No.

Rekam Medik : 13026037

RD2310140076
NURIYEH
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No.6-8, Airlangga, Kecamatan 16-02-1968 (55 Tahun, 8 Bulan dan 5 Hari) /PEREMPUAN
Gubeng, Kota Surabaya, Jawa Timur 60286 No. NIK/KK : 3578165602680004
WONOSARI WETAN 2C/10

RINGKASAN PASIEN PULANG RAWAT INAP

Diisi Oleh Dokter

No SEP : 1301R0011023V022874
No Kartu BPJS : 0001395102093
Tanggal MRS : 15 Oktober 2023 00:21:17 pagi
Tanggal KRS : 21 Oktober 2023 14:00:00 siang
Ruangan Perawatan : Pandan Wangi

Indikasi MRS

Indikasi MRS : perbaikan kondisi umum

Anamnesa

Keluhan Utama : kejang saat cuci darah

Lama Keluhan : 1 jam
Riwayat Penyakit / Pengobatan : Pasien kiriman ruang HD karena kejang saat HD, HD berlangsung 4 jam, kejang seluruh tubuh,
mata melihat ke atas, tangan dan kaki menghentak, tidak ada mual dan muntah, tidak
didapatkan kelemahan 1 sisi tubuh tidak ada pelo, saat di IGD pasien mengalami kejang 2x,
yang pertama kejang lama berlangsung lebih dari 1 menit, dan yang kedua kejang berlangsung
kurang dari 1 menit. Pola kejang sama seperti kejang sebelumnya. Menurut keluarga pasien ada
riwayat kejang di rumah. Kejang pertama kali dirasakan sejak kira-kira 3 tahun yang lalu.
Sesak disangkal (pasien bisa tidur dalam posisi flat), batuk disangkal, demam disangkal, BAB
normal, BAK nyeri sejak 2 hari terakhir namun hanya sedikit biasanya hanya pagi hari, disertai
demam sejak 2 hari. Minum sehari-hari max 600 cc. Pasien sudah menjalani HD 2x tiap minggu
selama 3 bulan di RSDS.
Keluhan Lain : RPD:
Riwayat DM > 5 tahun namun tidak ada data obat dari keluarga pasien, dulu sempat
menggunakan Glibenclamide kemudian insulin 1 tahun yll, saat ini dikatakan GDA cenderung
normal tanpa obat-obatan DM
Riwayat HT sekitar 5 tahun riwayat tidak berobat rutin, berobat dengan Adalat oros 1x30mg,
Candesartan 1x8mg
Riwayat kejang seluruh tubuh berulang sejak 3 tahun. Antar episode kejang minimal jeda 30
hari, Tipe kejang selalu sama, seluruh tubuh kanan kiri, mata melirik ke atas, gigi menggertak
Riwayat pemasangan AV shunt Pro AV shunt BC sinistra, Jumat 13/10/23 di OK Hijau PPJT Rd
1 (PPDS TKV dr. Melinda)

RPO Poli Ginjal

adalat oros 1x30 mg
osteocal 3x1
allupurinol 1x100 mg
candesartan 1x16 mg
tablet tambah darah 1x1

Poli Saraf
Fenitoin 3x100 mg
Terapi di IGD:
Venflon
Santagesic1 amp
Phenitoin loading 600mg

No. Rekam Medik : 13026037 Page 1

RD2310140076
Pemeriksaan Penting yang Ditemukan

Fisik : bjective
KU Lemah
GCS 456
TD 170/100
HR 113
RR 20
T 36.3
SpO2 99% FA

K/L: anemis (+/+), sklera ikterik (-), sianosis (-), dan dyspnea (-), akses CDL jugularis D (+)
Thorax: simetris, tidak ada retraksi
Pulmo: vesikuler/vesikuler, wh -/-, rh -/-
Cor: S1S2 tunggal, reguler, tidak ada murmur dan gallop
Abd: soepel, BU (+) normal
Eks: akral hangat kering, CRT < 2 detik, tidak ada edema pada extremitas, AV shunt cubiti sinistra

Jumat, 20/10/23
S/ sudah ganti akses ke leher kiri, semalam agak meriang sebentar, nyeri kaku leher untuk toleh
kanan, makan baik, tidak ada episode kejang
TD 130/70 HR 91 RR 18 SpO2 98% FA S 36.7
GDP 105
Balans
Input : 600cc minum + obat 420cc = 1420cc
Output : 50cc urine + 500cc IWL = 550cc
Balans = +870 cc/24 jam

Kamis , 19/10/23
S/ mengigil saat HD semalam, tidak kejang durante HD, mata kiri sejak kejang hari Sabtu ternyata
tidak bisa bisa melihat jelas, demam tidak ada tapi nyeri di lokasi infus dan akses HD
TD 120/70 HR 120 RR 20 SpO2 98% S 36,5
GDP 109
Balans
Input : 600cc minum + 320cc = 920cc
Output : 500cc IWL
Balans :

Rabu 18/10/23
S/ tidak demam, bisa duduk, BAK sudah tidak nyeri, bebas kejang, makan mulai mau dari luar
TD 120/70 HR 88 RR 20 SpO2 97% FA S 36,3
GDA 139
Balans
Input 700cc minum + obat 320cc =1020cc
Output : 50cc urine + 500 cc IWL = 550cc
Balans : +470cc/24 jam

Selasa , 17/10 /23

S/ semalam tidak mau makan , demam , lemas, merasa pelo, nyeri ulu hati, mulut terasa pahit
TD 110/60 HR 119 RR 20 SpO2 92% FA ? NK 3 Lpm 97% FA S 37,8
Input : 300cc minum + infus 500cc + obat 300cc = 1100cc
Output : 50cc + 500cc IWL = 550cc
Balans : +550cc
GDP 109

Senin , 16/ 10/23

S/ pasien cenderung mengantuk sejak kejang kemarin Sabtu subuh, demam dan nyeri BAK sejak
2 hari, tidak ada batuk demam sesak
TD 168/90 HR 129 RR 20 SpO2 96% S 38
I : 500cc minum + obat 300cc = 800cc
O : PU 300cc + 500 cc IWL = 800cc
B : 0 cc/24 jam
GDP 113

Patologi Klinik : Objektif

Lab 14/10 ; 19/10
DL
Hb 8.0* ; 8.5
Hct 23.4 ; 25.1
MCV 81.3*;81.5
MCH 27.8;27.6
MCHC 34.4;33.9
WBC 19.900; 11.190

No. Rekam Medik : 13026037 Page 2

RD2310140076
 Neut% 92.3; 85.8
Lymph% 3.0;6.3
Mono% 4.0;6.3
PLT 261.000;201.000

RFT 14/10;19/10
BUN 32.9; 36.4
SK 6.2; 5.3

GDA 155

SE 14/10;19/10
Na 128;133
K 3.10;3,2
Cl 94.0;97

16/10 ; 19/10
Ca 8.3 > 9.8
Mg 1.9
P 3.43 > 2.29

LFT 14/10
SGOT 30
SGPT 11
Alb 3.17*

Profil lipid 19/10

TG 239
Total kolesterol 182
HDL 19
LDL 118

Faal Hemostasis 14/10

PPT 10.4
APTT 28.2

BGA 14/10
pH 7.47
pCO2 35
pO2 88
HCO3 25.5
Be 1.8
SO2 97%
P/F Ratio 419

16/10
AU 6.6

UL 17/10
kuning jernih
BJ 1.011
pH 8
Protein 3+
Glu +/
Keton Neg
Bil Neg
Eritrosit +-
urobil Normal
Leu Neg
Nit Neg
Epitel skuamosa 48.43 /Lp
Epitel non skuamosa 22.62 / Lp
SIlinder hialin -
A:C > =300
P: C >= 0.5
Eritrosit 3.6 /uL
Leukosit 3.71 /Lp
Bakteri 100.476/Lp
Bakteri 55.8
Albumin OVER
Kristal -

Patologi Anatomi : tidak ada

No. Rekam Medik : 13026037 Page 3

RD2310140076
Mikrobiologi : Mikrobiologi Klinik
K/S darah 16/10
Gram : coccus gram positif
KOH : tidak ditemukan bentukan jamur
Biakan aerob
Staphylococcus aureus
Sensitif : Cefoxitin, Ceftriaxone, Chloramphenicol, Ciprofloxacin, Clindamycin, Erythromycin,
Gentamycin, Levofloxacin, Linezolid, Oxacillin, Rifampin, Cotri, Vancomycin

