Rumah Sakit Perkebunan

Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188

Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ENDANG PURTINAH S.Kep. Ners.

Subdivisi : KADIV PERAWATAN
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ENDANG PURTINAH S.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
Ners.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ASTERIA TYAS ENDAH RESTUTI A.Md.Kep.

Subdivisi : POLIKLINIK
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ASTERIA TYAS ENDAH Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
RESTUTI A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : HENDRY NUR TJAHYONO A.Md.Kep.

Subdivisi : POLIKLINIK
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

HENDRY NUR TJAHYONO Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ERNAWATI UMI RUSTINI A.Md.Kep.

Subdivisi : UGD
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ERNAWATI UMI RUSTINI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : YENI ROSIDA A.Md.Kep.

Subdivisi : UGD
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

YENI ROSIDA A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : HANDRIS RONALD EFANDI S.Kep.

Subdivisi : HAEMODIALISA
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

HANDRIS RONALD EFANDI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
S.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : WARAS WIDAYATI A.Md.PK.

Subdivisi : REKAM MEDIS
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

WARAS WIDAYATI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.PK.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : RINA YUNIANINGSIH S.Kep. Ners.

Subdivisi : IRNA I
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

RINA YUNIANINGSIH Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
S.Kep. Ners.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : CHRISTIN DWI RETNO UTAMI BAKTI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA V
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

CHRISTIN DWI RETNO Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
UTAMI BAKTI A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : RINI PUSPITOWATI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA I
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

RINI PUSPITOWATI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : AYUK PURWATI S.Kep. Ners.

Subdivisi : SUPERVISOR
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

AYUK PURWATI S.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
Ners.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : SULISTYORINI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA II
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

SULISTYORINI A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : RUSNANIK S.Kep. Ners.

Subdivisi : IRNA III
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

RUSNANIK S.Kep. Ners. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : WIDYA NURITA AGUSTININGSIH A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA III
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

WIDYA NURITA Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
AGUSTININGSIH A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DWI DIANITA A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA IV
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DWI DIANITA A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : VIVIA AYOMSARI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA IV
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

VIVIA AYOMSARI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ERY YULIANI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA V
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ERY YULIANI A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : TITIN WIDYASTUTI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA V
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

TITIN WIDYASTUTI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : NURKASANAH A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA V
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

NURKASANAH A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : NIKMATUROCHMAH A.Md.Kep

Subdivisi : IRNA V
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

NIKMATUROCHMAH Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : SUHARTINI S.Kep. Ners.

Subdivisi : IRNA VI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

SUHARTINI S.Kep. Ners. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : YOSEFIN YATNANING WIBI LESTARI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA VI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

YOSEFIN YATNANING Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
WIBI LESTARI A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : TUTIK DARIYANTI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA IV
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

TUTIK DARIYANTI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : MIKA JONI ARGUSTIN A.Md.Kep.

Subdivisi : POLIKLINIK
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

MIKA JONI ARGUSTIN Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ENY SETIAWATI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA VI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ENY SETIAWATI A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : MOH. ASRURI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA II
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

MOH. ASRURI A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : FATHUR ROHMAN S.Kep. Ners.

Subdivisi : RAWAT INTENSIF
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

FATHUR ROHMAN S.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
Ners.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : NUNUK KUSBANDIYAH A.Md.Kep.

Subdivisi : RAWAT INTENSIF
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

NUNUK KUSBANDIYAH Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : CHRISTIANA ERIKAWATI A.Md.Kep.

Subdivisi : RAWAT INTENSIF
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

CHRISTIANA ERIKAWATI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : JULIANA LEDE, A.MD, KEP

Subdivisi : RAWAT INTENSIF
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

JULIANA LEDE, A.MD, KEP Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DYNA EKASARI A.Md.Kep.

Subdivisi : RAWAT INTENSIF
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DYNA EKASARI A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DARMANTA S.Kep. Ners.

