Kasus Kelas A Ganjil

Ny. H 26 th mengalami KLL dengan penurunan kesadaran, hasil anamese pelepis

mata luka dan lebam hingga berwarna biru kehitamanan, cairan darah keluar melalui
telinga, dan terdapat bengkak pada kaki kiri dan tangan kiri, namun saat di rongsen tidak
ditemukan adanya fraktur pada lengan kiri tsb. Dan terdapat asimetris lengan kanan.
Hasil pengkajian lainnya yang didapatkan sebagai berikut : TD :120/70 mmHg, N :
96x/mnt, S : 37,50C. Terpasangan ventilator, semua aktifitas dibantu sebagian oleh
keluarga.

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Agustino Fransisko Kainama

N P M : 12114201170003
Rumah Sakit : RSUD HAULUSSY
Ruangan : Ezra
Tanggal Pengkajian : 05 Juni2020 Jam: ……… WIB

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. H Nama : Tn. D
Umur : 26 tahun Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Maluku Suku : Maluku
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
No. Rekam Medik : No Rekam Medik :
Alamat : Kudamati Alamat : Kudamati

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. H mengalami KKL dengan penurunan kesadaran. Cairan darah keluar melalui
telinga, terdapat bengkak dan terdapat bengkak pada kaki kiri dan tangan kiri.

2. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Keluarga mengatakan Ny. H baru pernah dirawat di RS.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit genetic, menular atau alergi.

1
C. PEMERIKSAAN FISIK
Respiratory kulerKardiovas
- Suara jantung S1 S2 Tunggal S3 S4
- Nadi Reguler Iregular HR …..
- Capilary refill < 3 detik > 3 detik
- JVP Normal Meningkat ….. cm
- Murmur
Bentuk dada Ya
Dada Simetris Tidak
- Bunyi nafas Bronkial Bronkovesikular Vesikular
Suara nafas tambahan
- Whezing Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Ronchi Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Stridor Tidak Ya,
- Snoring Tidak Ya,
Batuk Tidak Ya, Produktif/ tidak, secret……
Pemakaian otot Bantu nafas Tidak Ya, terpasang ventilator
keletalMuskulos Neurologi Integumen

- Warna kulit Saho matang

- Kelembaban lembab berkeringat kering
- Icterus Tidak ya, lokasi……….
- Turgor Elastis
- Jejas
Pupil tidak
Isokor ada, ……cm. lokasi…………
Anisokor
Reflek cahaya +/+
- GCS E2V2M3
Cairan darah keluar melalui telinga
- Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
- Hemiparese
- Kontraktur
stinalGastrointe

Abdomen
- Kontur Abdomen Normal distensi
- Jejas Tidak ya,……cm, lokasi……..
- Bising usus Tidak ada, ……..x/mt
- Meteorismus Tidak ya
D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :
Pemeriksaan rontgen : tidak ada fraktur pada lengan kiri

E. TERAPI
Pemasangan Ventilator Mekanik

Tanda Tangan Mahasiswa

……………………….
NIM.

2
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. H

Umur : 26 tahun/bulan

NO DATA ( DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

1 Ds : - Pola napas tidak Depresi pusat
Do : efektif napas di otak
1. Penurunan kesadaran
2. GCS : E2V2M3
3. Cairan darah keluar
melalui telinga
4. TTV :

TD :120/70 mmHg
N : 96x/mnt
S : 37,50C
GCS : E2V2M3
5. Terpasang ventilator

2 Ds : - Gangguan mobilitas Imobilisasi

Do : fisik
1. Terdapat bengkak pada
kaki kiri dan tangan kiri
2. Terdapat asimetris lengan
kanan
3. Aktifitas dibantu sebagian
oleh keluarga.

3
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat napas di otak
2 Gangguan mobilitas fisik b/d imobilisasi.

4
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. H

Umur : 26 tahun/bulan

No. Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional

DX Kriteria
1 Setelah dilakukan 1. Hitung pernapasan 1. Dengan
tindakan 1x24 jam pasien dalam satu menghitung
diharapakan pasien menit. pernafasan
dapat akan diketahui
mempertahankan pernapasan
pola napas yang yang cepat
efektif melalui dari pasien
ventilator dengan dapat
Kriteria Hasil : menimbulkan
Penggunaan otot alkalosis
bantu napas tidak respiratori dan
ada, sianosis tidak pernapasan
ada atau tanda-tanda lambat
hipoksia tidak ada meningkatkan
dan gas darah dalam tekanan
batas-batas normal. PaCo2 dan
menyebabkan
asidosis
respiratorik.
2. Cek pemasangan 2. Untuk
tube. memberikan
ventilasi yang
adekuat dalam
pemberian
tidal volume.
3. Observasi ratio 3. Pada fase
inspirasi dan ekspirasi
ekspirasi. biasanya 2 x
lebih panjang
dari inspirasi,
tapi dapat
 lebih panjang
sebagai
kompensasi
terperangkapn
ya udara
terhadap
gangguan
pertukaran
gas.
4. Perhatikan 4. Keadaan
kelembaban dan dehidrasi
suhu pasien. dapat
mengeringkan
sekresi /
cairan paru
sehingga
menjadi kental
dan
meningkatkan
resiko infeksi.
5. Cek selang 5. Rasional :
ventilator setiap adanya
waktu (15 menit). obstruksi
dapat
menimbulkan
tidak
adekuatnya
pengaliran
volume dan
menimbulkan
penyebaran
udara yang
tidak adekuat.
6. Siapkan ambu bag 6. Rasional :
tetap berada di dekat membantu
pasien. memberikan
ventilasi yang
 adekuat bila
ada gangguan
pada
ventilator.
2 Setelah dilakukan 1. Bantu pasien 1. Dapat
tindakan 1x24 jam untuk melakukan meningkatkan
diharapkan pasien rentang gerak kemampuan
dapat tetap pasif dan aktif. pasien untuk
mempertahankan 2. Berikan melakukan
pergerakannya, perawatan kulit rentang gerak
dengan Kriteria dengan baik, aktif dan pasif
Hasil : masase titik 2. Untuk
Mempertahankan yang tertekan menghindari
kekuatan otot. setelah adanya tekanan
Mempertahankan perubahan pada daerah
fleksibilitas sendi. posisi. bengkak.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H

Umur : 26 tahun/bulan

Tanggal/ No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan

Jam
1. Memonitor dan catat status neurologis menggunakan
05/06/2020 1
GCS.
08.00 WIB
2. Memonitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.
3. Mempertahankan posisi kepala pada posisi 15-300
dan tidak menekan.
4. Mengobservasi kejang dan lindungi pasien dari
cedera akibat kejang.
5. Memberikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.
05/06/2020 2 1. Membantu pasien untuk melakukan rentang gerak
09.00 WIB pasif dan aktif.
2. Memberikan perawatan kulit dengan baik, masase
titik yang tertekan setelah perubahan posisi.

E VALUAS I
Nama Pasien : Ny. H

Umur : 26 tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi

Per
06/06/2020 1 S:-
O : Pasien masih terpasang ventilator mekanik
08.00 WIB
A : Masalah Pola napas tidak efektif belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
06/06/2020 2 S : Pasien masih belum bisa melakukan semua aktifitas
secara mandiri
12.00 WIB
O : Pasien masih terbaring dengan terpasang ventilator
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan