REFERAT

Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

I Gusti Bagus Widiamatra Linggabudi

H1A322012

Pembimbing

dr. Maz Isa Ansyori, Sp.BTKV

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANIATAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas

Asung Kerta Wara Nugraha-Nya penyusunan tugas Tinjauan Pustaka yang

membahas Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) dapat diselesaikan dengan

baik. Adapun tujuan dari penyusunan tulisan ini adalah untuk memenuhi tugas

dalam proses kepaniteraan klinik di Bagian/SMF Ilmu Bedah, Fakultas

Kedokteran Universitas Mataram, Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa

Tenggara Barat.

Ucapan terima kasih saya ucapkan kepada dr. Maz Isa Ansyori, Sp.BTKV

karena telah memberikan ilmu serta arahan dan masukan dalam penugasan

Tinjauan Pustaka ini.

Saya berharap tulisan ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak

khususnya di bidang ilmu kedokteran. Saya menyadari bahwa masih terdapat

banyak kekurangan dan belum sempurna, sehingga kritik dan saran yang bersifat

membangun sangat diharapkan untuk perbaikan kedepannya.

Mataram, Januari 2023

Penulis

1
 BAB I
PENDAHULUAN
Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) dilakukan untuk pasien dengan
penyakit arteri koroner (CAD) untuk meningkatkan kualitas hidup dan
mengurangi kematian terkait jantung. CAD adalah penyebab utama kematian di
Amerika Serikat dan negara maju, dan 16,5 juta orang dewasa AS (usia ≥20
tahun) terkena penyakit ini setiap tahunnya. Itu sendiri menyumbang 530.989
kematian setiap tahun di Amerika Serikat, dan manifestasi jangka panjang CAD
dengan disfungsi ventrikel kiri dan gagal jantung diproyeksikan mempengaruhi
lebih dari 8 juta orang berusia minimal 18 tahun pada tahun 2030. 1
CABG diperkenalkan pada 1960-an. dengan tujuan menawarkan bantuan
gejala, peningkatan kualitas hidup, dan peningkatan harapan hidup untuk pasien
dengan CAD. Pada tahun 1970-an, CABG ditemukan meningkatkan tingkat
kelangsungan hidup pada pasien dengan penyakit multivessel dan penyakit utama
kiri jika dibandingkan dengan terapi medis. Paradigma yang relatif baru untuk
pengobatan CAD memerlukan pendekatan tim jantung yang melibatkan ahli
jantung dan ahli bedah jantung yang mengevaluasi angiogram koroner bersama-
sama dan menawarkan pilihan terbaik kepada pasien untuk mencapai
revaskularisasi koroner, apakah itu penempatan stent koroner perkutan. atau
CABG. Dianjurkan agar Individu yang dipertimbangkan untuk CABG menjalani
stratifikasi risiko Society of Thoracic Surgeons (STS). Evaluasi kompleksitas
CAD pada pasien dengan CAD multivessel menggunakan alat seperti skor
SYNTAX (Sinergi Antara PCI Dengan TAXUS dan Bedah Jantung) mungkin
berguna dalam mengarahkan revakularisasi. Saat ini, pasien tipikal untuk CABG
lebih tua, lebih mungkin untuk menjalani intervensi koroner perkutan (PCI)
sebelumnya, dan memiliki komorbiditas yang jauh lebih banyak. 1
Terlepas dari faktor risiko yang merugikan ini, CABG terus menjadi salah
satu prosedur bedah terpenting dalam sejarah kedokteran modern dan mungkin
telah memperpanjang hidup lebih banyak dan memberikan pengurangan gejala
yang lebih signifikan daripada operasi besar lainnya dalam kedokteran. Pilihan
yang lebih baru dan kurang invasif, kemajuan dalam manajemen anestesi dan unit

2
perawatan intensif (ICU), dan kemajuan teknologi mendorong batas-batas
prosedur ini ke tingkat yang lebih tinggi. 1

