RM0B CATATAN DOKTER IGD

NAMA Tgl, & Jam Masuk No. RM

ISKANDAR 15/08/2022 14.24.06 249012
ALAMAT / TELEPON
DUSUN IRIGASI KEL LHOK GELUMPANG KEC DARUL AMAN KAB ACEH TIMUR / 085361876963

Umur Tgl/ Lahir Sex Status Perkawinan Agama Pekerjaan

19 Th 10 Bln 28-Sep-02 L Hidup ISLAM WIRASWASTA

Yang dapat dihubungi Alamat / telepon

KARTINI / Orang tua DARUL AMAN / -

Tgl. Terjadi : Tempat terjadinya :

8/15/22 12:00 AM Kecelakaan Air
Dibawa ke RSDK oleh : Bentuk pelayanan Lab X - Ray
Sendiri Fisioterapi Terapi Fisik

Pemeriksaan Fisik (oleh dokter)

Subjektif (diisi dengan keluhan pasien) :
KU : Sesak nafas

RPS : OS datang dengan keluhan sesak nafas, sesak nafas

dirasakan OS sejak 3 hari yll, sesak nafas hilang timbul dan
memberat sejak 1 hari ini, disertai dengan batuk berdahak +,
dahak putih kekuningan, nyeri dada saat batuk +, demam +,
mual -, muntah -, lemas +, BAK dan BAB normal Kode Gambar:
A : Abrasi U : Ulkus
C : Combustio H : Hematoma
RPD : Riwayat asma + VA : Vulnus Appertum L : Lain-lain (beri keterangan)
D : Deformitas N : Nyeri

Objektif (diisi dengan tanda vital dan hasil pemeriksaan fisik) :

TD : 90/70 mmhg
RR : 30 X/I
HR : 90 X/I
T : 38.0

Pemeriksaan Penunjang :
DR
RO. thorax PA

Assesment (diisi dengan diagnosa tetap / sementara / banding) :

Asma bronchial eksaserbasi akut dd pneumonia

Planning (diisi dengan penatalaksanaan / pengobatan / rencana tindakan / konsultasi)

tirah baring
O2 2-4 lpm nasal k/p
diet TKTP 2100 Kkal/hr
IVFD NACL 0.9 % 20 gtt/i
inj. dexamethason 1 amp/8 j
inj. ranitidin 1 amp/12 j
nebul ventolin 1 resp/8 j
ambroxol syr 3X C I
cetirizin 2x10 mg
azitromicin 1x500 mg
-
Sp.PD

Tindak Lanjut/Follow Up : Pulang X Rawat Pulang Paksa Rujuk Meninggal

Kondisi Pulang : Sembuh X Membaik Tidak Sembuh Meninggal

Tanggal : 15 Agu 2022
Nama Dokter : dr. Syarifah Fadliza Tanda Tangan :
Jam : 09:53:05

dr.fauzan / dr. Syarifah Fadliza Alattas

2022-08-22 09:53:05.0 ( 7 ) RM 04.B