Subdivisi : KAMAR OPERASI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DARMANTA S.Kep. Ners. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : SURIYONO, A.MD, KEP

Subdivisi : KAMAR OPERASI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

SURIYONO, A.MD, KEP Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : PURNOMO A.Md.Kep.

Subdivisi : KAMAR OPERASI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

PURNOMO A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : RINDIAWATI A.Md.Kep.

Subdivisi : KEBIDANAN
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

RINDIAWATI A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : AZIS KURNIAWAN A.Md.Kep.

Subdivisi : MNJ.RESIKO, K3 & KESELAMATAN PASIEN
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

AZIS KURNIAWAN Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : SRI WAHYUNI S.Kep. Ners.

Subdivisi : HUMAS, PELAYANAN PLGN&HUKUM
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

SRI WAHYUNI S.Kep. Ners. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : MARIA ULFA A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA V
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

MARIA ULFA A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : SUHARSIH S.Kep. Ners.

Subdivisi : SUPERVISOR
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

SUHARSIH S.Kep. Ners. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ULFIYAH MUFIDAH A.Md.Kep.

Subdivisi : SUPERVISOR
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ULFIYAH MUFIDAH Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : SUSY TJAHJANINGSIH A.Md. Kep.

Subdivisi : IRNA II
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

SUSY TJAHJANINGSIH Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md. Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : KUSWATI A.Md.Kep.

Subdivisi : POLIKLINIK
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

KUSWATI A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : SINTUK ATININGSIH A.Md.Kep.

Subdivisi : UGD
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

SINTUK ATININGSIH Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : BAYU SETIAWAN A.Md.Kep.

Subdivisi : UGD
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

BAYU SETIAWAN Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : AGUNG SETYA PUTRA A.Md.Kep.

Subdivisi : UGD
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

AGUNG SETYA PUTRA Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DEWI WULANDARI A.Md.Kep.

Subdivisi : UGD
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DEWI WULANDARI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : RATNA TRI AGUSTIN A.Md.Kep.

Subdivisi : UGD
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

RATNA TRI AGUSTIN Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ARDIAN CANDRA DINATA A.Md.Kep.

Subdivisi : UGD
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ARDIAN CANDRA DINATA Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ANI HARIYATI A.Md.Kep.

Subdivisi : UGD
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ANI HARIYATI A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DADANG VIKA SETIAHADI SST

Subdivisi : UGD
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DADANG VIKA SETIAHADI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
SST

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : CITRA PERMATA SARI A.Md.Kep.

Subdivisi : UGD
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

CITRA PERMATA SARI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : FIRMANSYAH RAHADIMA A.Md.Kep.

Subdivisi : UGD
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

FIRMANSYAH RAHADIMA Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : IKA RAHAYU S.Kep.

Subdivisi : UGD
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

IKA RAHAYU S.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : I GEDE GANDHARWA PUTERA NEGARA S.Kep.

Subdivisi : HAEMODIALISA
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

I GEDE GANDHARWA Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
PUTERA NEGARA S.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ERI PURBO UTOMO A.Md.Kep.

Subdivisi : HAEMODIALISA
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ERI PURBO UTOMO Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : HARIYA JAYA WARDHANI A.Md.Kep.

Subdivisi : REKAM MEDIS
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

HARIYA JAYA WARDHANI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DIAN ANGGRAENI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA I
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DIAN ANGGRAENI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ARSIKA HANDAYANI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA I
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ARSIKA HANDAYANI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : RIZAL CHRISMA WANDI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA I
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

RIZAL CHRISMA WANDI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : EKA NUR INDAYANI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA I
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

EKA NUR INDAYANI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : MARWINDA NURIL RAHAYU S.Kep. Ners.

Subdivisi : IRNA II
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

MARWINDA NURIL Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
RAHAYU S.Kep. Ners.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : TITAH RAHMADANI ARDIANTI D S.Kep. Ners.

Subdivisi : IRNA I
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

TITAH RAHMADANI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
ARDIANTI D S.Kep. Ners.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : UMI DWI ASTUTIKA S.Kep. Nes

Subdivisi : IRNA II
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

UMI DWI ASTUTIKA S.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
Nes

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : LUKMAN EFENDI A.Md. Kep

Subdivisi : IRNA VI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

LUKMAN EFENDI A.Md. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
Kep

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : KHUSNUL KHOLIFAH A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA II
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

KHUSNUL KHOLIFAH Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : NOVI DIAN PUSPITA A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA VI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

NOVI DIAN PUSPITA Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : NURUL MUSTOFIAH ROISATIN S.Kep.

Subdivisi : IRNA II
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

NURUL MUSTOFIAH Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
ROISATIN S.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DYAH AJENG SAFITRI S.Kep.Ner

Subdivisi : IRNA II
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DYAH AJENG SAFITRI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
S.Kep.Ner

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DWI CHRISTIANDARI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA V
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DWI CHRISTIANDARI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DIAH APRILIA CITRA DEWI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA III
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DIAH APRILIA CITRA Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
DEWI A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : KHAFID FANANI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA III
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

KHAFID FANANI A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : AYU WELYANA A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA III
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

AYU WELYANA A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : MAYA SUCI MARTASARI Amd.Kep

Subdivisi : IRNA III
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

MAYA SUCI MARTASARI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
Amd.Kep

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : LUKITA DEWI ANGGAINI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA II
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

LUKITA DEWI ANGGAINI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ADI SUMARIYONO A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA IV
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ADI SUMARIYONO Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : MIRNA ZELITA ULUM A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA IV
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

MIRNA ZELITA ULUM Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : HADIYANTI RUSLINDA, S,KEP,NER

Subdivisi : IRNA IV
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

HADIYANTI RUSLINDA, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
S,KEP,NER

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : RIRIT TRISNAWATI, S. KEP. NS

Subdivisi : IRNA IV
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

RIRIT TRISNAWATI, S. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
KEP. NS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ALBERTUS FEBRI ARIYANTO A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA IV
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ALBERTUS FEBRI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
ARIYANTO A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DIAN SISKA PURWANTI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA V
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DIAN SISKA PURWANTI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ENY HENDRAWATI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA III
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ENY HENDRAWATI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ZIYAN PRABAWATI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA V
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ZIYAN PRABAWATI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : MONICA SHEILA CHRISTY S.Kep. Ns

Subdivisi : IRNA I
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

MONICA SHEILA CHRISTY Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
S.Kep. Ns

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ROCKY SADAM SIDDIQ S.Kep.Ns

Subdivisi : IRNA V
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ROCKY SADAM SIDDIQ Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
S.Kep.Ns

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : NANIN LESTARI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA VI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

NANIN LESTARI A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : RINI SRI PRASETYANING DIAH A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA VI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

RINI SRI PRASETYANING Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
DIAH A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ANI KANZUL ARASYLA A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA VI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ANI KANZUL ARASYLA Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : IKA KURNIA PRAJAWATI A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA VI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

IKA KURNIA PRAJAWATI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : YANUAR CATUR MUTIARA A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA VI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

YANUAR CATUR MUTIARA Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : RUDI AGUNG WIBOWO A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA VI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

RUDI AGUNG WIBOWO Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : PRAPTANING ADI NUGROHO A.Md.Kep.

Subdivisi : RAWAT INTENSIF
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

PRAPTANING ADI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
NUGROHO A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DEBIE SAKTYANA IRIAWANDANI A.Md.Kep.

Subdivisi : RAWAT INTENSIF
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DEBIE SAKTYANA Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
IRIAWANDANI A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ROSUL NUR IKSAN A.Md.Kep.

Subdivisi : RAWAT INTENSIF
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ROSUL NUR IKSAN Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : MARGARETA KEWA LAMAK S.Kep. Ners. M.Kep.