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Jantung
Jantung terletak di rongga toraks, di belakang tulang dada dan kartilago
kosta, dan terletak di permukaan atas diafragma. Toraks sering disebut sebagai
sangkar toraks karena fungsi perlindungannya terhadap struktur halus di
dalamnya. Jantung terletak di antara dua paru-paru, yang menempati ruang lateral,
yang disebut rongga pleura. Ruang antara kedua rongga ini disebut sebagai
mediastinum.2
Mediastinum dibagi menjadi mediastinum superior dan inferior oleh garis
imajiner midsagital yang disebut bidang toraks transversal. Bidang ini melewati
sudut sternum (persimpangan manubrium dan badan sternum) dan ruang antara
vertebra toraks T4 dan T5. Bidang ini bertindak sebagai penanda yang nyaman
karena juga melewati struktur berikut: percabangan trakea, batas superior
perikardium, dasar aorta, dan percabangan batang paru. 2
Jantung manusia mengambil posisi miring di toraks, dengan dua pertiga di
sebelah kiri garis tengah. Jantung kira-kira berada di bidang yang membentang
dari bahu kanan ke puting kiri. Basis terletak di bawah tulang rusuk ketiga saat
mendekati tulang dada (perhatikan bahwa sudut tulang dada terjadi pada tingkat
tulang rusuk kedua). Basis diarahkan secara superior ke kanan garis tengah dan
posterior. Apeks runcing menonjol ke kiri garis tengah dan anterior. Dengan
demikian, detak jantung dapat paling mudah dipalpasi di antara tulang rusuk
kelima dan keenam (tepat di bawah puting susu kiri), dari apex jantung yang
bersentuhan dengan dinding toraks. Yang penting, jantung terletak pada bidang
miring yang sering disebut horizontal. Dengan demikian, sisi anterior sering
disebut sebagai superior dan sisi posterior sebagai inferior. 2

4
 Gambar 1. Posisi jantung di toraks.

Gambar 2. Diseksi kadaver. Diseksi mayat manusia di mana tulang rusuk dipotong ke
samping, dan tulang dada serta tulang rusuk direfleksikan ke atas. Diseksi ini memaparkan
isi toraks (jantung, pembuluh besar, paru-paru, dan diafragma). 2

Potongan melintang yang menembus jantung memperlihatkan tiga lapisan

(1) perikardium viseral superfisial atau epikardium (epi = "atas" + "jantung"); (2)
miokardium tengah (myo = "otot" + "jantung"); dan (3) lapisan dalam yang
disebut "endokardium" (endo = "di dalam," berasal dari lapisan endoderm

5
trilamina embrionik). Endokardium adalah lembaran epitel yang disebut
endotelium yang bertumpu pada lapisan tipis membran dasar jaringan ikat. Ini
melapisi ruang jantung dan membentuk katup jantung. 2
Miokardium adalah jaringan dinding jantung dan lapisan yang benar-benar
berkontraksi. Miokardium terdiri dari otot jantung dalam susunan spiral
miokardium yang memeras darah melalui jantung ke arah yang benar (inferior
melalui atrium dan superior melalui ventrikel). Tidak seperti semua jenis sel otot
lainnya, sel otot jantung: (1) bercabang, (2) bergabung di persimpangan kompleks
yang disebut cakram interkalasi sehingga membentuk jaringan seluler, dan (3)
masing-masing mengandung inti tunggal yang terletak di tengah. Sel otot jantung
tidak disebut serat. Istilah serat otot jantung, bila digunakan, mengacu pada
deretan panjang sel otot jantung yang bergabung. 2
Seperti otot rangka, sel otot jantung dipicu untuk berkontraksi oleh aliran
ion Ca2+ ke dalam sel. Sel-sel otot jantung bergabung dengan persimpangan
kompleks yang disebut cakram interkalasi. Cakram berisi adheran untuk
menyatukan sel, dan ada sambungan celah untuk memungkinkan ion lewat dengan
mudah di antara sel. Pergerakan bebas ion antar sel memungkinkan transmisi
langsung impuls listrik melalui seluruh jaringan sel otot jantung. Impuls ini pada
gilirannya memberi sinyal pada semua sel otot untuk berkontraksi pada saat yang
bersamaan.

Gambar 3. Anatomi internal jantung. Dinding jantung mengandung tiga lapisan: epikardium
superfisial; miokardium tengah, yang terdiri dari otot jantung; dan endokardium bagian
dalam. Perhatikan bahwa sel-sel otot jantung mengandung disk interkalasi yang
memungkinkan sel untuk berkomunikasi dan memungkinkan transmisi langsung impuls listrik
dari satu sel ke sel lainnya. 2

6
2.2 Sirkulasi Jantung
Untuk memahami anatomi internal jantung, fungsinya harus dipahami.
Jantung memiliki dua fungsi utama: (1) untuk mengumpulkan darah yang miskin
oksigen dan memompanya ke paru-paru untuk melepaskan karbon dioksida
sebagai ganti oksigen, dan (2) untuk mengumpulkan darah yang kaya oksigen dari
paru-paru dan memompanya ke seluruh tubuh. jaringan dalam tubuh untuk
menyediakan oksigen sebagai ganti karbon dioksida. Empat ruang di jantung
dapat dipisahkan menjadi sisi kiri dan kanan, masing-masing berisi atrium dan
ventrikel. Sisi kanan bertanggung jawab untuk mengumpulkan darah yang miskin
oksigen dan memompanya ke paru-paru. Sisi kiri bertanggung jawab untuk
mengumpulkan darah kaya oksigen dari paru-paru dan memompanya ke seluruh
jaringan tubuh. 3
Di setiap sisi, atrium adalah tempat pengumpulan darah sebelum dipompa
ke ventrikel. Ventrikel jauh lebih kuat, dan merupakan tempat untuk memompa
darah keluar dan menjauh dari jantung. Ventrikel kanan adalah tempat
pengumpulan semua darah yang miskin oksigen. Vena cava superior dan inferior
besar, di antara vena lainnya, membawa darah miskin oksigen dari bagian atas dan
bawah tubuh ke atrium kanan. Ventrikel kanan memompa darah keluar dari
jantung dan melalui batang paru. Istilah batang adalah istilah yang menunjukkan
arteri yang bercabang dua. Batang paru bercabang menjadi arteri paru kiri dan
kanan yang masuk ke paru-paru. Penting untuk dicatat bahwa istilah arteri selalu
digunakan untuk pembuluh yang membawa darah dari jantung. Ini terlepas dari
kandungan oksigen darah yang mengalir melalui pembuluh. Setelah teroksigenasi,
darah yang kaya oksigen kembali ke jantung dari paru kanan dan kiri melalui vena
paru kanan dan kiri, masing-masing (vena, pembuluh yang membawa darah
menuju jantung). Setiap vena paru bercabang dua sebelum mencapai jantung. Jadi,
ada empat vena pulmonal yang masuk ke atrium kiri. Darah kaya oksigen
dipompa keluar jantung oleh ventrikel kiri dan masuk ke arteri aorta. Sisi kanan
jantung, arteri pulmonal, dan vena pulmonalis adalah bagian dari sirkuit
pulmonal. Ini karena perannya dalam mengumpulkan darah dari jaringan tubuh
dan memompanya ke paru-paru (pttlmo = "paru-paru"). Sisi kiri jantung, arteri
aorta, dan vena cava adalah bagian dari sirkuit sistemik. Ini karena peran mereka

7
dalam mengumpulkan darah dari paru-paru dan memompanya ke seluruh jaringan
tubuh. Mengamati jantung dari sudut pandang superior, batang paru
mengasumsikan lokasi paling anterior kiri yang menonjol ke atas dari dasar
jantung. Aorta menempati lokasi sentral, dan vena cava superior berada di kanan,
lokasi paling posterior. Pola umum aliran darah melalui jantung ditunjukkan pada
Gambar. 9. Perhatikan bahwa fungsi atrium umumnya adalah untuk
mengumpulkan; fungsi ventrikel adalah untuk memompa. Sisi kanan terlibat
dalam sirkulasi paru-paru, dan sisi kiri terlibat dalam sirkulasi sistemik. Ada
aliran darah searah melalui jantung; ini dilakukan dengan katup. 3

Gambar 4. Sirkulasi jantung ke seluruh tubuh3

Peredaran koroner adalah peredaran darah pada pembuluh darah otot

jantung (miokardium). Pembuluh yang mengantarkan darah kaya oksigen ke
miokardium dikenal sebagai arteri koroner. Pembuluh yang mengeluarkan darah
terdeoksigenasi dari otot jantung dikenal sebagai vena jantung. Saat arteri koroner
kiri dan kanan mengalir di permukaan jantung, mereka dapat disebut arteri
koroner epikardial. Arteri ini, bila sehat, mampu melakukan autoregulasi untuk
mempertahankan aliran darah koroner pada tingkat yang sesuai dengan kebutuhan
otot jantung. Pembuluh yang relatif sempit ini umumnya dipengaruhi oleh
aterosklerosis dan dapat tersumbat, menyebabkan angina atau serangan jantung.
Arteri koroner yang berjalan jauh di dalam miokardium disebut sebagai

8
subendokardial. Arteri koroner diklasifikasikan sebagai "sirkulasi akhir", karena
merupakan satu-satunya sumber suplai darah ke miokardium; ada sangat sedikit
suplai darah yang berlebihan, itulah sebabnya penyumbatan pembuluh darah ini
bisa menjadi sangat kritis.4

Gambar 5. Sirkulasi Arteri Koroner. Arteri koroner kanan dan kiri keluar dari aorta, tepat di
atas katup aorta. Di belakang batang arteri pulmonal, LM akan bercabang menjadi LAD dan
LCx dan akan membawa darah ke ventrikel kiri. Sedangkan RCA akan mengalirkan darah
untuk atrium dan ventrikel kanan, serta bagian inferoposterior ventrikel kiri. 4

2.3 Definisi CABG

Coronary Artery Bypass Graft (CABG) adalah prosedur pembedahan yang
digunakan untuk mengobati penyakit jantung koroner. Prosedur ini mengalihkan
darah di sekitar bagian arteri utama yang menyempit atau tersumbat untuk
meningkatkan aliran darah dan suplai oksigen ke jantung.1

2.4 Indikasi CABG

Individu yang dipertimbangkan untuk CABG harus menjalani stratifikasi
risiko Society of Thoracic Surgeons (STS). Evaluasi kompleksitas CAD pada
pasien dengan CAD multivessel menggunakan alat seperti skor SYNTAX

9
(Sinergi Antara PCI Dengan TAXUS dan Bedah Jantung) mungkin berguna
dalam memandu revakularisasi. 1
Indikasi Kelas I untuk CABG dari American College of Cardiology (ACC)
dan American Heart Association (AHA) adalah sebagai berikut : 1
1. Lebih dari 50% stenosis arteri koroner utama kiri
2. Lebih dari 70% stenosis arteri proksimal left anterior descending (LAD)
dan sirkumfleksa proksimal
3. Penyakit tiga pembuluh darah pada pasien tanpa gejala atau mereka
dengan angina ringan atau stabil
4. Penyakit tiga pembuluh darah dengan stenosis LAD proksimal pada pasien
dengan fungsi ventrikel kiri (LV) yang buruk
5. Penyakit satu atau dua pembuluh darah dan area miokardium yang luas di
area berisiko tinggi pada pasien dengan angina stabil
6. Lebih dari 70% stenosis LAD proksimal dengan fraksi ejeksi (EF) di
bawah 50% atau iskemia yang dapat dibuktikan pada pengujian noninvasif
7. Indikasi lain untuk CABG adalah sebagai berikut:
8. Menonaktifkan angina (kelas I)
9. Iskemia yang sedang berlangsung dalam pengaturan infark miokard (MI)
non-elevasi segmen ST yang tidak responsif terhadap terapi medis (kelas I)
10. Fungsi LV yang buruk tetapi dengan miokardium yang aktif dan tidak
berfungsi di atas defek anatomis yang dapat direvaskularisasi

CABG dapat dilakukan sebagai prosedur darurat dalam konteks MI elevasi

segmen ST (STEMI) dalam kasus di mana tidak memungkinkan untuk melakukan
intervensi koroner perkutan (PCI) atau di mana PCI telah gagal dan ada rasa sakit
terus-menerus dan ancaman iskemia. area miokardium yang signifikan meskipun
terapi medis. 1

2.5 Kontra Indikasi CABG

10
 CABG tidak dianggap tepat pada pasien tanpa gejala yang berisiko rendah
terhadap MI atau kematian. Pasien yang akan mengalami sedikit manfaat dari
revaskularisasi koroner juga dikecualikan. 1
Meskipun usia lanjut bukan merupakan kontraindikasi, CABG harus
dipertimbangkan dengan hati-hati pada lansia, terutama yang berusia lebih dari 85
tahun. Pasien-pasien ini juga lebih mungkin mengalami komplikasi perioperatif
setelah CABG. Pendekatan tim jantung multidisiplin yang menekankan
pengambilan keputusan bersama pada pasien dengan CAD kompleks sangat
penting untuk memberi pasien kesempatan terbaik untuk strategi revaskularisasi
yang berhasil.1

2.6 Prosedur CABG

a. Evaluasi praprosedur
Sebelum melakukan CABG, dokter harus hati-hati memeriksa riwayat
medis pasien untuk faktor-faktor yang mungkin menjadi predisposisi
komplikasi, seperti berikut ini:5
1. MI terbaru
2. Operasi jantung sebelumnya atau radiasi dada
3. Kondisi predisposisi perdarahan
4. Disfungsi ginjal
5. Penyakit serebrovaskular termasuk carotid bruit dan transient
ischemic attack (TIA)
6. Gangguan elektrolit yang mungkin mempengaruhi pasien untuk
disritmia
7. Infeksi, termasuk infeksi saluran kemih dan abses gigi
8. Fungsi pernapasan, termasuk adanya penyakit paru obstruktif kronik
(PPOK) atau infeksi
9. Investigasi pra operasi rutin termasuk yang berikut :
a. Hitung darah lengkap (kelainan diperbaiki)
b. Layar pembekuan
c. Tingkat kreatinin dan elektrolit (kelainan dikoreksi dan
didiskusikan dengan ahli anestesi)

11
 d. Tes fungsi hati
e. Skrining untuk methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA)
f. Radiografi dada
g. Elektrokardiografi (EKG)
h. Ekokardiografi atau ventrikulografi (untuk menilai fungsi LV)
i. Angiografi koroner (untuk menentukan luas dan lokasi CAD)
b. Penilaian Risiko
Model risiko untuk memprediksi mortalitas 30 hari setelah CABG
terisolasi merupakan bidang penelitian yang aktif. Model risiko seperti
sistem Euroscore, dan Model Risiko Bedah Jantung Society of Thoracic
Surgeons (STS) 2008, adalah prediktor yang paling umum digunakan
dalam operasi jantung. Variabel bersama dalam dua model yang
mengesankan ini termasuk usia, MI sebelumnya, penyakit pembuluh darah
perifer (PVD), gagal ginjal, status hemodinamik, dan EF. Dalam model
STS, 78% varians dijelaskan oleh delapan variabel terpenting, yang
meliputi usia, ketajaman pembedahan, status reoperatif, tingkat kreatinin,
dialisis, syok, penyakit paru kronis, dan EF.5
c. Premedikasi
Tujuan premedikasi adalah untuk meminimalkan kebutuhan oksigen
miokard dengan mengurangi denyut jantung dan tekanan arteri sistemik
dan untuk meningkatkan aliran darah miokard dengan vasodilator. Obat-
obatan yang harus dilanjutkan sampai waktu operasi adalah sebagai
berikut: 5
 Beta-blocker
 Penghambat saluran kalsium, dan nitrat
 Aspirin
Agen yang dikelola adalah sebagai berikut: 5
 Temazepam segera sebelum operasi
 Midazolam, dosis kecil intravena (IV) di ruang operasi sebelum
pemasangan jalur arteri
d. Irisan

12
 Pada sebagian besar kasus, sternotomi adalah pendekatan pilihan karena
seluruh tulang dada harus dipisahkan untuk operasi CABG multi-vessel
tradisional. 5

Gambar 6. beberapa jenis akses bedah yang biasa digunakan dalam bedah kardiotoraks (A –
Sternotomy B – Anterior Thoracotomy C – Sternotomy with Subxiphoid Laparotomy D –
Distal Sternotomy E – Posterior Thoracotomy F – Transverse Curved Laparotomy)

e. Cardiopulmonary bypass
Tujuan CABG adalah revaskularisasi lengkap area miokardium yang
diperfusi oleh arteri koroner dengan stenosis luminal lebih dari 50%.
Beberapa metode dapat digunakan untuk tujuan ini. Saluran yang tahan
lama sangat penting untuk keberhasilan CABG. Ada sejumlah situs dari
mana saluran dapat dipanen, termasuk yang berikut: 5
 Vena safena
 Arteri radial
 Arteri toraks (mammaria) interna kiri (LITA)
 Arteri toraks interna (mammaria) kanan (RITA)
 Arteri gastroepiploika kanan
 Arteri epigastrium inferior

13
 Cardiopulmonary bypass harus dilakukan dengan kanulasi arteri ke arkus
aorta dan kanulasi vena melalui apendiks atrium kanan ke vena cava
inferior. . Pada prosedur CABG konvensional, konstruksi Anastomosis
Vena Distal harus dilakukan terlebih dahulu untuk menghindari
kemungkinan traksi pada cangkok arteri mammaria. Arteri koroner
distabilkan, epikardium di atasnya diinsisi, dan arteriotomi dilakukan
dengan jarak 6-8 mm. 5

Gambar 7. Kanulasi arteri ke arkus aorta.

Tahap akhir dari prosedur pencangkokan adalah pembuatan Anastomosis

Proximal Vein Graft. Aorta Wall Punch digunakan untuk membuat
bukaan di aorta untuk anastomosis dan segmen distal cangkok vena
dianastomosis dengan aorta. 5

14
 Gambar 8. Segmen distal cangkok vena dianastomosis dengan aorta.

Gambar 9. Tampilan akhir dari prosedur CABG yang telah selesai.

15
 BAB III
SIMPULAN
Coronary Artery Bypass Graft (CABG) menjadi salah satu prosedur bedah
terpenting dalam sejarah kedokteran modern dan mungkin telah memperpanjang
hidup lebih banyak dan memberikan pengurangan gejala yang lebih signifikan
daripada operasi besar lainnya dalam kedokteran. CABG dilakukan untuk pasien
dengan penyakit arteri koroner (CAD) untuk meningkatkan kualitas hidup dan
mengurangi kematian terkait jantung. Pilihan yang lebih baru dan kurang invasif,
kemajuan dalam manajemen anestesi dan unit perawatan intensif (ICU), dan
kemajuan teknologi mendorong batas-batas prosedur ini ke tingkat yang lebih
tinggi.

16
 Referensi
1. Paul I. Coronary Artery Bypass Grafting_ Practice Essentials, Background,
Indications.
2. Iaizzo PA. Chapter 5 Anatomy of the Human Heart. Handb Card Anatomy,
Physiol Devices Second Ed. 2005;1–659.
3. Ivars MJ. No Title トランス・トランスレーションの分子メカニズム.
生化学. 2007;7(3):213–21.
4. SPAAN JAE, PIEK JJ, SIEBES M. Coronary Circulation and
Hemodynamics. Hear Physiol Pathophysiol. 2001;19–44.
5. Tobergte DR, Curtis S. Lecture on CABG. J Chem Inf Model.
2013;53(9):1689–99.

17