PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIMANAH
Jl. Beringin Desa Kalimanah Wetan,Kec.Kalimanah,Kab.Purbalingga Kodepos 53371 Telp. (0281)892414
email : puskesmas.kalimanah@yahoo.com

Form Komunikasi Efektif Dalam Pelayanan

Bulan :
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 2 2 28 29 30 31
4 6 7
1 Konsultasi
dituliskan
secara
lengkap

2 Perintah
atau hasil
pemeriksaan
dikonfirmasi
oleh
pemberi
perintah

Kotak 1 : Jumlah pasien yang dikonsulkan secara lisan/ telp yang hasil konsultasinya sudah ditulis, dibacakan kembali oleh petugas, dan
dikonfirmasi oleh pemberi perintah.
Kotak 2 : Jumlah semua pasien yang dikonsulkan secara lisan/ telp
Mengetahui PJ Mutu,

Indriati, S.Kep,Ns
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIMANAH
Jl. Beringin Desa Kalimanah Wetan,Kec.Kalimanah,Kab.Purbalingga Kodepos 53371 Telp. (0281)892414
email : puskesmas.kalimanah@yahoo.com

Form Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

Bulan :

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 13 14 1 16 1 18 19 2 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
2 5 7 0 3 6 9
1 Dilakukan
penandaan sisi
operasi secara
konsisten

2 Dilakukan
verifikasi
sebelum
operasi/Tindaka
n medis

3 Dilakukan time
out sebelum
Tindakan

Kotak 1 : jumlah pasien yang dilakukan penandaan, dilakukan verifikasi dan time out
Kotak 2 : Jumlah semua pasien yang dilakukan tindakan bedah minor

Mengetahui PJ Mutu,

Indriati, S.Kep,Ns
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIMANAH
Jl. Beringin Desa Kalimanah Wetan,Kec.Kalimanah,Kab.Purbalingga Kodepos 53371 Telp. (0281)892414
email : puskesmas.kalimanah@yahoo.com

Form Penapisan Pasien dengan Resiko Jatuh

Bulan :

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 2 2 28 29 30 31
4 6 7
1 Rawat inap
(Skala
morse)
2 Rawat jalan
(Skrining
visual)

Sampel setiap hari 14 orang

Kotak 1 : jumlah pasien yang dilakukan penilaian resiko jatuh
Kotak 2 : Jumlah semua pasien

Mengetahui PJ Mutu,

Indriati, S.Kep,Ns