Resisten : Amipicillin Penicillin G Tetracycline

K/S urine 16/10

Gram : batang gram negatif 1+, coccus gram 1+
KOH : tidak ditemukan bentukan jamur
Spora : tidak ditemukan bentukan spora
Biakan aerob : tidak ada pertumbuhan bakteri aerob

Radiologi : Radiologi
CT Scan Kepala Tanpa Kontras 15/10
- Brain edema
- Saat ini tak tampak infark maupun perdarahan pada brain parenchyme

CXR 14/10
- Reticular pattern di paru kanan kiri dapat merupakan DD/ :
1. Interstitial lung edema
2. Interstitial pneumonia
(mohon korelasi klinis dan laboratoris)
- Cor tak tampak kelainan
- Terpasang CVC dengan tip distal yang terproyeksi setinggi VTh 8-9 sisi kanan

MRI kepala dengan kontras 18/10/23

TS, Yth Hasil MRI Kepala irisan axial, T1FSE, T2 RFSE, FLAIR, DWI, Coronal T2RFSE, Sagittal
T2RFSE tanpa dan dengan kontras, MRA, FIESTA, dikerjakan pada MRI 3T : Dilakukan
pemberian kontras Gadolinium 10 cc secara IV, tidak didapatkan reaksi alergi:

Tampak massa solid extraaxial, batas tegas, tepi regular, ukuran +/- 3,5x2,0x1,7 cm di petroclival
sisi kanan meluas ke clivus
Tampak abnormal intensity di periventricular lateralis kanan kiri yang tampak hyperintense pada
T2FLAIR
Tampak multiple small vessel ischemic di subcortical lobus frontalis kanan kiri, corona radiata
kanan kiri, hingga centrum semiovale kanan kiri
Sulci dan gyri di luar lesi tampak normal
Sistem ventrikel dan cysterna di luar lesi tampak baik
Tak tampak deviasi midline struktur
Pons dan cerebellum tampak baik
Mastoid, orbita dan sinus paranasal kanan kiri tampak baik
Tampak penebalan concha nasalis kanan kiri yang tampak isointense pada T1WI, hyperintense
pada T2WI

MR Angiography : tampak posterior communicating artery kanan kiri; Circulus Willisi tampak
patent, tak tampak aneurysma maupun vascular malformation
MR spectroscopy : tampak peningkatan ratio Ch/Cr intralesi
Kesimpulan
- Enhancing solid mass dengan detail dan perluasan di atas dapat merupakan gambaran
Meningioma petroclival
- Leukomalacia
- Multiple small vessel ischemic di subcortical lobus frontalis kanan kiri, corona radiata kanan kiri,
hingga centrum semiovale kanan kiri

Pemeriksaan Penunjang Lain : EEG 12/9/23

Impresi: EEG abnormal II (bangun dan tidur stadium II)
- ISA di regio temporal anterior kanan
Korelasi klinis: EEG saat perekaman ini abnormal, mengindikasikan adanya disfungsi otak di regio
temporal anterior kanan yang bisa berpotensi epileptogenik

Diagnosis Akhir

Diagnosis Utama : Sepsis

No. Rekam Medik : 13026037 Page 4

RD2310140076
Diagnosis Sekunder Komorbid : ISK
Post serial general onset tonic seizure
Meningioma
TIA
Low intake
HIpoalbuminemia
Hipertensi
DM tipe 2
ESRD HD reguler Rabu Sabtu
Diagnosis Sekunder Komplikasi : Anemia normokrom mikrositer
Hiponatremia euvolemik
Hipokalemia
Diagnosis Penyebab : tidak ada
(External Cause)
Diagnosis Patologi Anatomi : tidak ada

Masalah utama yang di hadapi & Alergi

Alergi : tidak ada

Konsultasi

Konsultasi : Bedah TKV, Neuro

Terapi

Tindakan Medis Operatif : pemasangan akses CDL jugularis Dextra

Tindakan Non Operatif : pasang akses infus, MRI kepala pakai kontras, injeksi obat per oral, hemodialisis

Riwayat Obat yang Telah Diberikan Selama Perawatan

Daftar Obat-Obat Yang Telah Diberikan
Selama Perawatan
: ADALAT OROS 30MG TAB, ALLOPURINOL 100MG, BERAPROST SODIUM 20 MCG TAB, CA
GLUCONAS 10 % INJ, CANDESARTAN 16MG, CEFIXIM 100MG, CeFTRIaXoNe 1GR INJ,
CEFTRIAXONE IGR INJ, CLOPIDOGREL TAB 75MG, DIAZEPAM INJ, DOTAREM 0,5mmol/ml
@15ML INJ, FOLIC ACID 1MG TABLET, HEPARIN 5000 IU/ML INJ, KN-2 500ML INFUS, KSR,
LANSOPRAZOLE 30MG TAB, LIDOCAIN HCL INJ, METRONIDAZOL INFUS 100ML, MINIASPI
80 MG KAPS, NS 100ML, NS 500ML/B-BRAUN, NS 500ML satoria, OSTEOCAL,
PARACETAMOL 500MG/STRIP, PHENYTOIN INJ, PHENYTOIN INJJ, PHENYTOIN KAPSULE.,
SUCRALFATE SUSP 100 ML, SUCRALFATE SUSP 100ML, VIT B6 10 MG TAB

Efek Residual Setelah Obat Tidak Diteruskan

Efek Residual Setelah Obat Tidak : tidak ada.

Diteruskan

Keadaan Waktu KRS

Atas Persetujuan Dokter : MEMBAIK

Prognosis

Prognosis :
Ad Vitam : Hidup
Ad Sanationam : Dubia
Ad Functionam : Tetap

No. Rekam Medik : 13026037 Page 5

RD2310140076
 Tindak Lanjut / Edukasi

A. Aktivitas
Jenis Aktivitas yang Boleh Dilakukan :-
Alat Bantu yang Dapat Digunakan :-
B. Edukasi pasien dan keluarga
Pemeriksaan Penunjang Diagnostik :-
Lanjutan
Pengertian dan Pemahaman Akan Efek :-
Samping dan Interaksi Obat
Pengobatan yang Dapat Dilakukan Jika :-
Timbul Nyeri
Pencegahaan Terhadap Kekambuhan :-
C. Perawatan Dirumah
Pengobatan yang Dapat Dilakukan :-
Tanda dan Gejala yang Perlu :-
Dilaporkan
Nomor Telp yang Harus Dihubungi Bila :-
Terdapat Tanda dan Gejala yang Perlu
Dilaporkan
D. Diet
Anjuran Pola Makan :-
Batasan Makanan :-
E. Segera Kembali ke Rumah Sakit Langsung Gawat Darurat Bila Terjadi
Tanda dan Gejala :-
Tindakan Darurat yang Dapat Dilakukan :-
di Rumah Sebelum ke Rumah Sakit

Daftar Obat-Obat yang Dibawa Pulang

Nama Obat Indikasi Frekuensi Dosis Cara Pakai Sediaan

CANDESARTAN 16MG anti HT 1 16 mg Sebelum Makan TABLET
Keterangan : PO Phenytoin 3x100mg iv
Adalat Oros 30 mg/24 jam
Candesartan 16 mg/24 jam
PO Beraprost 2x20 mcg TS TKV
PO Aspilet 1x80 mg TS TS TKV
PO CaCO 3 3x500 mg
PO Allupurinol 100 mg -0-0
Asam Folat 1 mcg/12 jam
Vitamin B6 10mg /12 jam
PO Cefixime 2x 100 mg

Daftar Obat :-

Jadwal Kontrol

Kontrol
Unit pelayanan : Instalasi Rawat Jalan - Penyakit Dalam - Ginjal - Penyakit Dalam
Tanggal Kontrol Kembali : 24 Oktober 2023
Dokter : ARTARIA TJEMPAKASARI, dr., Sp.PD, K-GH
Catatan : Advis DPJP :
Kontrol Poli Ginjal hari Senin
Kontrol Poli TKV untuk perawatan akses AV shunt di brachii sinistra
Kontrol Poli Saraf
Kontrol Poli Bedah saraf terkait meningioma

Telah diserahkan dan diterima salinan Ringkasan Pasien Pulang Rawat Inap

No. Rekam Medik : 13026037 Page 6

RD2310140076
 Surabaya,....................., Jam.......... Surabaya,....................., Jam.......... Surabaya, 21 Oktober 2023, 14:00 siang
Yang Menerima Salinan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan DPJP
(Pasien / Wali*) Yang Menyerahkan Salinan
(Perawat)

_______________________ _______________________
DANA PRAMUDYA, dr., Sp.PD
No Kontak HP: ...............................

Keterangan *) coret yang tidak perlu

No. Rekam Medik : 13026037 Page 7

RD2310140076