Ketoasidosis Diabetik

Oleh: Lois Kezia

Pembimbing: dr.Muhammad Satriyo Wirawan Sp.PD

RSUD A.M Parikesit, Tenggarong, Kukar, Kaltim

Rabu, 7 Maret 2018
Identitas Pasien
• Nama : Ny. S.W.
• Umur : 29 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Jonggon Desa
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Agama : Islam
• Status pernikahan : Menikah
• Tanggal masuk : 21 Februari 2017
Keluhan Utama
• Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan sesak nafas serta gelisah, keluhan
dialami mulai pagi hari.
• 3 hari SMRS pasien sempat demam dan minum paracetamol namun
demam tidak turun, batuk (-), pilek (-). Mual-mual serta muntah
dialami 3 hari SMRS.
• Riwayat BAK (?)
Riwayat Penyakit Dahulu

DM (+) Asma (-)

Ht (-) Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat DM (?)
• Riwayat Hipertensi (?)
• Riwayat Penyakit Jantung (?)
Pemeriksaan Fisik
Airway : Clear
KU: Sesak Breathing : RR 30x, Suara
Vesikuler +/+, Rhonki -/-,
Wheezing -/-, SaO2 99%
(NRM 15lpm)
Circulation: Akral hangat +/+,
N : 131
TD : 136/83
S : 36.5℃
Disability: Clear
GCS: E4V5M6
Pemeriksaan Fisik
Kepala
• CA-/-, SI-/-, refleks cahaya +/+, Pupil isokhor +/+

Leher
• Tiroid dan KGB tidak teraba membesar
• Trachea ditengah tidak terdapat deviasi
Pemeriksaan Fisik

Paru-paru Abdomen Ekstremitas

• Pernapassan • Supel (+) • Akral dingin

tipe kusmaul • NT (-) ++/+ +
• Suara Nafas • BU (+) • CRT > 2 dtk
vesikuler • Oedem --/--
• Wheezing -/- • GDS stik : Hi
• Ronkhi -/-
 Laboratorium 21/2/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 15,2 13-16
Leukosit 38.300 5000-10000
Hematokrit 42 40-48
Trombosit 564.000 150.000-450.000
Gula darah sewaktu 447 60-150 mg/dl
Widal S. Thyphi 1/160 Negatif
Widal S. Typhi H 1/160 Negatif
Widal S. Paratyphi AO 1/80 Negatif
Widal S. Paratyphi AH 1/80 Negatif
Dengue Ig G Reaktif
Dengue Ig M Non Reaktif
Laboratorium 23/2/2018
Albumin 3,6 3,5 - 5,2
Urin Lengkap Pemeriksaan
Warna
Hasil
Kuning
Nilai Normal

Kejernihan Agak Keruh

pH 5.0 6-7
Protein ++ (-)
Reduksi +++
Bilirubin -
Urobilinogen -
Sedimen
Leukosit 3-4
Eritrosit 13-14
Epitel (+)
Keton +++
Assesment IGD  O2 Nasal Kanul 5 Lpm
 IVFD Loading RL 500cc
 Inj. Ondancetron 1 amp
• SVT
 Inj. Ranitidine 1 amp
• Susp. DHF  Inj. Ceftriaxone
• Dyspneu  Pasang Kateter Urin

• Dyspepsia + Vomiting
 Penatalaksanaan IGD 21/2/2018
S: • Konsul dr. Satriyo, Sp.PD
Sesak (+), awalnya demam (+) 3 hari, mual (+), muntah (+)
• IVFD 2 Line :
O:
TD: 100/70 GDS: 440mg/dL
1. Inj. Amiodaron 300mg dalam 1 jam,
N: 116x
bolus IV, berikutnya 600mg dalam 6 jam
T :36,5 2. Inj. Ondancetron 2x1
RR: 30x 3. Inj. OMZ 2x1
Cor: Bunyi Jantung I/II reguler, murmur (-), gallop(-)
4. IVFD NaCl 15 tpm
Pul: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wh -/-
Abd: Bu(+), NTE (+) 5. ISDN 3x5
Ext: Akral dingin (+/+) 6. Jika sistol < 100 : kardioversi
A:
7. Inf. rehidrasi NaCl 500cc
Febris H III --> sepsis
Susp. KAD 8. Novorapid 10 unit IV
Dyspepsia ec Vomitus 9. Obs 1 jam -- cek GDS, jika > 200 mg/dL -- sp
SVT novorapid 5 unit/jam. Target < 200.
Jika < 200 mg/dL, novorapid 2 unit/jam
21/1/18
Konsul dr. Satriyo, Sp.PD
IVFD 2 Line :
1. Inj. Amiodaron 300mg
dalam 1 jam, bolus IV,
berikutnya 600mg dalam 6
jam
2. Inj. Ondancetron 2x1
3. Inj. OMZ 2x1
4. IVFD NaCl 15 tpm
5. ISDN 3x5
6. Jika sistol < 100 :
kardioversi
7. Inf. rehidrasi NaCl 500cc
Novorapid 10 unit IV
8. Obs 1 jam -- cek GDS, jika
> 200 mg/dL -- sp novorapid
5 unit/jam. Target < 200.
Jika < 200 mg/dL, novorapid
2 unit/jam
CKMB
21/1/18 pk 23:00 22/2/18 pk 08:00
TD: 140/100 S: penurunan kesadaran,
N: 160x akral dingin
S: 35,0
GDS: High O: TD 70/50
N : 105x
-Post loading cairan 2,5 K/L: ca (-),
liter Pul: Vesikuler, rh -/-, wh -/-
- Cek DL, Ur Cr, Elektrolit Abd: soefl, bu + N
Ext: akral dingin (+/+)
A: KAD + Shock + Sepsis
P: advice dr.Satriyo, Sp.PD
- IVFD NaCl 40-50 tpm
- Inj Ceftriaxone 2x1 gr
- Inj. Levofloxain 1 x 500mg
- Sp Dobutamin 5mg/kg BB
- Amiodaron lanjut
22/2/18 pk 08:00
Cont'd
P:
- IVFD NaCl 40-50 tpm
- Inj Ceftriaxone 2x1 gr
- Inj. Levofloxain 1 x 500mg
- Inj Ondan 2x1
- Inj OMZ 2x1
- Sp Dobutamin 5mg/kg BB
- Sp Amiodaron 600mg dlm
6 jam
- Sp Novorapid 5 unit/jam
(jika GDS ≥ 200 mg/dL)
- Jika GDS ≤ 200 mg/dL:
Novorapid 2 unit/jam
- Pro ICU, HCU, ICCU --
jika penuh di IGD dulu
Laboratorium 22/2/2018 Pk 00:55
Ureum 56 10-50 mg/dl
Creatinin 0,8 0.5-1.5
CKMB 33 10 - < 10
Troponin I (-)
 22/2/2018. Pk 09:00
Visite dr. Satriyo, Sp.PD ke IGD
S: Tidak sadar
O: Nafas cepat dalam Pasang NGT, puasa dulu sebelum
A: KAD + Shock regulasi gula darah.
P: - Cairan tanpa gula/ NGT 6x100cc
- Rehidrasi RL 2 liter lagi
- SP dobutamin 5mg/kgBB/jam
- IVFD 2 jalur
- Konsul Sp.An untuk pemasangan CVC dan CVP
- Bila masih shock diberi sp vaskon
- Bila GDS > 200 -- SP Novorapid turun 7mg/jam - Raber dr.Miftah,Sp.JP
- Bila 1 jam setelah diberi sp novorapid GDS > 200, - Sp amiodaron 600 mg dlm 6 jam
diberi bolus novorapid 10 unit extra/jam
(konsul dr.Miftah)
- Ceftriaxon 2x1 gr, IV
- Levofloxacin 1 x 500 mg, IV
- Sp vaskon mulai 0,05 meq
- OMZ 2 x 1 amp
(setelah rehidrasi 2 liter)
Laboratorium 22/2/2018
Ureum 68 10-50 mg/dl
Creatinin 0,8 0.5-1.5
SGOT 39 0-21
SGPT 16 0-22
PT 14,9” 10-15
APTT 26,7” 27-42
INR 1,21
Albumin 4,1 3,5-5,2
Na 139 135 - 155
K 4,1 3,4 - 5,3
Cl 111 96 - 106

PK 10:36
22/2/2018 Pk 10:40 22/2/2018 Pk 13:45 22/2/2018 22/2/2018
Visite dr.Mifftah, Sp.JP Pk 21:50

S : Pro pemasangan CVP

(Cont'd) S: Sesak (+), nyeri dada
S : penurunan kesadaran
B1: RR 32x, SaO2: 100%
(NRM)
O : GCS E5V5M4 P: O: B2: Akral hangat
TD: 90/60 TD: 122/80 T: 36.2, TD: 122/70
Konsul dr.Satriyo, Sp.PD: Nadi :137 N: 136x
N: 112x, kuat angkat RR: 32x Cor: BJ I/II reguler, m (-), g(-)
RR:24x GDS: 104 B3: GCS 15 (E4V5M6)
Konfirmasi GDS: 159
Sp02: 100% (NRM 12 lpm) B4: Urin output 2000cc dalam
Urin dari pk 21.30-10:40 = Rh -/-, wh -/- 3,5jam
Advice: B5: Bab terakhir 21/2/ 2018
1,2L kuning, jernih - Novorapid 10 unit --> Bolus -- EKG: pk 06.00
Akral dingin (+/+) > tunda Sinus Takikardi B6: edema (-/-)
- Sp Novorapid 2 unit/jam
- Cek GDS / Jam
A : KAD + Shock Septik - Lapor kondisi 3 jam lagi
A: Sinus Takikardi A:
- Rehidrasi RL 2000cc dlm 2 jam KAD + Sepsis + VT
Konsul dr. Dewa: ACC - Lapor hasil Elektrolit
P: Tx lanjut dr. Satriyo, P: dr.Yasmin, Sp. An
masuk ICU ACC pemasangan CVP pk
Sp.PD
Tx Lanjut 22.00
Instruksi Post Tindakan CVC
• Foto Thoraks
23/2/2018
Pk 01:45

(Cont'd)

P:

Konsul dr.Satriyo, Sp.PD:

Konfirmasi GDS: 159

Advice:
- Novorapid 10 unit --> Bolus --> tunda
- Sp Novorapid 2 unit/jam
- Cek GDS / Jam
- Lapor kondisi 3 jam lagi
- Rehidrasi RL 2000cc dlm 2 jam
- Lapor hasil Elektrolit
Laboratorium 22/2/2018

Ureum 56 10-50 mg/dl

Creatinin 0,8 0.5-1.5
Natrium 139 135-155 meq/l
Kalium 4.1 3,4-5,3 meq/l
Chloride 111 98-106 meq/l
Albumin 4,1 3,5 - 5,2
HbsAG (-)

PK 00:55
23/2/2018. 11:50 24/2/2018. 07:15 24/2/2018. 09:30 24/2/2018. 14:50

dr. Satriyo, Sp.PD S: Demam, gelisah S: Gelisah dr. Satriyo, Sp.PD

P:
- IVFD NaCl 0,9% 500cc
untuk 5 jam
- Monitor produksi urin
- Ceftriaxon 2x1 gr, IV
- Levofloxacin 1 x 500 mg
- Sp Dobutamin tappering off
bila sistol > 100
- Diet cair 6 x 200 cc
- Novorapid 4 x 10 unit
- Levemir / lantus 0-0-16 unit
- OMZ 2 x 40mg
- O2 2-4 lpm,nc
- Raber sp.s & dr.miftah,Sp.JP
- Periksa HIV dan Albumin
- GDS/3 jam
- Bila GDS > 300 -- pasang sp
novorapid mulai 5 unit/jam
O: E4V5M6 O: E4VxM6 P:
TD: 160/95 TD: 149/88 - Rehidrasi NaCl 0,9%
N: 145x N: 141,kuat ankat 500cc
S: 36,5 RR:37x/mnt - Berikutnya NaCl 0,9% 500
RR: 31 T:38,8 cc tiap 3 jam sekali
GDS: 278 mg/dL GDS:286 - Bila GDS > 200 -- sp
DC (+) : urin kuning agak novorapid 7 unit/jam, bila
A: Idem tua masih 1 jam kemudian
Pul: Ves +/+, rhonki +/+ masih diatas 200 mg/dL,
P: basal, wh -/- ditambah bolus novorapid
-Dobutamin taper off 3 Cor: S1/S2 reg, m (-), g (-) 10it, IV
meq/kgBB/jam - PCT infus 3 x 500mg
-IVFD NaCl 0,9% 20tpm A: Idem - GDS/jam
-Diet Cair 6x200cc - Jika sistole > 100 atau
-Novorapid 4x10unit P: diastole ≥ 70 Stop sp
-Levemir/lantus 0-0-16 -Dobutamin stop Dobutamin
-Omz 2x40mg -Ekstra PCT infus 500 mg - Bila sistole ≤ 100 dan
- O2 2-4lpm, nc -Bila ada penurunan atau diastole < 70
-Bila GDS >300 -- sp kondisi --> lapor dobutamin lanjut
novorapid 5 unit/jam
 24/02/2018 Pk 21:10
• S : Henti Jantung
• O: TD: 70/40,
nadi tidak teraba , denyut jantung (-), nafas (-)
refleks cornea (-/-)
akral hangat (+/+)
↓ ↓ Konsul dr.Satriyo,Sp.PD:
RJP 5 siklus Pasien henti jantung - Vaskon mulai 25 nano, evaluasi tiap
Epinefrin 1 amp 15mnt
↓ RJP 5 siklus - Jika Sistol < 100: naikan 25
RJP 5 siklus nano/15mnt
↓ ↓ Max: 300 nano
Pasien ROSC ROSC - Novorapid diturunkan 1 unit/jam
TD: 110/45, nadi kuat angkat N: 140x/mnt, kuat angkat
↓
Bagging TD: 70/paplasi,
GDS: 293 *Px menolak pindah HCU
Observasi
22/2 Jam Kesadaran TD N T RR GDS Terapi

00:00 CM 159/115 129 36.0 35 195 Sp Novorapid ↓ 5 unit/jam

02:00 CM 124/78 129 36.0 35 107 Sp Novorapid stop

03:00 CM 120/79 138 36.0 34 102 Sp Dobutamin 5 meq

05:00 CM 99/54 133 36,8 32 202 Sp Novorapid 5 unit

23/2 Jam Kesadaran TD N T RR GDS Terapi

09:00 CM 110/70 132 37.5 36 60 D40% 1 flask, Sp Dobutamin 5

meq, Sp Novorapid stop
10:00 CM 130/83 130 37.7 29 132 Sp Dobutamin

19:00 CM 159/98 140 36 30 414 Sp Dobutamin 5 meq

20:00 E3V3M6 150/80 142 36 30 400 Sp Dobutamin 5 meq + Sp Novo 5

IU
22:00 E4V2M6 142/108 157 36,5 31 424 idem
Observasi
24/2 Jam Kesadaran TD N T RR GDS Terapi

