BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Jantung manusia, melalui kontraksi yang ritmik, menyediakan
tekanan untuk mengalirkan darah ke seluruh tubuh. Aliran darah penting
untuk mengirimkan nutrisi ke jaringan tubuh dan untuk membawa sampah
metabolik termasuk panas untuk dikeluarkan dari tubuh. Keberadaan nadi
arteri, yang disebabkan oleh denyut jantung disebut sebagai tanda vital.
Berdasarkan fungsinya, jantung merupakan dua pompa yang bekerja
serentak, jika salah satu terjadi gangguan akan membuat kondisi gagal
jantung.
Gagal jantung adalah suatu kondisi fisiologis ketika jantung tidak
dapat memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
tubuh (ditentukan sebagai konsumsi oksigen). Gagal jantung terjadi karena
perubahan fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri. Jantung mengalami
kegagalan karena defek struktural atau penyakit intrinsik, sehingga tidak
dapat menangani jumlah darah yang normal atau pada kondisi tidak ada
penyakit, tidak dapat melakukan toleransi peningkatan volume darah
mendadak (misalnya selama latihan fisik).
Gagal jantung merupakan penyebab utama dirawatnya lansia yang
berusia diatas 60 tahun. Pada negara berkembang gagal jantung rata-rata
menyerang orang dengan usia 75 tahun. 2-3% dari populasi menderita
gagal jantung, tapi pada usia 70-80 tahun presentase terjadinya penyakit
ini meningkat menjadi 20-30%. Penyakit gagal jantung saat ini semakin
meningkat, dimana jenis penyakit gagal jantung yang paling tinggi
pravelensinya adalah Congestive Heart Failure (CHF). Di Eropa, tiap
tahun terjadi 1,3 kasus per 1000 penduduk yang berusia 25 tahun. Sedang
pada anak-anak yang menderita kelainan jantung bawaan, komplikasi
gagal jantung terjadi 90% sebelum umur 1 tahun, sedangkan sisanya
terjadi antara umur 5-15 tahun.

1
 Gagal jantung dapat mengenai pria dan wanita, walaupun
mortalitasnya lebih tinggi pada wanita. Juga terdapat perbedaan ras; pada
semua usia, kematian lebih tinggi pada Afrika-Amerika daripada kulit
putih non-Hispanik. Gagal jantung merupakan penyakit primer pada orang
berusia lanjut, mengenai 6% sampai 10% orang berusia lebih dari 65
tahun. Penyakit ini juga merupakan kasus terbanyak yang menyebabkan
orang berusia lanjut dirawat di rumah sakit.
Oleh sebab itu, kelompok ingin membahas tentang gagal jantung
khususnya ADHF. Dalam laporan ini akan dibahas tentang asuhan
keperawatan pada pasien ADHF dan mengapa gagal jantung merupakan
penyebab utama lansia dirawat dirumah sakit, serta anatomi dan fisiologi
sistem Cardiovaskuler.

B. Tujuan Penulisan
1. Mengetahui anatomi dan fisiologi Sistem Cardiovaskuler.
2. Mengetahui ADHF dari definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi
klinik dan bagaimana penatalaksanaan secara medis dan secara
keperawatan.
3. Membuat asuhan keperawatan pada klien dengan ADHF.
4. Mengetahui perbandingan antara asuhan keperawatan secara teori dan
kasus yang ada di lahan praktik.
5. Memenuhi tugas praklinik untuk membuat laporan kasus.

2
C. Sistematika Isi Laporan
Dalam laporan hasil praklinik sistem cardiovaskuler ini berisi tentang :
1. Pendahuluan yang menginformasikan latar belakang dan tujuan
pembuatan laporan hasil praklinik sistem cardiovaskuler.
2. Tinjauan teori:
a. Review anatomi dan fisiologi sistem cardiovaskuler.
b. Definisi ADHF
c. Etiologi dan Faktor Risiko
d. Manifestasi klinik
e. Patofisiologi
f. Penatalaksaan medis
g. Proses keperawatan secara teori pada pasien ADHF meliputi:
1) Pengkajian (Data Fokus)
2) Diagnosa keperawatan
3) Perencanaan: tujuan, kriteria hasil, intervensi, rasional
3. Tinjauan kasus.
4. Pembahasan
5. Penutup
a. Kesimpulan
b. Saran
6. Daftar pustaka

3
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Anatomi dan Fisiologi Sistem Cardiovaskuler

1. Pembuluh Darah
Ada 3 jenis pembuluh darah yaitu arteri, vena dan kapiler.
a. Arteri
Arteri mengalirkan darah yang kaya oksigen ke seluruh tubuh,
kecuali arteri pulmonalis. Arteri mempunyai dinding yang kuat dan
elastis, yang tersusun dari tiga lapisan.
1) Tunika Intima/Interna: Lapisan yang tipis, halus dan pipih yang
dilapisi jaringan epitelium skuamosa.
2) Tunika Media: Lapisan yang terdiri atas otot polos dan
sebagian jaringan fibrosa. Dalam arteri yang berukuran lebih
besar, jumlah serat elastik ini lebih banyak, dan sebaliknya
lebih sedikit pada arteri yang lebih kecil.
3) Tunika Eksterna/adventisia: Lapisan ini terdiri atas jaringan
fibrosa yang melindungi pembuluh darah.
b. Vena
Vena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kaya
CO2 dari tubuh ke jantung. Dinding vena lebih tipis daripada
dinding arteri, tetapi memiliki tiga lapisan jaringan yang sama.
Dinding vena lebih tipis karena terdapat sedikit otot dan jaringan
elastik di tunika media karena vena membawa darah dengan
tekanan yang lebih rendah daripada arteri. Saat vena terpotong,
vena kolaps sementara arteri yang memiliki dinding yang lebih
tebal tetap terbuka.
Sebagian vena memiliki katup, yang menvegah aliran balik
darah, dan memastikan darah mengalir ke jantung. Pintu (kuspid)
katup berbentuk semilunar dengan cekungan menonjol ke jantung.
Katup banyak terdapat dalam vena ekstremitas, khususnya

4
 ekstremitas bawah di mana darah harus berjalan jauh melawan
gravitasi saat individu berdiri. Vena paling kecil disebut venul.
c. Kapiler
Arteriol (arteri berukuran paling kecil) terkecil bercabang
menjadi sejumlah pembuluh panjang yang disebut kapiler. Dinding
kapiler terdiri atas lapisan tunggal sel endotelium yang memiliki
membran dasar tipis, yang dapat dilalui air dan substansi molekul
kecil lainnya. Molekul besar seperti protein plasma tidak dapat
melalui dinding kapiler. Kapiler membentuk jaringan pembuluh
darah tipis yang besar, di mana menghubungkan arteriol terkecil
dengan venul terkecil. Kapiler terdiri atas satu lapisan jaringan
epitelium skuamosa. Kapiler berfungsi dalam pertukaran oksigen
dan nutrien dengan materi sisa seperti osmosis.
2. Jantung
Jantung merupakan organ muskular berbentuk kerucut yang
berongga. Panjangnya sekitar 10 cm dan berukuran satu kepalan
tangan pemiliknya. Berat jantung sekitar 225 g pada wanita dan 310 g
pada pria.
Jantung berada dalam rongga toraks di area mediastinum (ruang
antara paru). Jantung terletak obliq. Letak jantung lebih condong ke
sisi kiri daripada kanan tubuh, dan terdiri atas apeks (bagian atas) dan
basal (bagian bawah). Apeks terletak sekitar 9 cm ke kiri garis tengah
pada tinggi ruang intercosta ke-5, yakni sedikit di bawah puting susu
dan sedikit lebih dekat garis tengah. Basal berada setinggi iga ke-2.
Jantung terdiri atas tiga lapisan jaringan yaitu perikordium,
miokardium dan perikardium.
a. Perikardium
Perikardium memiliki 2 sakus (kantong/pembungkus).
Sakus terluar terdiri atas jaringan fibrosa, sedangkan sakus
terdalam terdiri atas lapisan membran serosa ganda. Sakus fibrosa
terluar meluas ke tunika adventisia dari pembuluh darah besar di

5
 atasnya dan melekat hingga diafragma di bawahnya. Sakus ini
tidak elastik dan sifat fibrosa mencegah distensi jantung
berlebihan. Lapisan luar membran serosa, perikardium parietal,
melapisi sakus fibrosa. Lapisan dalam, perikardium visera, atau
epikardium yang berlanjut ke perikardium parietal, melekat pada
otot jantung. Membran serosa dilapisi sel epitel gepeng. Sel ini
menyekresi cairan serosa ke dalam ruang di antara lapisan parietal
dan visera, yang memungkinkan gerakan halus antar keduanya saat
jantung berdetak.
b. Miokardium
Miokardium terdiri atas otot jantung. Gerakan otot jantung
involunter. Setiap serat sel memiliki satu inti sel dan satu atau lebih
cabang. Miokardium paling tebal pada bagian apeks dan paling
tipis di bagian basal, miokardium paling tebal di bagian ventrikel
kiri, yang memiliki beban kerja paling besar.
Atrium dan ventrikel dipisahkan oleh cincin jaringan
fibrosa yang tidak mengonduksi impuls listrik. Akibatnya, saat
beraktivitas gelombang listrik melalui otot atrium, gelombang ini
hanya dapat menyebar ke ventrikel melalui konduksi sistem yang
menjembatani cincin fibrosa dari atrium ke ventrikel.
c. Endokardium
Endokardium melapisi bilik katup jantung. Lapisan ini
merupakan membran yang tampak mengilap, halus dan tipis yang
memungkinkan aliran darah yang lancar ke dalam jantung. Lapisan
ini terdiri atas sel epitelium gepeng dan berlanjut ke pembuluh
darah yang melapisi endotelium.

Jantung dibagi menjadi sisi kiri dan kanan yang dipisahkan oleh
septum. Saat lahir, darah dari satu sisi ke sisi lain tidak dapat langsung
menyebrangi septum. Setiap sisi dipisahkan oleh katup atrioventikular
ke serambi atas yaitu atrium, dan bilik bawah yaitu ventrikel. Katup

6
 atrioventrikular di bentuk oleh lipatan ganda endokardium yang
diperkuat oleh jaringan fibrosa kecil. Katup atrioventrikular kanan
(katup trikuspid) memiliki tiga pintu (lembar daun katup), sedangkan
katup atrioventrikular kiri (katup mitral) memiliki dua pintu (lembar
daun katup). Aliran darah di jantung adalah satu arah; darah masuk ke
jantung melewati atrium dan melalui ventrikel dibawahnya.
Katup antara atrium dan ventrikel membuka serta menutup secara
pasif sesuai perubahan tekanan dalam bilik. Katup membuka saat
tekanan dalam atrium lebih besar daripada ventrikel. Saat sistol
ventrikular (kontraksi), tekanan di ventrikel naik melebihi atrium dan
katup menutup, mencegah aliran balik ke jantung.
3. Aliran Darah ke Jantung
Dua vena besar tubuh, vena kava superior dan inferior, memompa
darah ke atrium kanan. Darah melalui katup trikuspid masuk ke
ventrikel kanan, dan dari ventrikel kanan dipompa untuk masuk ke
arteri pulmonalis atau trunkus (satu-satunya arteri yang membawa
darah miskin oksigen). Lubang arteri pulmonalis dijaga oleh katup
pulmonal, yang dibentuk oleh katup trikuspid semilunar. Katup ini
mencegah aliran balik darah ke ventrikel kanan saat otot ventrikel
relaksasi. Setelah meninggalkan jantung, arteri pulmonalis bercabang
menjadi arteri pulmonalis kanan dan kiri, yang membawa darah vena
ke dalam paru di mana pertukaran gas terjadi: karbon dioksida
diekskresikan dan oksigen di absorbsi.
Dua vena pulmonalis dari tiap paru membawa darah yang kaya
oksigen kembali ke atrium kiri. Kemudian darah mengalir melalui
katup mitral masuk ke ventrikel kiri, dan dari sini darah dipompa ke
aorta, arteri pertama dari sirkulasi umum. Pintu aorta dijaga oleh katup
aortik, yang dibentuk oleh katup trikuspud semilunar.

7
4. Suplai Darah ke Jantung
Jantung diperdarahi oleh darah arteri, yaitu arteri koronaria kanan
dan kiri, yang bercabang dari aorta dengan segera ke bagian distal
katup aortik. Arteri koronaria menerima sekitar 5% darah yang
dipompa dari jantung. Arteri koronaria terlihat melintasi jantung, pada
akhirnya membentuk jaringan kapiler yang luas.
Sebagian besar darah vena dikumpulkan ke sebagian vena kecil
yang bergabung membentuk sinus koroner, yang terbuka hingga ke
atrium kanan. Sisanya langsung melewati bilik jantung melalui saluran
vena kecil.
5. Sistem Konduksi Jantung
Jantung memiliki sistem intrinsik, yakni otot jantung secara otomatis
terstimulasi untuk berkontraksi tanpa perlu stimulasi eksternal, hal ini
disebut autoritmesitas. Sebagian sel neuromuskular khusus dalam
miokardium menginisiasi dan mengonduksi impuls sehingga kontraksi
otot jantung terkoordinasi dan sinkron.
a. Nodus Sinotrial (SA Node)
Massa sel khusus berukuran kecil ini terletak di dinding
atrium kanan dekat pintu/lubang vena kava superior. Nodus SA
adalah pacemaker jantung karena nodus ini normalnya
menginisiasi impuls semakin lebih cepat daripada kelompok sel
neuromuskular lainnya. Bangkitan Nodus SA menyebabkan
kontraksi atrium.
b. Nodus Atrioventrikular (AV Node)
Massa jaringan neuromuskular yang kecil ini berada di
septum atrium dekat katup atrioventrikular. Normalnya, impuls AV
node yang tiba melalui atrium dan berasal dari SA node. Terdapat
keterlambatan disini; sinyal listrik memerlukan 0,1 detik untuk
melewati ventrikel. Hal ini memungkinkan atrium menyelesaikan
kontraksi sebelum ventrikel berkontraksi.

8
 AV node juga memiliki fungsi pacemaker kedua dan
mengambil alih peran ini jika terdapat masalah dengan SA node
sendiri, atau disertai transmisi impuls dari atrium. Akan tetapi, laju
bangkitan intrinsik lebih lambat daripada laju bangkitan yang
diatur SA node.
c. Berkas Atrioventrikular (Berkas AV atau Berkas His)
Berkas His merupakan massa serat khusus yang berasal dari
AV node. Berkas His menyeberangi cincin fibrosa yang
memisahkan atrium dan ventrikel. Kemudian, di ujung atas septum
ventrikel, berkas bercabang menjadi berkas His kanan dan kiri.
Dalam miokardium ventrikel, cabang ini bercabang menjadi serat-
serat halus, yang disebut serta Purkinje. Berkas His, cabang berkas
His dan serat Purkinje menghantarkan impuls listrik dari AV node
ke apeks miokardium di mana dimulai kontraksi gelombang
ventrikular, selanjutnya bergerak ke atas dan keluar, memompa
darah ke arteri pulmonalis dan aorta.
6. Saraf yang Mempersarafi Jantung
Selain impuls intrinsik yang dibangkitkan dalam sistem konduksi,
jantung juga dipengaruhi oleh saraf otonom yang berasal dari pusat
vaskular di medula oblongata. Saraf autonom ini terdiri atas saraf
simpatik dan parasimpatik, yang kerjanya berlawanan.
Saraf vagus (parasimpatik) mempersarafi terutama otot atrium,
serta SA dan AV node. Stimulasi saraf parasimpatik mengurangi laju
impuls yang dihasilkan sehingga mengurangi laju dan gaya denyut
jantung.
Saraf simpatik mempersarafi SA dan AV node serta miokardium
atrium dan ventrikel. Stimulasi saraf simpatik meningkatkan laju dan
gaya denyut jantung.

9
7. Siklus Jantung
Fungsi utama jantung adalah mempertahankan sirkulasi darah yang
konstan di seluruh tubuh. Jantung bekerja sebagai pompa dan kerjanya
terdiri atas serangkaian kejadian yang disebut siklus jantung. Jumlah
siklus jantung per menit berkisar dari 60-80 denyut. Siklus ini terdiri
atas: sistole atrial (kontraksi atrium), sistole ventrikular (kontraksi
ventrikel, dan diastoleh jantung komplet (relaksasi atrium dan
ventrikel).
8. Bunyi Jantung
Terdapat empat bunyi jantung, tiap bunyi menunjukkan kejadian
tertentu dalam siklus jantung. Dua bunyi jantung yang pertama mudah
dibedakan, dan bunyi terdengar di stetoskop seperti “lub dup”
terdengar sangat keras, dihasilkan oleh katup atrioventrikular yang
menutup. Hal ini menunjukkan awal sistole ventrikular. Bunyi kedua,
“dup”, terdengar lebih pelan karena katup aortik dan pulmonal yang
menutup. Hal ini menunjukkan sistole atrial.
9. Perubahan Listrik Jantung
Pola aktivitas listrik jantung dapat ditampilkan oleh layar
oksiloskop atau penampil pada kertas. Aparatus yang digunakan
adalah elektrokardiograf dan penanda adalah elektrokardigram (EKG).
EKG normal menunjukkan lima gelombang yang diberi nama P, Q,
R, S, dan T. Gelombang P naik saat impuls dari SA node menjalar ke
atrium. Kompleks QRS menunjukkan penyebaran impuls yang sangat
cepat dari AV node melalui berkas His dan serat Purkinje serta
aktivitas listrik otot ventrikel, sedangkan gelombang T menunjukkan
relaksasi otot ventrikel.
EKG menggambarkan irama jantung yang berasal dari SA node
dan dikenal sebagai irama sinus. Laju irama sinus adalah 60-100
denyut per menit. Frekuensi jantung yang cepat disebut takikardia dan
yang lebih lambat disebut bradikardia.

10
 Dengan memerikas pola gelombang dan waktu interval antara
siklus dan bagian siklus, dapat diperoleh kondisi miokardium dan
sistem konduksi jantung.
10. Curah Jantung
Curah jantung adalah jumlah darah yang didorong keluar jantung.
Jumlah darah yang dikeluarkan setiap kontraksi ventrikel disebut isi
sekuncup (stroke volume). Curah jantung dinyatakan dalam liter per
menit (l/min) dan dihitung dengan mengalikan sekuncup dengan
frekuensi (denyut) jantung (diukur dalam denyut per menit).
Curah Jantung = Isi sekuncup x frekuensi jantung
Isi sekuncup (stroke volume) ditentukan oleh volume darah dalam
ventrikel segera sebelum ventrikel berkontraksi, yakni volume akhir
diatolik ventrikular (VEDV), kadang disebut preload. Pada gilirannya,
preload bergantung pada jumlah darah yang kembali ke jantung
melalui vena kava superior dan inferior (aliran balik vena). Isi
sekuncup dipengaruhi hal-hal berikut ini.
a. Tekanan darah arteri
Tekanan darah arteri memengaruhi stroke volume karena
tekanan darah ini menciptakan resistansi pada darah yang dipompa
dari ventrikel ke arteri besar. Resitansi ini, kadang disebut
afterload, ditentukan oleh distensibilitas atau elastisitas arteri besar
dan resistansi perifer arteri.
b. Volume darah
Normalnya dipertahankan konstan oleh ginjal dan jika isi sekuncup
menurun, maka curah jantung dan aliran vena menurun.
11. Aliran Balik Vena
Aliran balik vena merupakan penentu utama curah jantung,
normalnya, jantung memompa darah untuk kembali ke jantung. Gaya
kontraksi ventrikel kiri mendorong darah ke luar ke aorta tidak cukup
untuk mengembalikan darah melalu vena dan kembali ke jantung.
Faktor lain yang terlibat adalah sebagai berikut:

11
 a. Posisi tubuh.
Gravitasi membantu aliran balik vena dari kepala dan leher
saat duduk atau berdiri dan memberikan sedikit resistansi terhadap
aliran balik vena dari anggota tubuh bagian bawah saat individu
berbaring rata.
b. Kontraksi muskular.
Aliran balik darah di dalam vena ekstremitas, khususnya
saat berdiri dicegah oleh katup. Kontraksi otot rangka yang
mengelilingi vena profunda menekan otot, mendorong darah ke
jantung.
c. Pompa respirasi.
Saat inspirasi, dada mengembang menghasilkan tekanan
negatif dalam toraks membantu aliran darah ke jantung
12. Frekuensi Jantung
Frekuensi jantung ditentukan oleh curah jantung. Frekuensi jantung
berbanding lurus dengan curah jantung. Faktor yang juga menentukan
frekuensi jantung adalah sebagai berikut.
a. Sistem saraf otonom
Laju intrinsik frekuensi jantung merupakan keseimbangan
antara aktivitas simpatik dan parasimpatik dalam menentukan
frekuensi jantung.
b. Zat kimia yang bersirkulasi.
Hormon adrenalin dan nor-adrenalin yang disekresikan
medula adrenal memiliki efek simpatik, yakni meningkatkan
frekuensi jantung. Hormon tiroksin meningkatkan frekuensi
jantung melalui efek metabolik. Hipoksia dan peningkayan karbon
dioksida menstimulasi peningkatan frekuensi jantung.
Ketidakseimbangan elektrolit, misal hiperkalsemia, dapat
menurunkan fungsi jantung dan menyebabkan bradikardia.
Sebagian obat, misal antagonis reseptor beta juga menyebabkan
bradikardia.

12
c. Posisi
Frekuensi jantung lebih cepat saat orang berdiri daripada
berbaring.
d. Latihan
Frekuensi jantung lebih cepat pada otot yang aktif daripada otot
yang beristirahat.
e. Status emosional
Saat senang, takut atau cemas, denyut jantung akan meningkat.
f. Jenis kelamin
Frekuensi jantung wanita lebih cepat daripada pria.
g. Usia
Pada bayi dan anak, frekuensi jantung lebih cepat daripada orang
dewasa.
h. Suhu tubuh
Frekuensi jantung naik dan turun berbanding lurus dengan suhu
tubuh.
i. Refleks baroreseptor
Refleks baroreseptor berbanding terbalik dengan frekuensi
jantung. Ujung saraf yang peka terhadap perubahan tekanan dalam
pembuluh berada di arkus aorta dan sinus karotikus. Peningkatan
tekanan darah di arteri ini menstimulasi baroreseptor,
meningkatkan output ke pusat kardiovaskuler (CVC). CVC
berespon dengan meningkatkan aktivitas parasimpatik di jantung;
memperlambat frekuensi jantung. Pada saat yang sama, stimulasi
simpatik di pembuluh darah dihambat, menyebabkan vasodilatasi.
Akibatnya tekanan darah sistemik turun. Sebaliknya, jika tekanan
dalam arkus aorta dan sinus karotikus turun, laju muatan
baroreseptor juga turun, CVC berespon dengan meningkatkan laju
simpatik.

13
13. Sirkulasi Darah
Sirkulasi darah yang terjadi di tubuh terdiri atas 2 bagian; sirkulasi
pulmonal dan sistemik.
a. Sirkulasi Pulmonal
Sirkulasi ini merupakan sirkulasi darah dari ventrikel kanan
jantung ke paru dan kembali ke atrium kiri; di paru, karbon
dioksida diekskresikan dan oksigen di absorbsi.
Trunkus atau arteri pulmonalis membawa darah yang
miskin oksigen meninggalkan bagian atas ventrikel kanan jantung
menuju ke atas dan bercabang menjadi arteri pulmonalis kanan dan
kiri pada vertebra ke-5 toraksik. Arteri pulmonalis kiri menjalar ke
dasar paru kiri di mana arteri ini bercabang menjadi dua dan setiap
cabang memasuki masing-masing lobus atas paru. Arteri
pulmonalis kanan menjalar ke dasar paru kanan dan bercabang
menjadi dua, cabang yang lebih besar membawa darah ke lobus
medialis dan lobus basalis paru, sedangkan cabang yang lebih kecil
membawa darah ke lobus apeks paru.
Dalam paru, arteri bercabang menjadi arteri yang lebih
kecil, yaitu arteriol dan kapiler. Pertukaran gas terjadi antara darah
di kapiler dan udara di alveoli paru. Pada setiap paru, kapiler
mengandung darah yang kaya oksigen bersatu pada akhirnya
membentuk dua vena pulmonalis.
Dua vena pulmonalis keluar meninggalkan masing-masing
paru, mengembalikan darah yang kaya oksigen ke atrium kiri
jantung. Saat sistole atrium, darah ini dipompa ke ventrikel kiri,
dan saat sistole ventrikular, darah didorong ke aorta, arteri pertama
dari sirkulasi sistemik.

14
b. Sirkulasi Sistemik
Darah yang dipompa keluar dari ventrikel kiri dibawa oleh
cabang-cabang aorta disekitar tubuh dan kembali ke atrium kanan
jantung melalui vena cava superior dan inferior. Aorta bercabang
menjadi dua pada vertebra torak ke-12 menjadi arteri iliaka
komunis.
Selanjutnya aorta bercabang menjadi 2 jenis cabang
menurut letaknya, yakni 1) aorta toraksik yang memiliki tiga
cabang, yakni aorta desendens di toraks, aorta asendens yang
memilki percabangan arteri koronaria kiri dan kanan yang
berfungsi untuk suplai miokardium, arkus aorta bercabang menjadi
tiga yaitu arteri atau trunkus brakiosefalik, arteri karotis komunis,
serta arteri subklavia kiri; dan 2) aorta abdomen yang memiliki
empat pasang cabang: arteri frenik inferior (memperdarahi
diafragma), arteri renal (memperdarahi ginjal dan bercabang
menjadi arteri suprarenal yang memperdarahi kelenjar adrenal),
arteri testikular (memperdarahi testes), dan arteri ovarian
(memperdarahi ovarium). Aorta abdomen juga memiliki cabang
arteri yang tidak berpasangan yaitu 1) arteri seliaka yang memiliki
empat cabang arteri yang tidak berpasangan: arteri gastrik kiri
(memperdarahi lambung), arteri splenik (memperdarahi pankreas
dan limpa), arteri hepatika (memperdarahi hati, kandung empedu,
sebagian lambung, duodenum dan pankreas) 2) arteri mesenterika
superior yang memperdarahi usus halus dan separuh proksimal
usus besar, serta 3) arteri mesenterika inferior yang memperdarahi
separuh distal usus besar dan bagian rektum.

15
B. Definisi ADHF
Gagal jantung adalah suatu kondisi fisiologis ketika jantung tidak
dapat memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
tubuh (ditentukan sebagai konsumsi oksigen). Gagal jantung terjadi karena
perubahan fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri. Jantung mengalami
kegagalan karena defek struktural atau penyakit intrinsik, sehingga tidak
dapat menangani jumlah darah yang normal atau pada kondisi tidak ada
penyakit, tidak dapat melakukan toleransi peningkatan volume darah
mendadak (misalnya selama latihan fisik). (Joyce dan Jane; 2014)
Gagal jantung bukan merupakan suatu penyakit, akan tetapi istilah
ini merujuk pada sindrom klinis yang ditandai oleh manifestasi kelebihan
volume darah, perfusi jaringan yang tidak adekuat dan toleransi aktivitas
yang buruk. Apapun penyebabnya, kegagalan pompa menyebabkan
hipoperfusi jaringan diikuti kongesti pulmonal dan vena sistemik. Oleh
karena gagal jantung menyebabkan kongesti vaskular, sering disebut juga
sebagai gagal jantung kongestif, walaupun kebanyakan ahli jantung tidak
lagi menggunakan istilah ini. Istilah lain yang digunakan untuk menyebut
gagal jantung adalah gagal jantung kronis, dekompensasi jantung,
insufisiensi jantung dan gagal ventrikel.
ADHF merupakan kependekan dari Akut Decompensated Heart
Failure yang berarti gagal jantung akut. Istilah ini sama dengan gagal
jantung atau “Dekompensasi Cordis”. Decompensasi cordis secara
sederhanan berarti kegagalan jantung untuk memompa cukup darah untuk
mencukupi kebutuhan tubuh. Dekompensasi cordis merupakan suatu
keadaan dimana terjadi penurunan kemampuan fungsi kontraktilitas yang
berakibat pada penurunan fungsi pompa jantung.(Suddart dan Bruner;
2002)
Dari definisi diatas, diketahui bahwa kondisi cardiac output (CO)
yang tidak cukup terjadi karena kehilangan darah atau beberapa proses
yang terkait dengan kembalinya darah ke jantung. Suatu kondisi bila
cadangan jantung normal (peningkatan frekuensi jantung, dilatasi,

16
 hipertrofi, peningkatan isi sekuncup) untuk berespon terhadap stres tidak
adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh, jantung gagal untuk
melakukan tugasnya sebagai pompa dan akibatnya gagal jantung.

C. Etiologi
1. Dekompensasi pada gagal jantung kronik yang sudah ada
(kardiomiopati)
2. Sindroma koroner akut
3. Infark miokardial/Unstable Angina Pectoris dengan iskemia yang
bertambah luas dan disfungsi sistemik.
4. Komplikasi kronik IMA.
5. Infark ventrikel kanan.
6. Krisis Hipertensi
7. Aritmia akut (takikardia ventrikular, fibrilasi ventrikular, fibrilasi
atrial, takikardia supraventrikular, dll).
8. Regurgitasi valvular/endokarditis/ruptur.
9. Stenosis katup aorta berat.
10. Tamponade jantung
11. Diseksi aorta
12. Kardiomiopati pasca melahirkan.
D. Patofisiologi
ADHF dapat muncul pada orang yang sebelumnya menderita gagal
jantung kronik asimptomatik yang mengalami dekompensasi akut atau
dapat juga terjadi pada mereka yang tidak pernah mengalami gagal jantung
sebelumnya. Etiologi ADHF dapat bersumber dari kardiovaskular maupun
non kardiovaskular. Etiologi ini beserta dengan faktor presipitasi lainnya
akan menimbulkan kelainan atau kerusakan pada jantung yang diakibatkan
oleh proses iskemia miokard atau hipertropi remodelling otot jantung atau
kerusakan katup jantung yang dapat menyebabkan disfungsi ventrikel
sehingga terjadi gangguan preload maupun afterload sehingga
menurunkan curah jantung. Bila curah jantung menurun, maka tubuh akan

17
mengeluarkan mekanisme neurohormonal untuk mengkompensasi
penurunan curah jantung. Mekanisme ini melibatkan sistem adrenergik,
venin angiotensi dan aldosteron sehingga terjadi peningkatan tekanan
darah akibat vasokontriksi arteriol dan retensi natrium dan air.
Pada individu dengan remodelling pada jantungnya, mekanisme
kompensasi akan menempatkannya pada keadaan gagal jantung
asimptomatik dimana jantungnya telah mengalami disfungsi terutama
ventrikel tetapi masih bisa di kompensasi agar tetap dapat
mempertahankan metabolisme dalam tubuh. Tetapi bila telah mencapai
ambang batas kompensasi, maka mekasnisme ini akan terdekompensasi
sehinggal muncul gejala klinis tergantung dari ventrikel yang terkena
sehingga muncul ADHF.
Proses remodelling maupun iskemia miokard akan menyebabkan
kontraksi miokard menurun dan tidak efektif untuk memompa darah. Hal
ini akan menimbulkan penurunan stroke volume dan akhirnya terjadi
penurunan curah jantung. Penurunan kontraktilitas miokard disertai
dengan peningkatan venous return (aliran balik vena). Hal ini tentunya
akan meningkatkan bendungan darah di paru-paru. Bendungan ini akan
menimbulkan transudasi cairan ke jaringan dan alveolus paru sehingga
terjadilah edema paru. Edema ini tentunya akan menimbulkan gangguan
pertukaran gas.
Sedangkan apabila curah jantung menurun, maka secara fisiologis
tubuh akan melakukan kompensasi melalui perangsangan sistem
adrenergik dan RAA untuk mempertahankan curah jantung ke arah
normal. Sedangkan apabila tubuh akan melakukan kompensasi, maka
penurunan curah jantung akan memicu penurunan aliran darah ke jaringan
berlanjut. Apabila terjadi penurunan aliran darah ke ginjal, akan memicu
retensi garam dan air oleh sistem renin angiotensin aldosteron. Retensi ini
akan menjadi lebih progresif karena tidak diimbangi dengan peningkatan
tekanan atrium kanan akibat proses dekompensasi, sehingga terjadi
kelebihan volume cairan yang berujung pada edema perifer.

18
 Pathway

Disfungsi Miokard Sistolik Afterload Preload Beban Jantung

Gangguan Kontraksi Hambatan Diastolik Simpatis

Pengosongan Afterload
Ventrikel

Katekolamin

Takikardia CO2

CO2 Stroke volume Tekanan diastolik

Penurunan Shock Cardiogenik

Curah
Jantung

Gagal jantung Kiri Hambatan Ventrikel backward failure

Kanan memompa
Darah ke paru

Atrium gagal memompa Beban ventrikel kanan Menghambat O2

Ke ventrikel dari sistemik ke paru

Gg. Pertukaran gas

Tekanan atrium kiri Hipertropi & Dilatasi

Hambatan aliran masuk Gagal jantung Kanan Dekompensasi

Dari vena pulmonal

Bendungan paru Tekanan atrium kanan ADHF

Edema paru Hambatan aliran masuk Edema ekstremitas

Vena kava superior
Dan inferior

Suplai O2 tekanan vena Jugularis Ketidakseimbangan

Mendesak Organ GIT Hepatomegali Volume cairan
Kurang dari kebutuhan

19
E. Manifestasi Klinik
1. Sesak napas (Dispnea) muncul saat istirahat atau saat beraktivitas
(dyspnea on effort).
2. Orthopnea
3. Sesak muncul saat berbaring, sehingga memerlukan posisi tidur
setengah duduk dengan menggunakan bantal lebih dari satu
4. Paroxysmal Nocturnal Dispnea
5. Takikardia dan berdebar-debar yaitu peningkatan tonus simpatik.
6. Batuk-batuk terjadi akibat edema pada broncus dan penekanan
bronchus oleh atrium kiri yang dilatasi. Batuk sering berupa batuk
yang basah dan berbusa, kadang disertai bercak darah.
7. Mudah lelah (fatigue) terjadi akibat curah jantung yang kurang yang
menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta
menurunnya pembuangan sisa katabolisme. Juga terjadi akibat
meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia
yang terjadi akibat distres pernafasan dan batuk.
8. Adanya suara jantung P2, S3, S4 menunjukkan insufisiensi mitral
akibat dilatasi bilik kiri atau disfungsi otot papilaris. Oedema (biasanya
pitting edema) yang dimulai pada kaki dan tumit dan secara bertahap
bertambah keatas disertai penambahan berat badan.
9. Pembesaran hepar terjadi akibat pembesaran vena di hepar.
10. Ascites
11. Bila hepatomegali ini berkembang, maka tekanan pada pembuluh
portal meningkat sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen.
12. Nocturia (rasa ingin kencing di malam hari) terjadi karena perfusi
ginjal dan curah jantung akan membaik saat istirahat.
13. Peningkatan tekanan vena Jugularis (JVP).

20
F. Diagnosis
Diagnosis gagal jantung ditegakkan berdasarkan pada kriteria utama
dan atau tambahan.
1. Kriteria Utama
a. Ortopneu
b. Paroxysmal Nocturnal dispnea
c. Kardiomegali
d. Gallop
e. Peningkatan JVP
f. Refleks hepatojugular
2. Kriteria Tambahan
a. Edema pergelangan kaki
b. Batuk malam hari
c. Dispneu on effort
d. Hepatomegali
e. Efusi pleura
f. Takikardia

Diagnosis ditegakkan atas dasar adanya 2 kriteri utama atau 1 kriteria

utama dan 2 kriteria tambahan.

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Hematologi: Hb, Ht, leukosit
b. Elektrolit: K, Na, Cl, Mg.
c. Enzim jantung: CK-MB, Troponin, LDH
d. Gangguan fungsi ginjal dan hati: BUN, Creatinin, Urine lengkap,
SGOT, SGPT
e. Gula darah
f. Kolesterol, trigliserida
g. Analisa Gas Darah

21
2. Elektrokardiografi, untuk melihat adanya:
a. Penyakit jantung koroner: Iskemik, Infark
b. Pembesaran Jantung: LVH (Left Ventricular Hypertrophy)
c. Aritmia
d. perikarditis
3. Foto Rontgen thoraks, untuk melihat adanya:
a. Edema alveolar
b. Edema interstitial
c. Efusi pleura
d. Pelebaran vena pulmonalis
e. Pembesaran jantung
f. Echocardiogram menggambarkan ruang-ruang dan katup jantung
g. Radionuklir
h. Mengevaluasi fungsi ventrikel kiri
i. Mengidentifikasi kelainan fungsi miokard
4. Pemantauan Hemodinamika
Kateterisasi arteri pulmonal multilumen, bertujuan untuk:
a. Mengetahui tekanan dalam sirkulasi jantung dan paru
b. Mengetahui saturasi O2 di ruang-ruang jantung
c. Biopsi endomiokarditis pada kelainan otot jantung
d. Meneliti elektrofisiologis pada aritmia ventrikel berat recurrent
e. Mengetahui beratnya lesi katup jantung
f. Mengidentifikasi penyempitan arteri koroner
g. Angiografi ventrikel kiri (Identifikasi hipokinetik, aneurisma
ventrikel, fungsi ventrikel kiri)
h. Arteriografi koroner (Identifikasi lokasi stenosis arteri koroner)

22
H. Penatalaksanaan Medis
Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah:
1. Mendukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung
2. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan bahan-
bahan farmakologis.
3. Menghilangkan penimbunan cairan tubuh berlebihan dengan terapi
diuretik, diet dan istirahat.
4. Menghilangkan faktor pencetus (anemia, aritmia, atau masalah medis
lainnya)
5. Menghilangkan penyakit yang mendasarinya baik secara medis
maupun bedah.

Penatalaksanaan sesuai klasifikasi gagal jantung adalah sebagai berikut:

1. FC I: non farmakologi
2. FC II dan III: diuretik, digitalis, ACE Inhibitor, vasodilator, kombinasi
diuretik.
3. FC IV: kombinasi diuretik, digitalis, ACE Inhibitor seumur hidup.

Terapi non Farmakologi meliputi:

1. Diet rendah garam

2. Pembatasan cairan
3. Mengurangi berat badan
4. Menghindari alcohol
5. Manajemen stress
6. Pengaturan aktivitas fisik

Terapi farmakologis meliputi:

1. Digitalis, untuk meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan

memperlambat frekuensi jantung. Misal: Digoxin.
2. Diuretik, untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal serta
mengurangi edema paru. Misal: Furosemide (Lasix)

23
3. Vasodilator, untuk mengurangi impendasi (tekanan) terhadap
penyemburan darah oleh ventrikel. Misal: nitropusida, nitrogliserin.
4. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE Inhibitor) adalah
agen yang menghambat pembentukan angiotensin II sehingga
menurunkan beban awal (preload) dan beban akhir (after load). Misal:
Captopril, quinapril, ramipril, enalapril, fosinopril, dll.
5. Inotropik (Dopamin dan Dobutamin)
Dopamin digunakan untuk meningkatkan tekanan darah, curah jantung
dan produksi urine pada syok kardiogenik. Dobutamin menstimulasi
adrenoreseptor dijantung sehingga mengakibatkan penurunan tekanan
darah. Dopamin dan dobutamin sering digunakan bersamaan.

24
I. Proses Keperawatan
1. Pengkajian
a. Aktivitas/Istirahat
DS:
- Letih terus-menerus sepanjang hari
- Sulit tidur
- Sakit pada dada saat beraktivitas
- Sesak nafas saat aktivitas atau saat tidur

DO:

- Gelisah
- Perubahan status mental, misal: Letargi
- Tanda vital berubah saat aktivitas
b. Sirkulasi
DS:
- Riwayat hipertensi, penyakit jantung lain (AMI)
- Bengkak pada telapak kaki, kaki dan perut
DO:
- Perubahan tekanan darah (rendah atau tinggi)
- Takikardia
- Disritmia
- Bunyi Jantung (S3/gallop, S4)
- Murmur sistolik dan siatolik
- Perubahan denyutan nadi perifer dan nadi sentral mungkin
kuat
- Pengisian kapiler lambat
- Teraba pembesaran hepar
- Ada refleks hepatojugularis
- Bunyi nafas krekels atau ronchi
- Edema khususnya pada ekstremitas
- Distensi vena jugularis

25
c. Integritas/Ego
DS:
- Cemas, takut, khawatir.
- Stres yang berhubungan dengan penyakit
DO: Marah, mudah tersinggung
d. Eliminasi
DS:
- Kencing sedikit
- Kencing berwarna gelap
- Berkemih malam hari (Nocturia)
e. Makanan/Cairan
DS:
- Kehilangan nafsu makan
- Mual/muntah
- Perubahan berat badan yang signifikan
- Pembengkakan pada ekstremitas bawah
- Pakaian/sepatu terasa sesak
DO:
- Penambahan berat badan cepat
- Distensi abdomen (asites)
- Edema (umum, dependent, tekanan, piting)
f. Higiene
DS: kelelahan selama aktivitas perawatan diri
g. Neurosensori
DS: keletihan, pening
DO:
- Letargi, disorientasi
- Perubahan prilaku mudah tersinggung

26
h. Nyeri/keamanan
DS:
- Sakit pada dada
- Sakit pada perut kanan atas
- Sakit pada otot
DO:
- Tidak tenang, gelisah
- Tampak meringis
- takikardia
i. Pernafasan
DS:
- Sesak saat aktivitas
- Tidur sambil duduk
- Tidur dengan beberapa bantal
- Batuk dengan atau tanpa dahak
DO:
- Takipnea
- Nafas dangkal
- Penggunaan otot aksesoris pernafasan
- Batuk kering atau non produktif atau mungkin baruk terus
menerus dengan atau tanpa pembentukan sputum.
- Sputum mungkin bersama darah merah muda beebuih
- Bunyi nafas krekels/wheezing
- Fungsi mental mungkin menurun, letargi; kegelisahan
- Warna kulit pucat atau sianosis

27
2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
a. Kerusakan pertukaran gas b/d perubahan membrane kapiler
alveolus d/d dispneu, ortopneu.
b. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai
oksigen/kebutuhan, kelemahan d/d pasien mengatakan letih terus
menerus sepanjang hari, sesak nafas saat aktivitas, tanda vital
berubah saat beraktifitas.
c. Kelebihan volume cairan b/d meningkatnya beban awal, penurunan
curah jantung sekunder terhadap gagal jantung d/d peningkatan
berat badan, odema, asites, hepatomegali, bunyi nafas krekels,
wheezing.
d. Perubahan perfusi jaringan perifer b/d penurunan aliran darah
didaerah perifer sekunder terhadap penurunan curah jantung d/d
pengisisan kapiler lambat, warna kuku pucat atau sianosis.
e. Nyeri b/d iskemia jaringan d/d sakit pada dada, sakit pada perut
kanan atas, sakit pada otot, tidak tenang, gelisah, tampak meringis,
takikardia
f. Ansietas b/d gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesulitan
bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan
baik d/d cemas, takut, khawatir, stress yang berhubungan dengan
penyakit, gelisah, marah, mudah tersinggung.
g. Perubahan pola tidur b/ d sering terbangun sekunder terhadap
gangguan pernafasan ( sesak, batuk) d/d letargi, sulit tidur, sesak
nafas dan batuk saat tidur.

28
 3. Perencanaan Keperawatan
No dx Tujuan Khusus Rencana Tindakan Rasionalisasi
1 Setelah dilakukan a. Auskultasi bunyi a. Memantau adanya
tindakan nafas; krekels, kongesti paru untuk
keperawatan, wheezing. intervensi lanjut.
pertukaran gas lebih b. Anjurkan pasien b. Membersihkan jalan
efektif ditunjukkan untuk batuk efektif nafas memudahkan
hasil AGD dalam dan nafas dalam aliran oksigen
batas normal dan c. Pertahankan duduk c. Menurunkan
pasien bebas dari atau tirah baring konsumsi oksigen
distress pernafasan dengan posisi dan memaksimalkan
semifowler pengembangan
d. Kolaborasi untuk d. Hipoksemia dapat
memantau Analisa menjadi berat
Gas Darah dan nadi selama edema paru
oksimetri e. Meningkatkan
e. Kolaborasi untuk konsentrasi oksigen
pemberian oksigen alveolar untuk
tambahan sesuai memperbaiki
indikasi hipoksemia
f. Kolaborasi untuk f. Diuretik
pemberian diuretik menurunkan
dan bronkodilator kongesti alveolar
dan meningkatkan
pertukaran
broncodilator untuk
dilatasi jalan nafas
2 Setelah dilakukan a. Periksa tanda vital a. Hipotensi ortostatik
tindakan sebelum dan dapat terjadi dengan
keperawatan sesudah beraktivitas aktivitas karena efek
aktivitas mencapai perpindahan cairan,
batas optimal, yang pengaruh fungsi
ditunjukkan dengan jantung
klien berpartisipasi b. Catat respons b. Ketidakmampuan
pada aktivitas yang kardiopulmonal miokardium
diinginkan dan terhadap aktivitas, meningkatkan
mampu memenuhi takikardia, disritmia, volume sekuncup
kebutuhan perawatan dispneu, selama aktivitas
sendiri. berkeringat, pucat dapat meningkatkan
frekuensi jantung,

29
 kebutuhan oksigen
dan peningkatan
kelelahan
c. Berikan bantuan c. Pemenuhan
dalam aktivitas kebutuhan
perawatan diri perawatan diri tanpa
sesuai indikasi. memperngaruhi stres
Selingi periode miokard/kebutuhan
aktivitas dengan oksigen berlebihan
istirahat d. Peningkatan
d. Kolaborasi untuk bertahap pada
mengimplementasik aktivitas
an program menghindarkan
rehabilitasi jantung kerja jantung dan
konsumsi oksigen
berlebihan.
3 Setelah dilakukan a. Pantau haluaran Memantau penurunan
tindakan urin, warna dan perfusi ginjal
keperawatan jumlah
diharapkan b. Pantau intake dan Terapi diuretik dapat
kelebihan volume output selama 24 menyebabkan kehilangan
cairan dapat Jam cairan tiba-tiba meskipun
dikurangi dengan edema masih ada.
KH: c. Pertahankan posisi Posisi telentang
a. Keseimbangan duduk atau meningkatkan filtrasi
intake dan output semifowler selama ginjal dan menurunkan
b. Bunyi nafas masa akut produksi sehingga
bersih/jelas meningkatkan diuresis.
c. Tanda vital d. Timbang berat Memantau respon terapi
dalam batas badan setiap hari
normal. e. Kaji distensi leher Retensi cairan berlebihan
d. Berat badan dan pembuluh dimanifestasikan oleh
stabil perifer, edema pada pembendungan vena dan
e. Tidak ada edema tubuh pembentukan edema
f. Auskultasi bunyi Kelebihan volume cairan
nafas, catat bunyi sering menimbulkan
tambahan. kongesti paru.
g. Selidiki keluhan Menunjukkan adanya
dispneu ekstrem komplikasi edema paru
tiba-tiba, sensasi atau emboli paru.

30
 sulit bernafas, rasa
panik
h. Pantau tekanan Hipertensi dan
darah dan CVP peningkatan CVP
menunjukkan kelbihan
volume cairan.
i. Ukur lingkar Memantau adanya asites
abdomen
j. Palpasi Perluasan jantung
hepatomegal. Catat menimbulkana kongesti
keluhan nyeri vena sehingga terjadi
abdomen kuadran distensi abdomen,
kanan atas. pembesaran hati dan
nyeri.
k. Kolaborasi dalam Diuretik meningkatkan
pemberian obat laju aliran urine dan
diuretik dan tiazid dapat menghambat
absorbsi natrium dan
klorida pada tubulus
ginjal dan Tiazid
meningkatkan diuresis
tanpa kehilangan kalium
berlebihan.
l. Kolaborasi untuk Menurunkan air total
mempertahankan tubuh/ mencegah
cairan/pembatasan rekumulasi cairan
natrium sesuai
indikasi
m. Konsultasi dengan Memberikan diet yang
bagian gizi dapat diterima pasien
yang memenuhi
kebutuhan kalori dalam
pembatasan natrium.
n. Kolaborasi untuk Menunjukkan perubahan
pemantauan foto indikasif peningkatan
thoraks perbaikan paru.

4 Setelah dilakukan a. Pantau tand vital, Mengetahui keadekuatan

31
 tindakan cafilarry refil, warna perfusi perifer
keperawatan kult, kelembaban
diharapkan perfusi kulit, edema,
jaringan adekuat saturasi O2, di
dengan KH: daerah perifer
a. Kulit hangat dan b. Tingkatkan tirah Pembatasan aktivitas
kering baring selama fase menurunkan kebutuhan
b. Nadi kuat, akut oksigen dan nutrisi
pengisian kapiler daerah perifer.
kuat c. Tekankan Menghindari
c. Tanda vital pentingnya memberatnya hipoksia di
normal menghindari jaringan perifer.
d. Tidak sianosis mengedan
atau pucat khususnya selama
defikasi
d. Kolaborasi dalam Oksigen meningkatkan
pemberian oksigen konsentrasi oksigen
dan obat-obatan alveolar sehingga dapat
inotropik memperbaiki hipoksemia
jaringan. Obat inotropik
untuk meningkatkan
kontraktilitas
miokardium.
5 Setelah dilakukan a. Anjurkan klien Perawat mengetahui
tindakan memberitahu keluhan nyeri dengan
keperawatan perawat tentang cepat sehingga intervensi
diharapkan nyeri nyeri. bisa segera dilakukan.
hilang atau b. Pantau karakteristik Memastikan jenis nyeri.
berkurang dengan nyeri.
KH: c. Bantu klien Mengurangi nyeri.
a. Melaporkan melaksanakan
nyeri berkurang teknik relaksasi.
b. Pasien tampak d. Istirahatkan klien Menurunkan kebutuhan
tenang dan rileks selama nyeri oksigen
e. Pertahankan Stres mental/emosi
lingkungan yang meningkatkan kerja
nyaman, batasi miokard.
pengunjung bila
perlu
f. Kolaborasi untuk Morfin sulfat untuk

32
 pemberian morfin menurunkan faktor
sulfat dan memantau preload dan afterload dan
perubahan seri EKG juga menurunkan tonus
simpatik. Seri EKG
untuk membandingkan
pola nyeri.
6 Setelah diberikan a. Berikan kesempatan Pernyataan masalah
tindakan kepada klien untuk dapat menurunkan
keperawatan mengekspresikan ketegangan,
diharapkan klien perasaannya. mengklarifikasikan
tidak merasa cemas tingkat koping dan
dengan KH: memudahkan
a. Klien pemahaman perasaan.
mengatakan b. Dorong teman dan Menyakinkan klien
kecemasan keluarga untuk bahwa peran dalam
menurun sampai menganggap klien keluarga dan kerja tidak
tingkat yang seperti sebelumnya. berubah
dapat diatasi c. Beritahu klien Mendorong klien untuk
b. Klien program medis yang mengontrol gejala,
menunjukkan telah dibuat untuk meningkatkan
ketrampilan menurunkan kepercayaan pada
pemecahan serangan yang akan program medis dan
masalah dan datang dan mengintegrasikan
mengenal meningkatkan kemampuan dalam
perasaannya. stabilitas jantung. persepsi diri.
d. Bantu klien Memuat suasana yang
mengatur posisi memudahkan klien untuk
yang nyaman untuk tidur.
tidur atau istirahat,
batasi pengunjung
e. Kolaborasi untuk Membantu klien rileks
pemberian sedatif sampai secara fisik
dan transquilier mampu membuat strategi
koping yang adekuat.

7 Setelah dilakukan a. Naikkan kepala Aliran balik vena ke

33
tindakan tempat tidur 20-30 jantung berkurang.
keperawatan cm. Sokong lengan Kongesti paru berkurang
diharapkan klien bawah dengan dan penekanan hepar ke
bisa tidur dengan bantal. diafragma menjadi
lebih nyaman berkurang serta
mengurangi kelelahan
otot bahu.
b. Pada klien yang Mengurangi kesulitan
ortopnea, klien bernafas dan mengurangi
didudukkan di sisi aliran balik ke jantung.
tempat tidur dengan
kedua kaki disokong
di kursi, kepala dan
diletakkan di meja
tempat tidur dan
vertebra
lumbosakral
disokong dengan
bantal.

34
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Diri Klien Dan Penanggung Jawab
Nama Klien : Tn. M
Umur :55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Saman no 39 Rt 02/07 ciledug.
Status perkawinan : Duda
Agama : Islam
Suku : Betawi
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pegawai Swasta

Tanggal masuk RS : 31-12-2016

Diagnosa medis : ADHF
Sumber informasi : Pasien dan keluarga
Tanggal pengkajian : 03-01-2017
Ruang : Kenanga
Keluarga dekat yang dapat segera di hubungi :
Nama : Qolbi (Anak)
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jln. Saman no 39 Rt 02/07 ciledug.
Telp :-

35
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan masuk RS:
Klien mengatakan masuk rumah sakit karena sesak nafas dan sakit
perut serta pembengkakan pada bagian kaki

Keluhan utama saat dikaji: Sesak nafas

Riwayat keluhan utama (di buat secara naratif dan menggambarkan
PQRST dari keluhan utama)
P : sesak nafas terjadi pada saat istirahat dan memburuk ketika sedang
beraktivitas
Q : sesak terasa seperti ditimpa benda yang berat
R: sesak dirasakan pada bagian dada
S: -
T: sesak terjadi setiap saat
Upaya yang telah di lakukan untuk mengatasi baik oleh sendiri
maupun bantuan oleh orang lain: Berobat ke klinik dan puskesmas

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Riwayat imunisasi : Tidak lengkap
Riwayat alergi : Tidak ada
Kebiasaan : Tidak ada
Penyakit yang pernah diderita : Sakit ginjal
Pernah masuk di RS : Pernah, 1 tahun yang lalu
Obat-obatan yang pernah di gunakan : Obat warung, lasix
Riwayat kecelakaan : Tidak Pernah
Tindakan (operasi) : Tidak pernah

36
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit yang pernah diderita :
Orang tua : Tidak ada
Saudara kandung : Tidak ada
Anggota keluarga : Tidak ada

Penyakit yang pernah diderita :

Orang tua : Tidak ada
Saudara kandung : Tidak ada
Anggota keluarga lain : Tidak ada
Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter : Tidak ada

37
 5. Kebutuhan Dasar/ADL
N KEGIATAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT
O
1 NUTRISI
BB : 55 Kg Saat dirumah klien Klien mengatakan
tidak pernah
TB : 155 cm adanya sedikit
menimbang berat
badan tetapi klien penurunan berat badan
merasa adanya
seiring dengan bengkak
kenaikan berat badan
karna bengkak pada yang ada pada kaki
kaki
berkurang.
IMT = 22,9 normal
3x/ hari 1 porsi
Nasi, lauk pauk
Tidak ada
Frekuensi makan 3x/ hari ½ porsi
Tidak ada
Jenis makanan Bubur, lauk pauk
Makanan yang di sukai Tidak ada
Tidak ada
Makanan yang tidak di Tidak ada
Kurang nafsu makan
sukai
mual
Makanan pantangan : Tidak ada
Tidak ditakar
Nafsu makan Kurang nafsu makan
Tidak ada
Rasa mual/muntah mual
1,5-2L
Kebutuhan kalori 1500/ hari
Jenis diet Tidak ada
Intake cairan/minum 1L

2x/ hari

38
2 ELIMINASI Pagi, malam
BAB Tidak ada
Frekuensi Kuning kecoklatan 1x/hari
Waktu Semicair Malam
Penggunaan pencahar - Tidak ada
Warna Tidak ada Kuning kecoklatan
Konsisten/ diare Semicair
Kolostomi/ ilieostomi -
Darah/ lender >3x/ hari Tidak ada
Kuning pekat
BAK khas
Frekuensi Tidak ada >5x/ hari
Warna Tidak ada Kuning jernih
Bau Tidak ada khas
Incontinensia Tidak ada Tidak ada
Hematuria Tidak ada Tidak ada
Infeksi Tidak ada
Cateter Terpasang
Urine out put Tidak ada

Tidak tentu
3 POLA 8 jam
ISTIRAHAT/TIDUR Tidak ada
Waktu tidur Mendengkur siang
Lama tidur Tidak ada 3-4 jam
Kebiasaan tidur Tidak ada
Kebiasaan saat tidur Tidak tentu Tidak ada
Kesulitan dalam tidur Batuk membuat susah
tidur
Jam tidur (siang/ malam) Tidak tentu
2x/ hari

39
 Tidak pernah
4 PERSONAL HYGIENE 3 hari sekali
Mandi Sehari sekali 2x/hari dilap
Gosok gigi Tidak pernah
Cuci rambut Tidak pernah
Ganti pakaian 1 kali/hari
Tidak ada
5 POLA AKTIFITAS DAN Tidak ada
LATIHAN Tidak ada
Kegiatan dalam pekerjaan Tidak ada Tidak ada
Kegiatan waktu luang Tidak ada
Olah raga/ jenis Tidak ada
Frekuensi latihan Tidak ada
Terbatas
Kesulitan / keluhan dalam Perlu bantuan
hal:
- Pergerakan tubuh Perlu bantuan Terbatas
- Mengenakan lancar Perlu bantuan
pakaian
- Mandi iya Perlu bantuan

- Mengedan saat iya Lancar

BAB
- Mudah merasa lelah iya

- Sesak nafas saat iya

aktivitas

40
 6. Pemeriksaan Fisik

KEPALA MATA
Rambut warna : putih kekuningan Bentuk : Simetris
Kualitas/ distribusi : sedikit Tidak merata Ketajaman penglihatan: tidak bisa
melihat jarak dekat
Kondisi kulit kepala : Bersih
Daya akomodasi : tidak Baik
Bengkak/ memar : Tidak ada
Reaksi pupil : Miosis normal
Bentuk : Simetris
Konjungtifa : Ananemis
Pusing/ sakit kepala : pusing hilang timbul
Sclera : Tidak ikterik
Alopesia : Tidak ada
Pergerakan bola mata : tidak dikaji
Benjolan/ masa : Tidak ada
Edema palpebral : tidak ada
Penggunaan alat bantu : iyah (kacamata)
Adanya lesie : tidak ada
HIDUNG BIBIR/ MULUT
Keluaran/ secret : Tidak ada Bentuk : Simetris
Lecet/ lesi : Tidak ada Lesi/ lecet : Tidak ada
Concha nasal : Normal Membrane mukosa : Lembap
Septum : Simetris Warna bibir : normal
Edema/ polip : Tidak ada Kelengkapan gigi/ penggunaan gigi
Reaksi alergi : Tidak ada palsu:
Fungsi penghindu : baik Menggunakan gigi palsu semua
Epistaksis : Tidak ada Caries : Tidak Ada
Pernafasan cuping hidung : Ya Edema pada gusi : Tidak ada
Pembesaran tonsil : Tidak ada
Stomatitis : Tidak ada
Kesulitan menelan : Tidak ada
Lidah : Normal

TELINGA/ PENDENGARAN LEHER

41
Bentuk : Simetris Kulit : normal
Lesi/ lecet : Tidak ada ROM : kurang baik
Keluaran (cerumen/ cairan) : Tidak ada Kelenjar getah bening : tidak ada
Fungsi pendengaran : Kurang baik pembesaran
- Hasil test weber: tidak dikaji Kelenjar tiroid : tidak ada
- Test rine: tidak dikaji pembesaran
- Test swabach: tidak dikaji Trachea : normal

- Tes bisik: tidak dikaji

Fungsi keseimbangan : tidak dikaji

SIRKULASI PERNAFASAN

Distensi vena jugularis : Tidak ada Suara paru : Krekels

Suara jantung : Lub dub Pola nafas : Dispnea

Suara jantung tambahan : Gallop Bentuk dada : Simetris

Nyeri dada : Tidak ada Sputum : Ada

Edema : pada Nyeri dada : tidak ada

ekstremitas bawah Batuk / haemaptoe : Batuk lebih sering
Clubbing : Tidak ada
pada malam hari
Rasa pusing : hilang timbul
Pengembangan dada : Simetris
Capileri refile : >3 detik
Penggunaan otot pernafasan tambahan:
Rasa kesemutan : Tidak ada
Retraksi dinding dada
Perubahan frekuensi/ jumlah urine :
Frekuensi : 25x/ menit
Tidak ada perubahan
Irama pernafasan : ireguler
Varises : Tidak ada
Hasil rongent : Tidak ada
Tanda cyanosis : Tidak ada
Pernafasan cuping hidung: ada
Tanda anemia : Tidak ada
Riwayat merokok : tidak ada
Tanda pelibitis : Tidak ada
Akral dingin : Ya
- Terdapat pitting edema
- Warna kuku pucat
MUSKULOKETEL
KULIT

42
Nyeri : Tidak ada Warna : normal
Pola latihan gerak (ROM) : Terbatas Tugor : elastis
Tonus otot : Tidak Texture : Baik
adekuat Lesi luka :-
Deformitas / kelainan bentuk : Tidak ada Letak luka (gambaran) : -
Postur : normal

ABDOMEN / PENCERNAAN NEUROSENSORI

Bentuk : Simetris Tingkat kesadaran : Compos mentis
Bengkak / acites : Tidak ada Nilai GCS : E4V5M6
Gambaran pembuluh vena / spider naepi : Koordinasi / tremor : baik
- Orientasi terhadap waktu , tempat &
Ada masa / tidak : Tidak ada orang : kurang baik
Bising usus : 10x/menit Pola tingkah laku : Baik
Nyeri tekan : Tidak ada Refleks : Baik
Pembesaran hati / limpe : Tidak ada Kekuatan menggenggam : Kuat
Mual / muntah : ada Pergerakan eksternitas : Terganggu
Tanda murfhi : - Riwayat kejang / epilepsy / perkinson :
Halitosis : Tidak ada Tidak ada
Hemoroid : Tidak ada Sakit kepala : Tidak ada
Kejang : Tidak ada
Fungsi saraf cranial (12) : Baik
Paralise / parise : Tidak ada
Tanda peningkatan TIK : Tidak ada

43
REPRODUKSI ENDOKRIN
Pemakaian kontasepsi (vasektomi) : Tidak Rasa haus : Tidak ada
Pembesaran prostat : Tidak ada Rasa lapar : Tidak ada
Impotensi : Tidak ada Poli uri : ya karena penggunaan lasix
Fungsi seksual : Baik Ada riwayat luka sukar sembuh : Tidak
Riwayat pola diet tinggi gula: Tidak
Penurunan BB drastic : Tidak
Riwayat penyakit keluarga (gula) : Tidak

IMUNOLOGI
Riwayat alergi : Tidak ada
Jenis allergen : Tidak ada
Reaksi alergi yang muncul : Tidak ada

44
TANDA VITAL PERKEMIHAN
Tekanan darah : 150/85 mmHg Kesulitan BAK : Tidak ada
Pernafasan : 25x/ menit Histenci : Tidak ada
Nadi : 104x/ menit Pembesaran blas : Tidak ada
Irama nadi : Regular Penggunaan di uretic : Lasix
Kekuatan nadi : lemah Perubahan frekuensi / pola BAB : Tidak
Suhu : 36,3o C Retensi urine : Tidak
Keseimbangan intake output: intake >
output

NYERI / KETIDAKNYAMANAN
Gejala (subjektif)
Lokasi : perut sebelah kanan atas
Skala : skala nyeri 2
Frekuensi : hilang timbul
Durasi : < 1 menit
Penjalaran : Tidak ada
Faktor – faktor pencetus : Hilang timbul
Cara menghilangkan , faktor-faktor yang
berhubungan nyeri : Tidak ada

Tanda (objektif)
Mengkerutkan muka : tidak ada
Memegang area yang sakit : -
Respon emosional :-
Penyempitan focus :-

7. Data Spiritual

45
 Agama / kepercayaan yang di anut: Islam
Kegiatan keagamaan yang dilakukan : di rumah shalat, di RS, tidak
Kesulitan yang diperoleh dalam melakukan ibadah selama sakit :
Karena dipasang alat
Upaya mengatasi kesulitan beribadah:
Dengan berdzikir

8. Data Penunjang
a. Laboratorium (Cantumkan nilai normal)
1) Hematologi
a) Hemoglobin 9,2 g/dl normal : 13,2 – 17,3 g/dl
b) Leukosit 5,10 x 10 ¾ normal :3,80- 10, 60 x 10/3 ul
c) Hematokrit 30% normal :40- 52%
d) Trombosit 273x 103 ul normal : 140-440 x103 ul
2) Kimia Elekrolit
a) Natrium (Na) 143 mEq/L normal: 135-147 mEq/L
b) Kalium (K) 5,1 mEq/L normal: 3,5-5 mEq/L
c) Chloride (Cl) 111 mEq/L normal: 96-105 mEq/L
3) Fungsi Ginjal
a) Ureum 195 mg/dL normal: 10-50 mg/dL
b) Creatinin 9,3 mg/dL normal: 0-1,3 mg/dL
a. Pengobatan
1) Lasix 40 mg IV
2) Captopril 6,25 mg Oral
3) Clopidogrel 75 mg Oral
b. Pemeriksaan Lain-Lain
1) EKG
2) USG Abdomen
3) Rontgen Thoraks

a. Resume/Kesimpulan Tentang Kondisi Klien

46
 Tn. M usia 55 tahun dengan diagnosa medis ADHF, masuk RS sejak
tanggal 31 desember 2016 dengan keluhan sesak nafas hebat, nyeri perut
sebelah kanan atas dan pembekakan pada ekstremitas bawah. Saat dilakukan
pengkajian terdengar suara jantung S3 dan suara paru krekels. Cafilarry refil >3
detik, akral dinging, warna kuku pucat dan terdapat piting edema pada bagian
ekstremitas bawah. Pada bagian tangan sudah terlihat adanya pembekakan juga.
Tn M juga mengatakan sering batuk pada malam hari yang membuatnya susah
tidur. Tingkat kesadaran compos mentis GCS 15, TTV: TD 150/85 mmHg, RR
25x/menit, nadi 104x/menit dan suhu 36,3oC. Klien juga mengeluh mual.
Selama dirawat pasien sudah terpasang cateter urine, infused srynge pump lasix
40 mg dan juga O2 Nasal kanul.

B. Analisa Data

47
 DATA INTEPRETASI DATA DAN MASALAH
KEMUNGKINAN PENYEBAB
DS : Beban ventrikel kanan meningkat Ketidakseimbangan
Klien mengatakan sesak volume cairan lebih
nafas Hipertropi dan dilatasi dari kebutuhan
DO :
- Terdengar suara jantung gagal jantung kanan
S3
- Suara paru krekels Tekanan atrium kanan meningkat
- Terdapat pitting edema
ekstremitas bawah Hambatan aliran masuk vena cava

- Terdapat retraksi dinding superior dan inferior

dada
- TTV: TD 150/85 mmHg, Edema ekstremitas

RR 25x/menit, Nadi
104x/menit, Suhu Ketidakseimbangan volume cairan

36,3oC. lebih dari kebutuhan

- Terpasang O2 Nasal
kanul
- Terpasang kateter
- Hasil Lab:
Kimia elektrolit
Ur: 195 mg/dL
Cr: 9,3 mg/dL
Hematologi
Hb: 9,2 g/dL
Trombosit : 273x10^3/ul

DATA INTEPRETASI DATA DAN MASALAH

48
 KEMUNGKINAN PENYEBAB
DS : Iskemia Jaringan Jantung Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri
pada perut bagain atas nyeri pada perut
- Klien mengatakan mual
DO : Nyeri Akut
- Skala nyeri 2
- TTV: TD 150/85 mmHg
R: 25x/menit, Nadi
104x/menit S 36,3oC

DATA INTEPRETASI DATA DAN MASALAH

KEMUNGKINAN PENYEBAB
DS :
Keluarga klien mengatakan
bahwa Tn M tidak mau
bergerak hanya mau tiduran
saja
DO :
- Cafilary refill >3 detik
- Akral dingin
- Warna kuku pucat
Penurunan kerja jantung Ketidakefektifan
perfusi jaringan
penurunan sirkulasi darah ke perifer
perifer
perubahan karakteristik kulit
ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer

- Terdapat piting edema

- Kulit lembap
- TTV: TD 150/85 mmHg,
RR 25x/menit, Nadi
104x/menit, Suhu 36,3oC

Prioritas masalah/ Daftar Diagnosa keperawatan

49
 1. Ketidakseimbangan volume cairan lebih dari kebutuhan b.d gangguan
mekanisme regulasi
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d Penurunan kerja jantung
3. Nyeri akut b.d iskemia jaringan

C. Rencana Keperawatan

NO.
NOC NIC
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. monitor tanda-tanda vital
selama 3x24 Jam diharapkan volume 2. pantau intake dan output
cairan berkurang dengan KH: cairan/haluaran
1. Tanda-tanda vital dalam batas 3. pengaturan posisi semifowler
normal. 4. monitor elektrolit
2. Edema pada kaki berkurang 5. auskultasi bunyi nafas dan suara
3. Status jantung paru optimal jantung
4. Status pernapasan membaik dengan 6. kolaborasi untuk pemberian diuretik
tidak adanya dispnea. lasix.
5. Keseimbangan intake dan output 7. Kolaborasi untuk terapi
Hemodialisa.

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pengaturan posisi

selama 3x24 Jam diharapkan perfusi 2. Pantau cafilary refil, warna kuku dan
jaringan perifer efektif dengan KH: kuli, suhu kulit, dan kelembapan
1. Edema berkurang kulit
2. Tanda-tanda vital dalam batas 3. Monitor tanda-tanda vital
normal 4. Kolaborasi pemberian oksigen
3. Suhu kulit ujung kaki normal
4. Pengisian kapiler <3 detik
5. Warna kuku normal

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Mengkaji skala nyeri dan intensitas

selama 2x24 Jam diharapkan tidak ada nyeri

50
 nyeri yang dirasakan dengan KH: 2. Memberikan terapi relaksasi nafas
1. Nyeri yang dilaporkan tidak ada dalam
2. Nafsu makan meningkat 3. Monitor tanda-tanda vital
3. Klien tidak melaporkan adanya mual 4. Pengaturan posisi
4. Tanda-tanda vital dalam batas 5. Monitor bising usus
normal 6. Berikan cairan hangat setelah makan
5. Bising usus 5x/menit

D. Implementasi

Tgl, Hari No Dx Implementasi dan Respon Hasil

04 Januari I/II/III 07.00
2017, Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Rabu RH: TD: 140/85 mmHg, Nadi 104x/menit, RR 24x/menit, Suhu
36,5oC
I/II/III 07.30
Mengatur posisi pasien dengan posisi semifowler
RH: klien mengatakan sesaknya berkurang dan nyeri masih terasa
I 08.00
Memberikan obat lasix, captopril dan clopidogrel
RH: klien mengatakan setelah meminum obat buang air kecil terus
I/II 09.00
Melakukan auskultasi suara paru dan jantung, memeriksa cafilary
refil, warna kulit dan kuku serta kelembapan kulit
RH: suara paru krekels, terdengar bunyi S3/gallop, cafilary refil >3
detik, warna kulit normal, warna kuku pucat, kulit lembab
II 09.30
Memantau terapi O2 nasal kanul 3 lpm
RH: sesak klien terlihat berkurang, klien mengatakan kurang
nyaman menggunakan nasal kanul.
III 09.40
Melakukan auskultasi bising usu dan melakukan edukasi kepada

51
 klien untuk meminum air hangat setelah makan untuk mengurangi
rasa mual.
RH: bising usus 8x/menit dan klien mengatakan masih mual, nyeri
perut masih terasa serta klien mengatakan akan meminum air hangat
setelah makan
05 Januari I/II/III 14.00
2017, Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Kamis RH: TD 130/100 mmHg, Nadi 100x/menit, RR 20x/menit, Suhu
36,4oC
I 14.30
memberikan obat lasix, captopril dan clopidogrel
RH: klien mengatakan kakinya mati rasa belum ada perubahan
II 14.40
Mengatur O2 dengan 2 lpm, memeriksa cafilary refil, warna kulit
dan kuku serta kelembaban kulit.
RH: cafilary refil >3 detik, warna kulit normal, warna kuku pucat,
kulit tidak lembab.
I 15.15
Melakukan pengambilan darah vena klien untuk diperiksa ke Lab.
RH: klien mengatakan sakit saat diambil darahnya.
III 17.00
Memeriksa bising usus dan memberikan air hangat setelah makan
sore.
RH: bising usus 5x/menit, klien mengatakan sudah tidak mual, nyeri
masih terasa
III 19.00
Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
RH: klien mengatakan nyerinya sudah hilang.
06 januari I/II 14.00
2017, Memeriksa tanda-tanda vital
Jumat RH: TD 130/80 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 22x/menit, Suhu

52
 36,3oC
I 14.30
Memberikan obat lasix, captopril dan clopidogrel
RH: klien mengatakan kakinya sudah mulai ada rasa
I 15.00
Mengambil hasil Lab darah klien
RH: Kimia Fungsi ginjal: Ur 211, Cr 9,8
Elektrolit: Na 145, K 5,4 Cl 113
I 15.10
Menjemput pasien dari ruang hemodialisa untuk cuci darah
RH: klien tertidur saat dijemput dan nafas klien tidak terlihat sesak
I 19.00
Melakukan auskultasi suara paru dan jantung
RH: suara paru krekels terdengar pada dada bagian kiri dan sudah
berkurang saat awal diperiksa, suara jantung gallop (S3)
II 19.20
Memantau O2 2lpm dan memeriksa cafilary refil, warna kuku dan
kelembabapan
RH: O2 2 lpm terpasang, cafilary refil 3 detik, warna kuku pucat,
kulit tidak lembab.

E. Evaluasi

Tg/Hari No Dx Evaluasi
04 Januari I S:

53
20117, II - Klien mengatakan sesaknya berkurang nyeri
Rabu III masih terasa
- Klien mengatakan setelah meminum obat
buang air kecil terus
- klien mengatakan masih mual, nyeri perut
masih terasa serta klien mengatakan akan
meminum air hangat setelah makan
O:
- TTV: TD: 140/85 mmHg, Nadi 104x/menit,
RR 24x/menit, Suhu 36,5oC
- suara paru krekels, terdengar bunyi
S3/gallop, cafilary refil >3 detik, warna kulit
normal, warna kuku pucat, kulit lembab.
- bising usus 8x/menit
A:
- masalah ketidakseimbangan cairan lebih dari
kebutuhan teratasi sebagian
- masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer teratasi sebagian
- masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- Mengambil darah vena untuk pemeriksaan
Lab.
- Pertahankan posisi semi fowler
- Observasi TTV

05 Januari I S:
2017, II - Klien mengatakan kakinya mati rasa belum
Kamis III ada perubahan

54
 - klien mengatakan sakit saat diambil
darahnya.
- klien mengatakan nyerinya sudah hilang.
O:
- TTV: TD 130/100 mmHg, Nadi 100x/menit,
RR 20x/menit, Suhu 36,4oC
- cafilary refil >3 detik, warna kulit normal,
warna kuku pucat, kulit tidak lembab.
- bising usus 5x/menit
A:
- masalah ketidakseimbangan cairan lebih dari
kebutuhan teratasi sebagian
- masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer teratasi sebagian
- masalah nyeri akut teratasi.
P:
- Lanjutkan Intervensi
- Observasi TTV
- Kolaborasi untuk terapi hemodialisa
06 Januari I S:
2017, II - klien mengatakan kakinya sudah mulai ada
Jumat rasa
O:
- TTV: TD 130/80 mmHg, Nadi 80x/menit,
RR 22x/menit, Suhu 36,3oC
- Kimia Fungsi ginjal: Ur 211, Cr 9,8
- Elektrolit: Na 145, K 5,4 Cl 113
- nafas klien tidak terlihat sesak
- suara paru krekels terdengar pada dada
bagian kiri dan sudah berkurang saat awal

55
 diperiksa, suara jantung gallop (S3)
- O2 2 lpm terpasang, cafilary refil 3 detik,
warna kuku pucat, kulit tidak lembab.
A:
- masalah ketidakseimbangan cairan lebih dari
kebutuhan teratasi sebagian
- masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi

56
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. Perbedaan Pengkajian Secara teori dan Kasus

Pengkajian menurut teori tidak membahas tentang identitas klien
dan penanggung jawab, kebutuhan dasar klien, data spiritual, data
penunjang, serta pemeriksaan fisik yang kurang lengkap. Sedangkan pada
pengkajian menurut kasus membahas secara lengkap identitas diri klien
dan penanggung jawab, riwayat kesehatan klien, kebutuhan dasar,
pemeriksaan fisik, data spiritual, dan data penunjang klien.

B. Perbedaan Diagnosa Keperawatan Secara teori dan Kasus

Dalam diagnosa keperawatan menurut teori menegakkan beberapa
diagnosa, yaitu Kerusakan pertukaran gas, Intoleransi aktivitas, Kelebihan
volume cairan, Perubahan perfusi jaringan perifer, Nyeri, Ansietas,
Perubahan pola tidur. Sedangkan dalam diagnosa keperawatan sesuai
kasus, kami hanya menegakkan 3 (tiga) diagnosa saja, hal itu sesuai
dengan kondisi pasien pada saat kami kaji. Diagnosa tersebut adalah
Kelebihan Volume cairan, Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer dan
Nyeri akut. Kelompok tidak mengambil diagnosa ansietas karena pasien
tidak terlihat cemas bahkan cenderung menunjukkan sikap tenang.

C. Perbedaan Perencanaan Keperawatan Secara teori dan Kasus

Karena kami hanya mengambil diagnosa keperawatan yang sama
dengan teori, maka di perencanaan keperawatannya pun hanya sebagian
saja yang sama, seperti pemeriksaan tanda-tanda vital, pengaturan posisi
pemberian oksigen dll.

57
D. Perbedaan Implementasi Keperawatan Secara teori dan Kasus
Implementasi keperawatan menurut teori kurang lebih sama
dengan apa yang ada di perencanaan keperawatannya. Sedangkan
implementasi keperawatan menurut kasus juga kurang lebih sama dengan
apa yang sudah direncanakan, namun kami hanya mencatat apa yang
benar-benar kami lakukan pada pasien seperti memberi obat, memberikan
terapi oksigen, mengatur posisi dan juga memantau tanda-tanda vital.

E. Perbedaan Evaluasi Keperawatan Secara teori dan Kasus

Pada asuhan keperawatan menurut teori tidak menyertakan
bagaimana evaluasi yang mungkin pada pasien dengan cedera kepala.
Sedangkan pada asuhan keperawatan yang kami buat, kami menyertakan
evaluasi keperawatan sesuai dengan apa yang dirasakan oleh pasien sendiri
maupun yang dapat kami observasi. Evaluasi pada asuhan keperawatan
menurut kasus yang kami buat cenderung menunjukkan perubahan kondisi
pasien ke arah yang lebih baik dari kondisi sebelumnya.

58
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Sistem Cardiovaskular terdiri dari pembuluh darah dan Jantung.
Pembuluh darah terdiri atas arteri, vena dan juga kapiler. Jantung dilapisi
oleh 3 lapisan yaitu perikardium, miokardium dan endokardium. Pada
sistem cardiovaskular, terdapat 2 sirkulasi yaitu sirkulasi pulmonal dan
sirkulasi sitemik.
Pada kasus sistem Cardiovaskular, kelompok mengambil kasus
“ADHF”. ADHF merupakan kependekan dari Akut Decompensated Heart
Failure yang berarti gagal jantung akut. Istilah ini sama dengan gagal
jantung atau “Dekompensasi Cordis”. Decompensasi cordis secara
sederhanan berarti kegagalan jantung untuk memompa cukup darah untuk
mencukupi kebutuhan tubuh. Dekompensasi cordis merupakan suatu
keadaan dimana terjadi penurunan kemampuan fungsi kontraktilitas yang
berakibat pada penurunan fungsi pompa jantung.
Banyak sekali perbedaan antara asuhan keperawatan yang
kelompok temukan di lapangan dengan yang ada pada teori, mulai dari
pengkajian, diagnosa maupun intervensi keperawatan.
Klien dengan ADHF dapat mengalami, nyeri dada, hepatomegali
dan juga peningkatan vena jugularis. Namun, saat dilakukan pengkajian
kepada Tn.M, tidak ada peningkatan vena jugularis, hepatomegali dan
klien tidak mengeluhkan nyeri dada
Jadi dapat kami simpulkan bahwa tidak semua tanda dan gejala
pada pasien yang mengalami cedera kepala sama, hanya beberapa saja.
B. Saran
Penulis telah berusaha membuat makalah ini dengan sebaik-
baiknya. Namun, penulis menyadari bahwa masih banyak kesalahan dari
segi isi maupun penulisan. Oleh sebab itu, penulis sangat mengharapkan
kritik dan saran dari pembaca untuk perbaikan makalah ini. Terima kasih

59