KRONOLOGIS PASIEN PULANG APS (28/4/2018)

IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medis : 07007916

Nama Pasien : Aji Syaripah Kayla Fauziatul K

Tanggal Lahir : 20-06-2004

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan :-

Agama : Islam

Alamat Lengkap : Jelawat RT 5

Kelurahan : Timbau

Kecamatan : Tenggarong

Kabupaten : Kutai Kartanegara

Eselon : P-III CASH

Penanggung/Keluarga : Aji S. Umar Muhdar Sefri

Tanggal Awal Kunjungan : 01/07/2016

TIMELINE

22.54
Konsul
22.40 ke
21.00 Edukasi patroli
Pasien keluarga MOD
18.00 dilakukan rencana (Kak 23.30
Pasien pemeriksa ranap dan Ahmad KIE dan
Terjatuh n op Basori) ttd APS

20.00 22.00 22.49 23.03

Pasien Konsul Melapork Mendengar
masuk dr. an ke advice dari
UGD Hendry Dpjp MOD (dr.
, SpOT bahwa Reni Tri
keluarga Wahyuni)
ingin APS dan
menyampai
kan ke DPJP

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri siku dan bahu

Perjalanan Penyakit : Nyeri dialami setelah terjatuh dari motor , bahu susah untuk
digerakkan dan terasa nyeri. Luka di siku kiri (+) lutut & kaki memar (+) , OS terjatuh sekitar
jam 18.00, jatuh ke sisi sebelah kiri dengan posisi menumpu di sisi kiri, ini merupakan
kecelakaan tunggal di jalan depan rumah.

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala & leher : conj. Anemis -/-, skl. Ikterik -/-

Thoraks : cor : BJ I-II reg, murmur -, gallop-

Pulmo : Sp. vesicular, rhonki -/- , wheezing -/-

Abdomen : Soefl, Bu+

Ekstremitas Sup : akral hangat +/+, edema -/+

Inf : akral hangat +/+, edema -/-

St. lokalis

Look : Regio elbow vulnus ekskoriatum +, warna kemerahan

Feel : edema +, krepitasi +, nyeri tekan deltoid +

Move : flexi elbow +, ekstensi elbow +, flexi wrist +, ekstensi wrist +

Pronasi wrist +, supinasi wrist +

Pemeriksaan Penunjang: X-Foto Os Humerus AP/Lat

DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja : Close fr. 1/3 Proksimal Humerus Sinistra

TERAPI

UGD : Cuci luka + gentamicin zalf kulit

PLANS : Konsul ke DPJP Jika Hasil foto sudah ada

ADVICE DPJP (dr. Hendry,SpOT) :

IVFD RL 20 gtt/m

Inj. Ketorolac 3x1 amp

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Imobilisasi armsling

Pro ORIF (Rabu,2 Mei 2018)

HASIL KONSULTASI

22.00 Konsul ke dr. Hendry, SpOT

Advice : IVFD RL 20 gtt/m
Inj. Ketorolac 3x1 amp
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Imobilisasi arm sling
Pro ORIF Rabu, 2 Mei 2018
22.40 Edukasi keluarga untuk rawat inap dan ORIF
22.49 Menginformasikan ke dr. Hendry, SpOT bahwa keluarga minta pulang APS
Advice via wa : “Pasien jangan pulang . sampaikan ke MOD mengenai
permasalahan ini dan minta solusi sekarang juga”
22.54 -Konsul ke Patroli MOD untuk solusi (Kak Ahmad Basori) bahwa pasien ini
merupakan pasien umum tanpa jaminan BPJS, Pasien merupakan pasien
kecelakaan tunggal. Apakah ada solusi yang bisa dibuat untuk pasien?
-Kak Ahmad menghubungi MOD (dr. Reni Tri Wahyuni)
23.03 Advice dari MOD :
“solusinya adalah keluarga di edukasi sesuai tindakan & advice dari DPJP. Tetapi
apabila keluarga tetap ingin pulang tanda tangani form APS karena tidak bisa
dipaksakan juga untuk masuk RS karena itu merupakan hak dari pasien &
keluarga.
-Melaporkan advice MOD ke DPJP via wa (Respon WhatsApp pukul 05.24)
23.30 -KIE keluarga
-TTD form APS, Penolakan tindakan dan lembar edukasi terkait kondisi pasien
dan resiko yg akan terjadi apabila tidak ditangani di RS