01:00 E4V2M6 134/67 155 36,2 33 331

04:00 E4V2M6 127/59 155 36.2 27 178 Sp Novorapid stop, Sp dobutamin

4 meq
07:00 E4V5M6 160/95 145 36.5 31 278 Sp Dobutamin 3 meq
09:00 E4V5M6 149/88 141 38.8 38 286 Sp Dobutamin 3 meq

12:00 CM 134/87 138 39.2 33 492 Sp Dobutamin stop, sp novo 5 ui

17:00 Apatis 140/90 139 36.5 27 474 sp novo 7 ui

18:00 417 Bolus Novo 10 unit, IV

20:00 Apatis 70/40 105 398 27 166 Norapid stop

21:00 Coma 60/- 58 36 26 295 Sp Novorapid 1 ui

22:00 Coma - - - - - RJP

23:30 - - - - - - Pasien dinyatakan meninggal

Tinjauan Pustaka
• Ketoasidosis Diabetikum adalah keadaan dekompensasi atau
kekacauan metabolik yang di tandai oleh trias hiperglikemia, asidosis,
dan ketoasidosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut
atau relatif.
• Insiden KAD 8/1000 pasien DM dari semua kelompok umur.
• Angka kematian pasien dengan KAD di negara maju 5-10%
• Kematian pada pasien KAD usia muda umumnya dapat dihindari
dengan diagnosis cepat, pengobatan yang tepat dan rasional sesuai
dengan patofisiologinya
PENDAHULUAN
• Diabetes Melitus
Kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi
insulin, kerja insulin, atau keduanya

 Komplikasi
- Akut : Hipoglikemia, Krisis hiperglikemia (KAD, HHS)
- Kronis : infeksi (ganggren, TB), retinopati, periodontitis, PJK,
kardiomiopati, nefropati diabetik, disfungsi ereksi, CVA,
dermopati diabetik
KLASIFIKASI ETIOLOGIS DIABETES MELLITUS

PERKENI 2015
REGULASI CEPAT INSULIN (RCI)
• Dibagi menjadi 2 : 1. Regulasi cepat intravena
2. Regulasi cepat subkutan

• Menggunakan rumus:
Minus 1 (-1)  RC iv
Kali 2 (x2)  RC sc
Kali 12 (x12)  RC syringe pump
Kali 2 (x2)  Maintenance sc

FORMULA 3 SHOULD BE
DONE
Contoh kasus
Rumus Kasus Keterangan
Rumus -1 RCI on Hiperglikemia memakai Misal GDA 720 : (7-1)x4u novorapid iv
insulin prandial (Novorapid) dimonitoring selama 3 jam (formula 3)

Rumus X12 RCI langsung memakai syringe GDA 720 : 7×12 = 84 u/novorapid/
pump 24jam
dimonitoring selama 3 jam (formula 3)

Rumus X2 Maintenance insulin novorapid Novorapid sc 3x(7×2) = 3x14u

SC bila GDA below 250

Rumus x2 Bolus SC untuk hiperglikemia Misal GDA 450 berarti injeksi SC 4×2 = 8
GDA>200 u SC
 Pengaturan insulin dengan syringe pump
Target Pencapaian atau Monitoring
- Tingkatkan dosis insulin 1 U setiap 1-2 jam bila penurunan glukosa
darah < 10% (target penurunan 50 -70 mg/dL/jam)
- Kurangi dosis 1-2 U/jam bila kadar glukosa darah < 250 mg/dl (0,05 –
0,1 U/kg/jam), atau keadaan klinis membaik dengan cepat dan kadar
glukosa turun > 75 mg/dL/jam
- Jangan menurunkan infuse insulin < 1 U/jam
- Pertahankan glukosa darah 140 – 180 mg/dL.
- Bila kadar glukosa darah selalu < 100 mg/dL, ganti infuse dengan
D10 % untuk mempertahankan kadar glukosa darah 140 -180 mg/dL.
- Bila px sudah dapat makan pertimbangkan pemberian insulin subkutan
- Insulin infuse intravena jangan dulu dihentikan pada saat insulin
subkutan mulai diberikan, tetapi lanjutkan insulin iv selama 1-2 jam
 KOMPLIKASI AKUT DIABETES MELLITUS

1. Hipoglikemia
2. Ketoasidosis Diabetik (KAD)
3. Hyperosmolar Hyperglycemic State (HHS)
Hyperosmoler nonketotik (HONK)

No. 2 dan 3 disebut krisis hiperglikemia

HIPOGLIKEMIA

Kadar glukosa (mg/dl) Terapi hipoglikemia Glukosa 40%

(formula 3-2-1-1) (1 flakon 25ml isi 10g
glucosa)
< 30 mg/dl Glukosa 40% bolus 3 flakon Formula 3

30 – 50 mg/dl Glukosa 40% bolus 2 flakon Formula 2

60 – 70 mg/dl Glukosa 40% bolus 1 flakon Formula 1

70 – 90 mg/dl Glukosa 40% bolus 1 flakon Formula 1

(reactive hypoglycemia)
Glucosa darah diperiksa lagi 30 menit sesudah iv glucosa 40%
KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD)
A. The TRIAD of DKA
1. Glycemia (>250 mg/dl)
2. Hyperketonemia (serum and/or urine)
3. Metabolic acidosis (pH<7.30, Kussmaul’s breathing)

B. The supporting finding for Dx criteria

1. Serum glucose > 250 mg/dl
2. Arterial pH <7.3
3. Serum bicarbonate<18 meq/L
4. Anion gap >10 (Na-(Cl+HCO3))
5. Moderate ketonuria or ketonemia

2 4 18 24 TIME
FORMULA KAD
2 80 30 20 FLUID

Hati-hati pasien CKD dan gagal jantung

KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD)
Fase - 1 1. Rehidrasi : Nacl 0.9% atau RL 2L/2 jam pertama lalu 80 tpm selama
4 jam lalu 30 tpm selama 18 jam (4-6 liter/24 jam) diteruskan
sampai 24 jam berikutnya 20 tpm
2. IDRIV (RCI) 4 unit/jam iv (rumus -1)
3. Infus kalium per 24 jam : (rumus 1-2-3-4)
KCL 25 mEq (K=3.0 – 3.5); KCL 75 mEq (K=2.0 – 2.5)
KCL 50 mEq (K=2.5 – 3.0); KCL 25 mEq/100cc/5jam (K <2.0)
4. Infus bikarbonat : bila pH ≤7.2 atau BIK <12mEq/L: 50-100mEq/
500mL/24 jam; bolus BIK 50mEq/10 menit diberikan bila pH ≤7.0
dan sisanya 50mEq diberikan dengan drip selama 2 jam
5. Antibiotik : harus rasional dengan dosis adekuat
Glucosa darah ± 250 mg/dl atau reduksi ±
Fase - 2 1. Maintenance Nacl 0.9% atau Maltosa 10% (ins 6-12U) bergantian 20
tpm
2. Kalium : p.e bila K<4 mEq/L atau per os (air tomat/kaldu)
3. Insulin maintenance (rumus x2)
4. Makanan lunak karbohidrat komplek per oral
 HYPEROSMOLAR HYPERGLYCEMIA STATE
(HHS)

1. Yes – severe hyperglycemia (>600mg)

2. No history of DM Tetralogy HHS
3. No Kussmaul’ breathing 1 Yes dan 3 No
4. No Ketonuria or Ketonemia (sometimes mild ketonuria)
5. No metabolic acidosis (pH>7.3)
6. Serum bicarbonate >18mEq/L
7. Anion Gap <12
8. Serum Osmolality ≥ 320 mOsm/kg

Osm serum = 2 (Na (mEq/L) + serum glucose (mg/dl)

18
HYPEROSMOLAR HYPERGLYCEMIA STATE
(HHS)
Fase - 1 1. Rehidrasi : Nacl 0.9% atau RL 2L/2 jam pertama lalu 80 tpm selama
4 jam lalu 30 tpm selama 18 jam (4-6 liter/24 jam) diteruskan
sampai 24 jam berikutnya 20 tpm
2. IDRIV (RCI) 4 unit/jam iv (rumus -1)
3. Infus kalium per 24 jam : (rumus 1-2-3-4)
KCL 25 mEq (K=3.0 – 3.5); KCL 75 mEq (K=2.0 – 2.5)
KCL 50 mEq (K=2.5 – 3.0); KCL 25 mEq/100cc/5jam (K <2.0)
4. Infus bikarbonat : bila pH ≤7.2 atau BIK <12mEq/L: 50-100mEq/
500mL/24 jam; bolus BIK 50mEq/10 menit diberikan bila pH ≤7.0
dan sisanya 50mEq diberikan dengan drip selama 2 jam
5. Antibiotik : harus rasional dengan dosis adekuat
Glucosa darah ± 250 mg/dl atau reduksi ±
Fase - 2 1. Maintenance Nacl 0.9% atau Maltosa 10% (ins 6-12U) bergantian 20
tpm
2. Kalium : p.e bila K<4 mEq/L atau per os (air tomat/kaldu)
3. Insulin maintenance (rumus x2)
4. Makanan lunak karbohidrat komplek per oral
Etiologi KAD

• New onset DM tipe1 (25%)

• Infeksi (40%)
• Pengobatan insulin
dihentikan
• Stres
• Hipokalemia
• Infark myokard
• Obat (steroid, thiazide,
terbutalin, dobutamin)
Patofisiologi
Suspek KAD
Kita harus mencurigai Ketoasidosis diabetik jika menemukan pasien
DM dengan gejala :
Dehidrasi
Pernapasan kussmaul (cepat dan dalam), dengan napas bau aseton
(fruity smell)
Abdominal pain &\or distension
vomitting
Perubahan status mental, disorientasi bahkan sampai koma
Prinsip penatalaksanaan
 Careful replacement of fluid deficits.
 Correction of acidosis & hyperglycemia via Insulin administration.
 Correction of electrolytes imbalance.
 Treatment of underlying cause.
 Monitoring for complications of treatment.
 Manage DKA in Intensive Care Unit
Kriteria Diagnosis
1. Hyperglycemia: of > 300 mg/dl & glucosuria
2. Ketonemia and ketonuria
3. Metabolic acidosis: pH < 7.25, serum bicarbonate < 15 mmol/l.
Anion gap >10.
Anion gap= [Na] + [K] – [Cl] + [HCO3].

This is usually accompanied with severe dehydration and electrolyte

imbalance.
 Kriteria diagnosis Ketoasidosis dan Keadaan Hiperosmolar Hiperglikemik

Ketoasidosis Diabetik Keadaan

Hiperosmolar
Ringan Sedang Berat Hiperglikemik
Glukosa Plasma > 250 > 250 > 250 > 600
(mg/dl)
pH arteri 7,25-7,30 7,00- <> > 7,30
<7,24
Bikarbonat Serum 15-18 10-<15 <> > 15
(mEq/l)
Keton urin Positif Positif Positif Sedikit/negative
Keton Serum Positif Positif Positif Sedikit/negative
Osmolalitas serum Bervariasi Bervariasi Bervariasi > 320
efektif (mOsm/kg)
Anion gap > 10 > 12 >12 <12
Sensorium Sadar Apatis Stupor/Coma Stupor/Coma
 Cairan
• Studi menyebutkan 80% penurunan kadar gula darah disebabkan oleh
rehidrasi.
• Menentukan defisit cairan :
Fluid defisit = (0,6 X berat badan dalam kg) X (corrected Na/140)
Corrected Na = Na + (kadar gula darah-5)/3,5

Atau berdasarkan gejala klinis :

5% : penurunan turgor kulit, membran mukosa
kering, takikardia
10% : capillary refi ll time ≥ 3 detik, mata cowong
> 10% : pulsus arteri perifer lemah, hipotensi, syok, oliguria
• Resusitasi cairan hendaknya dilakukan secara agresif. Targetnya
adalah penggantian cairan sebesar 50% dari kekurangan cairan dalam
8–12 jam pertama dan sisanya dalam 12–16 jam berikutnya5
• Kebanyakan ahli menyarankan pemakaian cairan fisiologis (NaCl 0,9%)
sebagai terapi awal untuk resusitasi cairan. Cairan fisiologis (NaCl
0,9%) diberikan dengan kecepatan 15 – 20 ml/kgBB/jam atau kurang
lebih selama jam pertama (± 1 – 1,5 liter)
• Keberhasilan terapi cairan ditentukan dengan monitoring
hemodinamik (perbaikan tekanan darah), pengukuran cairan masuk
dan keluar, dan pemeriksaan klinis
• Ketika kadar gula darah mencapai 250 mg/dl, cairan diganti atau
ditambahkan dengan cairan yang mengandung dextrose seperti
(dextrose 5%, dextrose 5% pada NaCl 0,9%, atau dextrose 5% pada
NaCl 0,45%) untuk menghindari hipoglikemia dan mengurangi
kemungkinan edema serebral akibat penurunan gula darah yang
terlalu cepat
Terapi Insulin
• Terapi insulin harus segera dimulai sesaat setelah diagnosis KAD dan
rehidrasi yang memadai
• Jika tidak terdapat hipokalemia (K<3,3 mEq/l), dapat diberikan insulin
regular 0,15 unit/kg BB, diikuti dengan infus kontinu 0,1 unit/kgBB/jam (5 –
7 u/jam)
• Target penurunan gula darah 50mg/dl pada jam pertama, jika tidak periksa
status hidrasi pasien,
• Ketika kadar gula darah mencapai 250 mg/dl, turunkan infus insulin
menjadi 0,05 – 0,1 u/kgBB/jam (3 – 6 u/jam), dan tambahkan infus
dextrose 5 – 10%
• Kriteria resolusi KAD diantaranya adalah kadar gula darah < 200 mg/dl,
serum bikarbonat ≥ 18 mEq/l, pH vena > 7,3, dan anion gap ≤ 12 mEq/l.
Natrium
• Untuk tiap peningkatan gula darah 100 mg/dl di atas 100 mg/dl
pertama maka kadar natrium diasumsikan lebih tinggi 1,6 mEq/l
daripada kadar yang diukur.
• Hiponatremia memerlukan koreksi jika level natrium masih rendah
setelah penyesuaian efek ini.
Kalium
• Untuk mencegah hipokalemia, penggantian kalium dimulai setelah
kadar kalium serum kurang dari 5,0 sumber lain menyebutkan nilai
5,5 mEq/l
• Terapi kalium dimulai saat terapi cairan sudah dimulai, dan tidak
dilakukan jika tidak ada produksi urine, terdapat kelainan ginjal, atau
kadar kalium > 6 mEq/l.
Bikarbonat
• pasien dewasa dengan pH < 6,9, sebanyak 100 mmol natrium
bikarbonat ditambahkan ke dalam 400 ml cairan fisiologis dan
diberikan dengan kecepatan 200 ml/jam
• Pada pasien dengan pH 6,9 – 7,0, sebanyak 50 mmol natrium
bikarbonat dicampur dalam 200 ml cairan fisiologis dan diberikan
dengan kecepatan 200 ml/jam
Komplikasi
 Cerebral Edema
 Intracranial thrombosis or infarction.
 Acute tubular necrosis.
 peripheral edema.
Terima Kasih