Subdivisi : RAWAT INTENSIF
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

MARGARETA KEWA Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
LAMAK S.Kep. Ners. M.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : WAHYU QURANA S.Kep. Ners.

Subdivisi : RAWAT INTENSIF
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

WAHYU QURANA S.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
Ners.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DIANA EKAWATI

Subdivisi : RAWAT INTENSIF
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DIANA EKAWATI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DIDIN NURDIANA A.Md.Kep.

Subdivisi : KAMAR OPERASI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DIDIN NURDIANA Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DWI SUNARWOKO A.Md.Kep.

Subdivisi : KAMAR OPERASI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DWI SUNARWOKO Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : TOTOK BUDI PERMONO HADI A.Md.kep.

Subdivisi : KAMAR OPERASI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

TOTOK BUDI PERMONO Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
HADI A.Md.kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : RIZKY ESA YUNANDA A.Md.Kep.

Subdivisi : KAMAR OPERASI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

RIZKY ESA YUNANDA Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DIANA CHOLIDA A.Md.Kep.

Subdivisi : KAMAR OPERASI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DIANA CHOLIDA A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : YUNITA LINAWATI, S.KEP.NERS

Subdivisi : KEBIDANAN
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

YUNITA LINAWATI, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
S.KEP.NERS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : I NYOMAN GEDE SANDYARMAN S.Kep. Ners.

Subdivisi : PEMASARAN
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

I NYOMAN GEDE Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
SANDYARMAN S.Kep. Ners.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DAVID MARGIYONO, S.Kep.

Subdivisi : UGD
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DAVID MARGIYONO, S.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DZURRIYYAH SAKINAH, S.Kep. Ners.

Subdivisi : IRNA I
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DZURRIYYAH SAKINAH, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
S.Kep. Ners.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : IKAWATI VALIANT, S.Kep. Ners.

Subdivisi : IRNA III
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

IKAWATI VALIANT, S.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
Ners.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : HUSNUL KHOTIMAH, S.Kep. Ners.

Subdivisi : IRNA VI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

HUSNUL KHOTIMAH, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
S.Kep. Ners.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : MUJAYANAH, S.Kep. Ners.

Subdivisi : RAWAT INTENSIF
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

MUJAYANAH, S.Kep. Ners. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : WAWAN YUSRODI, A.Md.Kep.

Subdivisi : PEMASARAN
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

WAWAN YUSRODI, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : SUMARNI, S.Kep. Ners.

Subdivisi : SUPERVISOR
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

SUMARNI, S.Kep. Ners. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ARDIANSYAH ANGGER RAKHMATULLAH, A.Md.Kep

Subdivisi : UGD
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ARDIANSYAH ANGGER Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
RAKHMATULLAH,
A.Md.Kep

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : SHAIFUL RIZAL, S.Kep.Ners

Subdivisi : UGD
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

SHAIFUL RIZAL, S.Kep.Ners Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : QUROTUL AINI, A.Md.Kep

Subdivisi : HAEMODIALISA
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

QUROTUL AINI, A.Md.Kep Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : BAFIDZ ARIFAHMI BACHTIYAR,S.Kep.

Subdivisi : HAEMODIALISA
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

BAFIDZ ARIFAHMI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
BACHTIYAR,S.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : MASHUDA ADI SURYAWAN, S.Kep.

Subdivisi : HAEMODIALISA
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

MASHUDA ADI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
SURYAWAN, S.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : YUNINDA AYU CAHYANI, S.Kep.

Subdivisi : IRNA I
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

YUNINDA AYU CAHYANI, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
S.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DELLA DWI NURIKA, S.Kep.

Subdivisi : IRNA I
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DELLA DWI NURIKA, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
S.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : LUKI FERDINA, A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA V
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

LUKI FERDINA, A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : YUYUN NAILUFAR, A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA IV
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

YUYUN NAILUFAR, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : BOBY PRASETYO, A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA II
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

BOBY PRASETYO, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : NANDA KUSUMA ATMAJA, S.Kep

Subdivisi : IRNA II
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

NANDA KUSUMA ATMAJA, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
S.Kep

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : RANI ROSITA, S.Kep. Ners.

Subdivisi : IRNA II
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

RANI ROSITA, S.Kep. Ners. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ANGGI HERLIANI, S.Kep.Ners.

Subdivisi : IRNA III
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ANGGI HERLIANI, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
S.Kep.Ners.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ROCHMAH HIDAYATI, A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA III
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ROCHMAH HIDAYATI, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : YUSNITA TITIS PURNAMASARI, S.Kep.

Subdivisi : IRNA III
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

YUSNITA TITIS Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
PURNAMASARI, S.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : RAHMA AINUL FADHILA, A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA I
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

RAHMA AINUL FADHILA, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ANUGRAH ROSALIA INDAH, A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA III
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ANUGRAH ROSALIA Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
INDAH, A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : YUDHA ANDRI KISWORO, A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA IV
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

YUDHA ANDRI KISWORO, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ENDHAH LUSI OKTAVERI, S.Kep. Ners.

Subdivisi : IRNA III
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ENDHAH LUSI OKTAVERI, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
S.Kep. Ners.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : VIDIA MARIA ULFA, A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA IV
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

VIDIA MARIA ULFA, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : AYU NIMAS SAFITRI, S.Kep.Ners

Subdivisi : IRNA V
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

AYU NIMAS SAFITRI, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
S.Kep.Ners

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : LENNY INFIL SAKINAH, S.Kep.Ners

Subdivisi : IRNA V
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

LENNY INFIL SAKINAH, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
S.Kep.Ners

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : HENDRI RESTU SK, A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA V
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

HENDRI RESTU SK, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : YANA YUNIAR, A.Md.Kep.

Subdivisi : IRNA V
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

YANA YUNIAR, A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : RENI RISWATI PUJI RACHMAN, S.Kep. Ners.

Subdivisi : IRNA VI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

RENI RISWATI PUJI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
RACHMAN, S.Kep. Ners.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : IVA AGUSTIN NURAINI, A.Md.Kep.

Subdivisi : RAWAT INTENSIF
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

IVA AGUSTIN NURAINI, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ANDRIANI, A.Md.Kep.

Subdivisi : RAWAT INTENSIF
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ANDRIANI, A.Md.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DAHLIA HANDAYANI S.Kep, Ners.

Subdivisi : KAMAR OPERASI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DAHLIA HANDAYANI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
S.Kep, Ners.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : SUGENG HARIYADI, A.Md.Kep.

Subdivisi : KAMAR OPERASI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

SUGENG HARIYADI, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : GARUDO DHARYOTO, A.Md.Kep.

Subdivisi : KAMAR OPERASI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

GARUDO DHARYOTO, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ARINANDA FURQON, S.Kep.Ners

Subdivisi : KAMAR OPERASI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ARINANDA FURQON, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
S.Kep.Ners

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : SUPERZEKI ZAIDATUL FADILAH, S.Kep. Ners.

Subdivisi : KAMAR OPERASI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

SUPERZEKI ZAIDATUL Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
FADILAH, S.Kep. Ners.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : PUNGKY DWI WAHYUWINATA, S.Kep.

Subdivisi : KAMAR OPERASI
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

PUNGKY DWI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
WAHYUWINATA, S.Kep.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : FERNANDO RANGGARESTU, S.KEP.Ns

Subdivisi : HAEMODIALISA
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

FERNANDO Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
RANGGARESTU, S.KEP.Ns

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : YOGA PRAMARTA NUGRAHA, S.Kep. Ners.

Subdivisi : IRNA III
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

YOGA PRAMARTA Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
NUGRAHA, S.Kep. Ners.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : HIRMA AGUSTINA, S.Kep. Ners.

Subdivisi : HEMODIALISA
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

HIRMA AGUSTINA, S.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
Ners.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : MAYA SINDHI PUTRI S.Kep. Ners.

Subdivisi : REKAM MEDIS
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

MAYA SINDHI PUTRI S.Kep. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
Ners.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : FEBRIANA KARTIKAWATI A.Md.Keb.

Subdivisi : KEBIDANAN
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

FEBRIANA KARTIKAWATI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Keb.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : TRI HANDAYANI A.Md.Keb.

Subdivisi : KEBIDANAN
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

TRI HANDAYANI A.Md.Keb. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DWI WAHYU K A.Md.Keb.

Subdivisi : KEBIDANAN
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DWI WAHYU K A.Md.Keb. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ENITA RETNO DEWI SST.

Subdivisi : KEBIDANAN
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ENITA RETNO DEWI SST. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ANITA RUSMIYATI A.Md.Keb.

Subdivisi : KEBIDANAN
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ANITA RUSMIYATI Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Keb.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : NURUL FAJRIAH FATMAWATI A.Md.Keb.

Subdivisi : KEBIDANAN
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

NURUL FAJRIAH Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
FATMAWATI A.Md.Keb.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : EVI TRI APRILIA A.Md.Keb.

Subdivisi : KEBIDANAN
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

EVI TRI APRILIA A.Md.Keb. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : IKA SWASTYAN A.Md.Keb.

Subdivisi : KEBIDANAN
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

IKA SWASTYAN A.Md.Keb. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : ADE NISA PUTRI IRAWAN

Subdivisi : HUMAS, PELAYANAN PLGN&HUKUM
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

ADE NISA PUTRI IRAWAN Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : DYAH AYU AMALIA, A.Md.Keb.

Subdivisi : KEBIDANAN
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

DYAH AYU AMALIA, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Keb.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : NINDYA DWI HARINDRI, S.ST.

Subdivisi : KEBIDANAN
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

NINDYA DWI HARINDRI, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
S.ST.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : WINDI SAFITRI, A.Md.Keb.

Subdivisi : KEBIDANAN
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

WINDI SAFITRI, A.Md.Keb. Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : YUNIAR ULFA SAPUTRI, A.Md.Keb.

Subdivisi : KEBIDANAN
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

YUNIAR ULFA SAPUTRI, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Keb.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : MD.ERVINA SISKA TESNAWATI, A.Md.Keb.

Subdivisi : REKAM MEDIS
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

MD.ERVINA SISKA Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
TESNAWATI, A.Md.Keb.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

 Rumah Sakit Perkebunan
Jalan Bedadung No. 2 Jember 68188
Telepon (0331) 487104, 487226 Fax (0331)-485912
Homepage : www.jember-klinik.co.id
E-mail : rs@jember-klinik.co.id

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWATAN

Nama : INTAN INDIA AGUSTINE, A.Md.Keb.

Subdivisi : REKAM MEDIS
Periode : Januari s/d Desember 2017
Kompetensi HASIL
No Indikator Keterangan
umum SK K B SB
1. Patient Care : Memberikan asuhan dengan
kasih, tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada
pasien
2. Medical/ Clinical Keaktifan up date
Knowledge pengetahuan dan keilmuan,
angka kredit (SKP)
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
3. Interpersonal / Feedback pasien : survey
communication rawat inap, rawat jalan
skill
Feedback staf dan tim kerja
4. Practice-based Kemampuan melaksanakan
learning asuhan keperawatan
improvement
Komunikasi efektif
Peran kolaboratif
5. System based Pengisian assesment SOAP
practice
Kelengkapan pengisian
dokumentasi asessment
keperawatan
6. Profesionalisme Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
Feedback staf dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme
SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Staf Keperawatan : Ketua Komite Keperawatan : Kepala Rumah Sakit Perkebunan:

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

INTAN INDIA AGUSTINE, Rusnanik, S.Kep., Ns dr. Suratini, MMRS
A.Md.Keb.

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA