T (65 TAHUN)
DENGAN DIAGNOSA OSTEOARTHRITIS
Disusun Oleh :
Reni Nurazizah, S.Kep
NIM : 4012200017
1. Pengkajian
A. Identitas
Nama : Ny. T
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Cipeundeuy Desa Puloerang Kec Lakbok Kabupaten
Ciamis
Tgl Pengkajian : 5 November 2020
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada lutut bagian kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada lutut kanan sudah sejak 6 Bulan yang lalu.
Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. nyeri skala 5 (1-10)Nyeri dirasakan
hilang timbul. Nyeri biasanya timbul pada saat bangun tidur dan berjalan,
nyeri hilang jika istirahat. Selain nyeri klien mengeluh kaku pada lutut
kanan, biasanya sehabis bangun tidur. Ny. T mengatakan tidak
mengetahui dengan penyakitnya yang beliau tahu hanya nyeri pada lutut
kanan
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny. T mengatakan kaki kanan terasa berat saat melangkah, pegal-pegal
saat bangun tidur, terasa nyeri dan memiliki riwayat jatuh di masa lalu
Ny. T mengatakan memiliki riwayat hipertensi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ny. T mengatakan tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga
5. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
------ : Tinggal serumah
Penjelasan :
Klien tinggal dalam satu rumah dengan suami dan ketiga anaknya. Pada saat ini
tidak ada anggota keluarga yang sedang sakit kecuali klien (Ny.T). Anggota
keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang dapat diturunkan dan menular.
D. Data Psikososial
1. Emosional
Klien memiliki status emosional yang baik ditandai saat dilakukan
pengkajian klien tampak tenang dan dapat mengendalikan emosinya.
2. Konsep diri
Pada saat pengkajian klien mengatakan menerima keadaan yang terjadi
pada dirinya termasuk penyakit yang dideritanya.
3. Ideal diri
Harapan klien saat ini adalah ingin cepat sembuh dan tidak merasakan
nyeri dibagian lututnya sehingga klien dapat beraktivitas seperti
sebelumnya.
4. Cara berkomunikasi
Pada saat pengkajian klien dapat berkomunikasi dengan baik yang
ditandai dengan klien mamapu menjawab semua pertanyaan yang
diajukan dan menjelaskan apa yang dirasakan oleh klien.
E. Data Sosial
Klien memiliki hubungan sosial yang baik dengan keluarga dan
lingkungannya.
F. Data Spiritual
Klien mengatakan walaupun dalam keadaan sakit klien masih mampu
memenuhi kewajibannya dalam beribadah yaitu shalat 5 waktu dan klien
berdoa serta percaya bahwa klien dapat sembuh.
G. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Klien tampak sakit sedang, Kesadaran : Composmentis, GCS : E; 4, V; 5 dan
M; 6
TTV :
TD; 160/80 mmHg,
Nadi; 82 x/m,
RR; 18 x/m,
Suhu Badan; 37oC
Sistem pernapasan
Inspeksi : Tidak ada pernapasan cuping hidung, hidung bersih, tidap ada
polip, bentuk dada simetris, irama pernapasan teratur
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi napas vesikuler
Sistem Persyarafan
Fungsi memori baik, tidak ada disorientasi
- Nervus I (olfaktorius) Fungsi penciuman baik klien dapat membedakan
bau kayu putih dan kopi
- Nervus II (optikus) Klien dapat membaca papan nama perawat dalam
jarak kurang lebih 30 cm dengan alat bantu
- Nervus III,IV,VI (okulomotoris, trokhealis, abdusen)
- Respon cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan kesegala
arah , tidak terdapat nistagmus atau diplopia
- Nervus V (trigeminus) Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas
diusapkan pada kelopak mata, klien merasakan sentuhan saat kapas
diusapkan kemaksila dengan mata tertutup
- Nervus VII (Fasialis) Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien
dapat mengerutkan dahi, wajah klien tampak simetris saat klien
tersenyum.
- Nervus VIII (auditorius) Kien dapat menjawab pertanyaan perawat
dengan baik tanpa harus diulang
- Nervus IX, X (glosofaringeus, vagus) Uvula bergetar simetris saat kien
mengatakan “Ah”, reflek menelan bagus,
- Nervus XI (asesorius) Klien dapat menoleh kekanan dan kekiri
- Nervus XII (hipoglosus) Lidah klien dapat digerakan secara bebas
kesegala arah
Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada edema, tidak ada sianosis
Palpasi : CRT 1 detik,
Perkusi : Pekak
Auskultasi : bunyi jantung 1 : Lup, bunyi jantung 2 : Dup, tidak terdengar
bunyi mr-mur
Sistem gastrointestinal
Inspeksi gigi tidak utuh, ada caries, tidak ada peradangan, tidak ada asites
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati
Auskultasi : Bising usu 10 x/m
Perkusi : bunyi thimpani
Sistem perkemihan
Inspeksi : Tidak ada distensi kandung kemih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
Sistem integumen
Inspeksi : tidak ada luka atau lesi, terdapat edema pada ektermitas bawah
Palpasi ; kulit lembab, teraba hangat
Sistem genitoreproduksi
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada alat reproduksi, tidak ada nyeri
tekan saat BAB dan BAK, tidak ada hemoroid
Sistem muskuloskeletal
Inspeksi : ada edema pada ekstermitas kanan bawah, ektermitas
kanan bawah agak susah melangkah, klien menggunakan tongkat
Palpasi : ada pembengkakan pada ekstermitas kanan bawah, ada
nyeri tekan
Kekuatan otot :
5 5
2 4
DO :
Kesadaran
composmentis
TTV
TD; 160/80
mmHg,
Nadi; 82 x/m,
RR; 18 x/m,
Suhu Badan;
37oC
Terdapat edema
pada ekterimatas
kanan bawah
Tampak ekspresi
meringis
Palpasi : nyeri
tekan pada
ekstermitas
kanan bawah
2 Hambatan 1. Mengobservasi S:
kemampuan klien dalam - Klien mengatakan
mobilitas fisik
beraktivitas nyeri dan kaku
bd kelemahan berkurang
Hasil : klien mengalami
- Klien mengatakan
otot keterbatasan gerak yang mampu berjalan
menghambat kaki lebih jauh dari
aktivitasnya, jarak sebelumnya
Klien mengatakan lutut O :
terasa kaku dan sakit saat - Klien melakukan
berjalan latihan ROM
- Klien masih
2. Mengajarkan latihan
membutuhkan
ROM pegangan untuk
Hasil : klien diberikan berdiri
penkes ROM dan - Klien masih berjalan
melakukan latihan ROM dengan hati-hati dan
3. Edukasi keluarga untuk memegangi lutut
mendampingi aktivitas kanannya
A:
klien
- Masalah hambatan
Hasil : keluarga mobilitas fisik
membantu ADL klien teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
(1,2,3)
3 Resiko cedera 1. Memberikan lingkungam S : Ny. T mengatakan
berhubungan yang nyaman dengan masih nyeri jika
dengan hilang menyingkirkan bahaya berjalan dan bangun
atau yang ada seperti tidur
melemahnya menghindari lantai yang O:
kekuatan otot licin ny T tampak berhati-
Hasil : Ny T mengatakan hati
akan lebih berhati-hati Tampak lingkungan
dan menghindari lantai aman dari benda-benda
yang licin yang berbahaya
2. Menganjurkan klien Ny. T tampak masih
untuk bangkit berdiri dari sulit untuk berjalan
tempat tduduk atau A : Masalah resiko
tempat tidur dengan cidera belum teratasi
perlahan P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Ny. T 1,2,3
mengatakan akan
mempraktekannya
dengan berdiri secara
perlahan
3. Menganjurkan klien
menggunakan alat bantu
yang dibutuhkan seperti
tongkat (apabila
dibutuhkan)
Hasil : Ny. T
mengatakan akan
menggunakan tongkat
jika beraktivitas
3 Kurang 1. Kaji tingkat pengetahuan S : ny. T mengatakan
pengetahuan klien sudah mengetahui
tentang Hasil : klien mengatakan penyakit OsteoArthrittis
kesehatan tidak mengetahui O : ny. T tampak
berhubungan mengenai penyakit menjelaskan kembali
dengan kuranya OsteoArthrittis mengenai penyakit
informasi 2. Berikan pendidikan OsteoArthrittis
tentang kesehatan tentang A : Masalah teratasi
penyakit penyakit OsteoArthrittis P : intervensi dihentikan
Hasil : Ny. T
mengatakan sudah
mengerti yang dijelaskan
oleh perawat
3. Ajarkan klien cara
pencegahan penyakit
Hasil : Ny. T
mengatakan mengerti
dan akan melaksanakan
pencegahan tersebut
VI. Evaluasi
No DX Evaluasi Paraf
1 Nyeri akut Hari/Tgl Reni Nurazizah
berhubungan Kamis, 05-10-2020 / 09.00
dengan reaksi S : Ny. T mengatakan nyerinya sudah
peradangan berkurang
Ny. T mengatakan kondisinya
sudah jauh lebih baik
Ny. T mengatakan lututnya tidak
begitu nyeri bila diberi kompres
hangat
Ny. T mengatakan merasa
nyaman ketika diberi terapi
kompres hangat
P : nyeri dirasakan pada saat
berjalan dan bangun tidur
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : pada bagian lutut kanan
S : Skala nyeri berkurang
menjadi 2
T : Hilang timbul
O : Ny. T tampak nyaman
Ny. T tampak rileks
Ny. T tampak sibuk menonton tv
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : intervensi dihentikan
2 Kamis, 05-10-2020 / 10.00 Reni Nurazizah
S:
- Klien mengatakan nyeri dan kaku
berkurang
- Klien mengatakan mampu berdiri
tanpa pegangan
- Klien mengatakan mampu
berjalan lebih jauh dari
sebelumnya
- Klien mengatakan melakukan
latihan ROM secara rutin
O:
- Klien mampu berdiri tanpa
pegangan
- Klien berjalan dengan hati-hati
- Klien tidak tampak menahan
nyeri saat berjalan
A:
- Masalah hambatan mobilitas fisik
teratasi
P : intervensi dihentikan
3 Resiko cedera Hari/Tgl Reni Nurazizah
berhubungan Kamis, 05-10-2020 / 11.00
dengan hilang S : Ny. T mengatakan sudah
atau berkurang nyerinya jika berjalan dan
melemahnya bangun tidur
kekuatan otot O:
ny T tampak berhati-hati
Tampak lingkungan aman dari benda-
benda yang berbahaya
NY. T tampak menggunakan tongkat
A : Masalah resiko cidera teratasi
P : intervensi dihentikan
4 Kurang Hari/Tgl Reni Nurazizah
pengetahuan Kamis, 05-10-2020 / 13.00
tentang S : ny. T mengatakan sudah
kesehatan mengetahui penyakit OsteoArthrittis
berhubungan O : ny. T tampak menjelaskan
dengan kuranya kembali mengenai penyakit
informasi OsteoArthrittis
tentang penyakit A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan