LAPORAN JAGA

19-24 Juni 2023

Jumat, 9 Juni 2023

Oleh:
Kelompok XXXIII-B

Pembimbing :
dr. Vienna Rosalinda, Sp. JP-FIHA

DEPARTEMEN/KSM

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM/RSUD ULIN

BANJARMASIN

Juni, 2023 1
 Laporan Jaga
Senin, 5 Juni 2023

DM Nuria Ra’yal Ain

DM Ainun Farida

Pasien Lama: 10
Pasien Baru Jam Jaga: 2
Pasien naik tulip IIC: 0
Pasien naik ICCU: 0
Pasien naik anggrek baru : 0
Total: 12

2
 Daftar Pasien Pasien Jaga
5 Juni 2023

No Identitas Diagnosis Keterangan

1. Ny. Mardiyah/ ADHF Pulang (BLPL)
01399494

2. Ny. Siti Zachrah Typical chest pain dt UAP Pulang (BLPL)

 Laporan Jaga
Selasa, 6 Juni 2023

DM Merdayana
DM M. Nizar Antoni

Pasien Lama: 9
Pasien Baru Jam Jaga: 3
Pasien naik tulip IIC: 0
Pasien naik ICCU: 0
Pasien naik anggrek baru : 0
Total: 12

4
 Daftar Pasien Pasien Jaga
6 Juni 2023

No Identitas Diagnosis Keterangan

.
1. Ny. Asmah/43 Tahun/RMK SoB dt ADHF, HT urgensi, IGD-Tulip II
01534867 Cephalgia, Hipokalemia

2. Ny. Sumiati/68 Tahun/ Typical Chest Pain dt UAP, IGD- Tulip II

RMK 01534856 Anemia, Hipokalemia

3. Ny. Nur Hasanah/ 74 SoB dt ADHF, HT on Treatment IGD-Tulip III

Tahun/ RMK 01093103

5
 Laporan Jaga
Rabu, 7 Juni 2023
DM Salsabila Qothrunnada
DM Nuria Ra’yal Ain

Pasien Lama: 13
Pasien Baru Jam Jaga: 2
Pasien naik tulip IIC: 0
Pasien naik ICCU: 0
Pasien naik mawar: 0
Total: 15

6
 Daftar Pasien Pasien Jaga
7 Juni 2023

No Identitas Diagnosis Keterangan

.
1. Ny. Siti Rahmah 1. STEMI Inferior ICCU Tulip IIC
2. HF
3. Susp. Ca Cervix

2. Ny. Ruhaimi 1. ADHF Naik Tulip IIC

7
 Laporan Jaga
Kamis, 8 Juni 2023

DM Ainun Farida
DM Merdayana

Pasien Lama: 5
Pasien Baru jam jaga : 3
Pasien naik Tulip : 3
Pasien naik ICCU :0
Pasien naik anggrek : 0
Total: 8

8
 Daftar Pasien Pasien Jaga
8 Juni 2023

No Identitas Diagnosis Keterangan

1 Ny. Rahmawati/ 47 Tahun/ ADHF, Edema Paru Cardiogenic, IGD - Tulip II

RMK 01521239 Hiperglikemia, Hiponatremia

2. Tn. Joko Susilo/ 62 tahun/ NSTEMI, DM Tipe 2 ICCU-Tulip II

RMK 01534964

9
MORNING REPORT
Jum’at, 9 Juni 2023

TIM JAGA
Ainun Farida
Merdayana

PEMBIMBING
dr. Vienna Rosalinda, Sp.JP-FIHA
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. RW
Usia : tahun
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pekerjaan: Tidak Berkerja
Status : Menikah
Alamat :-
MRS : 2023 (IGD)
No. RM : 01-52-XX-XX
11
Anamnesis (Autoanamnesis dengan pasien )
Tgl 09/06/2023 Pukul: 22.00 WITA
Keluhan Utama : Sesak
Pasien datang dari IGD sejak 4 bulan SMRS, sesak dirasakan semakin hari semakin memberat, bila
melakukan aktivitas sedang pasien merasa sesak, sejak 15 hari ini pasien merasa sesak bila melakukan
aktivitas ringan, terbangun di malam hari karena sesak(+), tidur harus menggunakan lebih dari 1 bantal,
sesak tidak berkurang dengan istirahat. Sesak 2 minggu SMRS, memberat
Pasien juga mengeluhkan batuk hilang timbul sejak 2 minggu SMRS. Batuk tidak berdahak, batuk
berdahak (-). Pasien juga mengeluhkan perut membesar dan teraba agak keras seperti cairan menumpuk
sejak 5 hari SMRS, Ekstremitas pasien juga tampak bengkak Perut membengkak dan kaki membengkak.
Pasien dalam 2 minggu ini minum dibatasi maksimal 5 botol air minum ukuran 220 cc, BAK pasien sedikit,
setiap kali kencing sekitar 110 cc

Nyeri dada(-), benjolan pada leher (-), ketiak (-), selangkangan (-), Demam (-), keringat malam (-),
penurunan BB (-), mual muntah (-), nyeri perut (-) BAB BAK (+)
Anamnesis (Autoanamnesis dengan pasien)
Tgl 08/05/2023 Pukul: 08.00 WITA

RPD: Riwayat Psikososial:

● DM (+) tidak terkontrol Pasien tidak bekerja lagi semenjak sakit
● HT (-) sakitan, pasien tinggal di lingkungan yang
● dekat dengan sungai, mandi dan
Asma (-)
beraktivitas menggunakan air PDAM,
● PPOK (-) minum pakai air galon.
● Gangguan Ginjal (-)

RPK: Riwayat Pengobatan:

Hipertensi (-) DM (-), stroke (-), -
penyakit ginjal (-) Penyakit jantung
(-)
PEMERIKSAAN FISIK
8 Juni 2023
Keadaan umum: Tampak Sakit Sedang Status Gizi
GCS : E4V5M6 BB : 60 kg
TD: 125/74 TB : 160 cm
Nadi: 99 IMT : 23.4 kg/m2 (overweight)
T: 35,6
RR: 20 PEMERIKSAAN PENUNJANG
SpO2: 100% nk 4 lpm GDS: 120 (Jam 18.50), jam 22.00 (171 mg/dL)
645 saat di IGD kemarin, pagi ini (172 mg/dL)
Mata dan Kulit Konjungtiva pucat (-) Turgor normal, CRT<2 detik
Sklera ikterik (-)
Mata cekung (-)
Pupil Isokor 3 mm/3 mm

Kepala dan Leher JVP 5+2 cmH20, PKGB (-), nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), scar (-)

Thorax Cor ● Inspeksi: iktus kordis tak terlihat.

● Palpasi: iktus kordis tidak teraba pada ICS V linea aksillaris anterior sinistra , thrill (-)
● Perkusi:
batas jantung kanan ICS V linea parasternal dextra
batas jantung kiri ICS V linea axilaris anterior sinistra
batas pinggang jantung ICS II linea parasternalis sinistra
● Auskultasi: S1 dan S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
Thorax Pulmo ● Inspeksi: Bentuk dada normal, gerakan dinding dada simetris (+), retraksi intercostal (-), scar (+)
● Palpasi: Pengembangan dada simetris
● Perkusi: Sonor (+++/+++)
● Auskultasi: Suara napas (VVV/VVV), Rhonki (- ++/- ++), Wheezing (- - - / - - -)

Abdomen ● Inspeksi: cembung

● Auskultasi: BU (+) Normal
● Perkusi: Timpani
● Palpasi: Nyeri tekan (-), massa, hepar, dan lien (-)

Ekstremitas ● Look : edema tungkai (+/+) luka (-), pucat (-)

● Feel : akral dingin (+/+)
● Move : Motorik 55/55
Pemeriksaan Penunjang RSUD Ulin
08/06/2023 (03:57:27) Hitung Jenis Hasil Nilai Rujukan
Nilai Neutrofil% 78,5 50,0- 81,0
Hematologic Hasil
Rujukan Limfosit% 16,9 20,4-40,0
Hemoglobin 13.7 12.0-16.0 MID% 4,6%
Leukosit 7,9 4,0-10,5 Neutrofil# 6,20 2.50-7.00
Eritrosit 4.8 4,00-5,30 Limfosit# 1,30 1.25-4.00
Hematokrit 40,0 37,0- 47,0 MID 0.4
Trombosit 440 150-450 Diabetes
RDW-CV 15,6 12.1-14.0 GDS 645 <200.00
MCV 83,3 80,0-92,0 FAAL LEMAK DAN JANTUNG
MCH 28,5 28,0-32,0 CKMB 9 0-25

MCHC 34,3 33,0-37,0

Ginjal
HATI DAN PANKREAS
Ureum 51 0-50
Albumin 3,5 3,5-5,2
Kreatinin 1.05 0.57-1.11
Bilirubin total 0,70 0,20-0,80
ELEKTROLIT
Bilirubin Direk 0,30 0,00-0,80
Natrium 134 136-145
SGOT 19 5-34
Kalium 4,2 3.5-5.1
SGPT 23 0-55 Chlorida 102 98-107
8
PEMERIKSAAN EKG IGD RSUD ULIN (08/05/2023)
● Irama : Sinus
● HR : 107x/menit
● Axis : Normoaxis
● P Wave : 0,04 P Pulmonal (-), P Mitral (-)
● Interval PR : 0.12 s
● Complex QRS : 0.12s
● ST segmen : ST elevasi (-), ST depresi (-)
● T Wave : T tall (-), T inverted (+) v2, V3, AVf
● U Wave : Tidak ada

Interpretasi: Sinus takikardi rhytm, 107x/m, normoaxis,

PEMERIKSAAN CHEST X-RAY AP
RSUD ULIN (27/03/2023)
Interpretasi :
● Soft Tissue: Tak tampak swelling dan massa
● Skeletal: Tak tampak diskontinuitas, tulang-tulang intak
● Trakea tak tampak deviasi
● Cor membesar ke arah lateral kiri, CTR 57% , apex
pada diaphragma
● Sinus costophrenicus kanan tajam dan kiri tajam
● Sinus cardiophrenicus kanan tajam dan kiri tumpul
● Pulmo: Hilus tak melebar, corakan bronkovaskular
kanan dan kiri tak meningkat.

Kesan :
Cardiomegaly, CTR 57%
Pulmo dalam batas normal
 RESUME DATA DASAR
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

KU : Chest pain Keadaan umum: Tampak Sakit Sedang Px. EKG (08/05/2023)
RPS : GCS : E4V5M6 Sinus rhytm,82x/m,
- Chest pain (+) sejak 3 hari SMRS, nyeri dirasakan kurang dari 10 menit TD : 140/90 mmHg normoaxis, hipertrofi
memberat 2 hari SMRS, skala 6, seperti ditusuk, menjalar, hilang timbul, N : 82x/menit, regular, kuat angkat ventrikel kiri.Abnormal EKG
nyeri saat aktivitas dan istirahat, riw. jantung 6 bulan yll, minum nitrokaf RR : 22x/menit
dan ISDN untuk mengurangi nyeri, nyeri berkurang namun timbul lagi. T : 37.4 ℃ Px. Chest Chest X-Ray
Febris sejak 2 hari SMRS, hilang timbul, suhu tidak terlalu tinggi namun SpO2: 99% RA (08/05/23)
pernah diukur, pada sore sampai malam hari. Riw. Antipiretik (-). Saat BB : 60 kg Cardiomegaly, CTR 57%
dilakukan anamnesis pasien tidak sedang demam. TB : 160 cm Pulmo dalam batas normal
- Palpitasi (+) dirasakan saat nyeri dada dan aktivitas ringan IMT : 23.4 kg/m2 (overweight)
- Dipsneu (+) sejak 3 hari SMRS, memberat 2 hari SMRS. Muncul tiba tiba VAS : 6
tanpa ada pencetus, terus menerus, terasa seperti ditekan, tidak menjalar, Px. Echocardiografi
membaik dengan posisi duduk, riw minum obat saat dispneu (-), sianosis (10/05/2023)
K/L: DBN JVP 5+3 cmh2o
(-) Thoraks pulmo: Rh (- - -/- - -) Fungsi sistolik LV menurun
- Nausea et vomit, 2 hari SMRS Cor: (EF by teich 22%), LVH
RPK : Penyakit jantung (+), Penyakit ginjal (-), HT (-), DM (-) I: tak terlihat pulsasi iktus kordis
RPD : 1 bulan yll, dirawat karena penyakit jantung Palpasi: Pulsasi iktus kordis teraba, Thrill (-)
Riwayat Psikososial : Pasien tidak merokok, dan tidak minum minuman Perkusi :
berakohol Auskultasi: S1 dan S2 tunggal reguler, gallop
(-), murmur (+) : fase diastolik, intensitas 2/6,
RPO : pejalaran (-)
Nitrokaf k/p nyeri dada,ISDN 3x5mg k/p nyeri dada,CPG 1x80 mg,Aspilet 1x80mg Abdomen : DBN, NT epigastrium (-)
Furosemid,Spironolakton 1x25mg,Atorvastatin 1x20mg,Bisoprolol Extremitas : DBN
POMR
 Diagnosis Rencana
Cue and Clue Problem List Terapi Monitoring Edukasi
Awal Diagnosis

SUBJECTIVE ADHF - - Non-Farmakologis -Monitoring - KIE pasien

RPS : - Bed rest dan keluarga
keluhan
Chest pain sejak 2 hari smrs, nyeri dada tentang
Farmakologis: pasien -
senelah kiri seperti di tusuk-tusuk, nyeri dada kondisi pasien
menjalar sampai kebelakang, - Inj. Lansoprazole Monitoring
1x30mg TTV - KIE
- Dyspnue sejak 2 hari SMRS, sesak
dirasakan semakin hari semakin memberat, - Po. CPG 1x75mg -EKG/hari mengenai
bila melakukan aktivitas pasien merasa - Po. Aspilet penatalaksana
sesak, dan membaik saat beristirahat , 1x80mg an
PND(+) - Po. ISDN 3x5mg - KIE
k/p
RIwayat pengobatan ht minum obat rutin dan mengenai
- Po. Nitrokaf
Riwayat bengkak jantung rutin minum obat
2x2.5mg pemeriksaan
sejak 2018 penunjang
- Po. atorvastatin
1x20mg
OBJECTIVE
GCS : E4V5M6
TD : 240/130 IGD>> 160/120 mmHg
N : 72x/menit, regular, kuat angkat
RR : 18x/menit
T : 36,9℃
SpO2: 92% RA

PX. EKG (08/05/2023)

Sinus rhytm, 100x/m, normoaxis, hipertrofi
ventrikel kiri
 Diagnosis Rencana
Cue and Clue Problem List Terapi Monitoring Edukasi
Awal Diagnosis

SUBJECTIVE HT urgensi - - Non-Farmakologis -Monitoring - KIE pasien

RPS : - Balance dan keluarga
cairan/hari keadaan
- Headeache sejak 1 hari SMRS umum dan tentang
terjadi di seluruh kepala. keluhan kondisi pasien
Farmakologis: pasien. - Edukasi
RIwayat pengobatan ht minum obat rutin dan - Inj. Furosemide 20- mengenai
-Monitoring
Riwayat bengkak jantung rutin minum obat 0-0 pembatasan
TTV
sejak 2018 - Po. Bisoprolol konsumsi
1x2.5mg -
garam
OBJECTIVE - Po. Spironolakton
1x25mg - Edukasi
GCS : E4V5M6 mengenai
TD : 240/130 mmhg IGD pentingnya
pengobatan
 Diagnosis Rencana
Cue and Clue Problem List Terapi Monitoring Edukasi
Awal Diagnosis

subjective Mild - - Non-Farmakologis -Monitoring - KIE pasien

- Nausea et vomit sejak jam 2 siang, Hipokalemia - Diet tinggi kalium dan keluarga
( makan pisang ) keadaan
frekuensi muntah 3 x dengan isi air tentang
- umum dan
dan liur berwarna putih kondisi pasien
keluhan
Farmakologis: pasien. - Edukasi
Laboraturium (6/6/23) Po. -cek ulang mengenai
Kalium KSR 2x600 mg SE post makan
3,3 meq/L koreksi makanan
tinggi kalium
- Edukasi
mengenai
pentingnya
pengobatan
.
 Terapi

Inj
- lansoprazole 1x30 mg
- Furosemide 20-0-0
Po.
- Clopidogrel 1x75 mg
- Aspilet 1x50 mg
- Spironolakton 1x25 mg
- ISDN 3x5mg k/p nyeri dada
- Nitrokaf 2x2.5 mg
- Atorvastatin 1x20 mg
- Candesartan 1x8 mg
- Bisoprolol 1x1.5 mg
TERIMA KASIH