratory distress Tromboemboli

syndrome
Sepsis Efusi pericardium
PENCEGAHAN OHSS

Pengamatan seksama Durasi terapi

Penggunaan dosis
karakteristik dan gonadotropin s.d efek
minimal IO
respon pasien terapeutik

Individulalized Controlled Ovarian Stimullation

 KELOMPOK RESIKO TINGGI

Muda,
AMH basal tinggi,
riwayat OHSS sebelumnya,
dengan PCOS/ovarium spt PCO

Prediktor OHSS pada saat picu hCG:

1. Jumlah folikel berukuran sedang/besar yang
banyak
2. Meningkatnya serum dan konsentrasi estradiol
dari estradiol basal
3. Jumlah ovum yang dipetik banyak

Courtesy to Humaidan et al
 ESTIMASI CUT OFF POINT

1. AFC (jumlah) : 14-16

2. AMH (ng/mL) : 3-5
3. Umur : <26.5
4. FSH (IU/L) : <7

Fiedler and Ezcurra Reproductive Biology and Endocrinology

2012, 10:32 http://www.rbej.com/content/10/1/32
STRATEGI PENCEGAHAN OHSS
Sebelum memulai Saat hari picu Saat hari petik oosit
stimulasi ovarium maturasi final
terkontrol folikuler

AMH ≥ 3ng/mL Folikel ≥ 18 Oosit ≥ 15

AFC ≥ 16 Ukuran ≥ 10 mm
Estradiol > 3000 pg/mL
Rekomendasi: Ketika menggunakan protokol (jika belum ada strategi pencegahan
Protokol antagonis (mild/standar) antagonis: sebelumnya)
1. Picu dengan GnRH agonis 1. Cabergoline
(ganti hCG) dan bekukan 2. Freeze all
semua
2. Administrasi cabergoline
3. Picu dengan GnRH agonis
(ganti hCG) dan FET

Ketika menggunakan protokol agonis:

1. Administrasi cabergoline,
dan/atau
2. Bekukan semua
Utk kelompok resiko sedang: dapat Utk kelompok resiko sedang: dapat
menggunakan strategi yang sama menggunakan strategi yang sama

Fiedler and Ezcurra Reproductive Biology and Endocrinology 2012, 10:32

PENCEGAHAN OHSS

 Penambahan metformin 8 minggu sebelum stimulasi gonadotropin dan dimulai dengan dosis rendah kemudian
ditingkatkan perlahan sampai petik oosit  rekomendasi 1 A
 Individualisasi dosis gonadotropin (usia, BMI, jumlah folikel antral, respon sebelumnya terhadap gonadotropin) 
rekomendasi 11-3B
 Pemberian cabergoline saat picu hCG  rekomendasi II-2
 Menunda pemberian hCG/siklus dilakukan dengan mempertimbangkan konsekuensi biaya dan emosi 
rekomendasi III-C
 menggunakan GnRH agonis sebagai pengganti hCG untuk memicu maturasi akhir dari oosit pada pasien dengan
resiko OHSS berat  rekomendasi I-B
TATALAKSANA OHSS RAWAT JALAN

 Evaluasi yang perlu dilakukan:

 Pada OHSS ringan
 Pemeriksaan fisik
 Pemberian analgesic oral, anti emesis
 USG berkala
 Konseling gejala perburukan
 Pengukuran BB/hari
 Menghindari hubungan seksual 
pencegahan resiko rupture ovarium  Serial hematokrit, elektrolit, kreatinin
TATALAKSANA OHSS RAWAT JALAN

1. Asupan cairan min. 1 liter/hari

2. Hindari aktivitas fisik berat
3. Hindari inaktivitas berlebih
4. Menunda transfer embrio sampai siklus
berikutnya/gejala OHSS menghilang
TATALAKSANA OHSS RAWAT INAP

 Gejala indikasi rawat inap:  Hasil Lab indikasi rawat inap:

1. Nyeri abdomen berat 1. Hemokonsentrasi (>45%),
2. Mual muntah hingga dehidrasi 2. Leukositosis (>45%),
3. Oligo/anuria 3. Ketidakseimbangan elektrolit (natrium <135
4. Asites berat
mEq/L; kalium >5mEq/L)
4. Peningkatan enzim hati
5. Respirasi cepat
5. Penurunan klirens kreatinin (kreatinin serum
6. Hipotensi
>1.2; CrCl <50 mL/menit).
7. sinkop
 TATALAKSANA OHSS RAWAT INAP

 Evaluasi dan pemantauan:

 1. tanda vital tiap 2-8 jam
 2. pengukuran BB
 3. Pemeriksaan fisik lengkap
 4. nilai asites dan ukuran ovarium dg USG
 5. X-ray toraks dan EKG
 6. pemeriksaan darah, fungsi ginjal dan hati, elektrolit lengkap
 7. spirometri jikda ada gejala respirasi
TATALAKSANA OHSS RAWAT INAP

 Manajemen cairan : pemantauan ketat asupan cairan dan luaran urin

 1. hidrasi awal : bolus cairan IV (500-1000 mL)
 2. maintenance : sampai dengan output urin > 20-30 mL/jam dan perbaikan hemokonsentrasi
 Pilihan cairan :
- dekstrosa 5% dalam NaCl  cegah hiponatremia
- HES 6% dalam NaCl  cegah kongesti paru dan sindrom respirasi distress akut, dosis maks.
33ml/kg dalam 250-500 ml NaCl/hari
- albumin 25% 50-100g dalam 4 jam, diulang per 4-12 jam
 Pemberian diuretic (furosemide 20 mg IV) jika hematokrit <38%
TATALAKSANA OHSS RAWAT INAP

 Prioritas : koreksi hypovolemia, hipotensi, dan oliguria

 Hiperkalemia :
- administrasi insulin dan glukosan, natrium bikarbonat, albuterol  agar kalium berpindah ke intrasel, atau
- Kalsium glukonat  proteksi jantung dari peningkatan kalium
 Paracentesis (jika nyeri, sesak, dg terapi cairan tidak membaik) : diambil bertahap + nilai respon cairan
 Cegah tromboemboli : heparin profilaksis (5000 U subkutan/12 jam) pada pasien dg resiko tromboemboli
 Gagal ginjal : dopamine 0.18 mg/kg/jam  dilatasi vascular, peningkatan perfusi
 Gejala respirasi : suplementasi oksigen, torakosentesis, ventilasi manual
 Pasang kateter ukur tekanan vena sentral.
 Pertimbangkan ICU jika gejala berat menetap/perburukan,
TAKE HOME MESSAGES

 Kunci : jam terbang dalam melakukan induksi ovulasi dan pengenalan faktor resiko
 Observasi respon pasien
 Ganti : jenis dan waktu trigger hCG, protokol IO, jadwal ET/FET
 Prioritas : koreksi hypovolemia, hipotensi, dan oliguria
TERIMA KASIH