LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN POSTORIF TRAFIKULA

DI RUANG RAJAWALI RSAU DR.M. SALAMUN

Laporankasusinidiajukanuntukmemenuhisalahsatutugasstase
KeperawatanDasarProfesipadaProfesiKeperawatan

DosenPembimbing:
YuyunSarinengsih, S.Kep.,Ners, M.Kep

ANGGIT GUSTIANI WAHYU

211FK04064

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
2021
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 68 Thn
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Agama :Kristen
Pendidikan :SLTA
Pekerjaan :Pensiunan
Suku Bangsa :WNI
Status :Menikah
No. CM :325762
Tanggal Masuk :02/11/21
Tanggal Pindah Ruangan : 03/11/21
Tanggal Pengkajian :03/11/21
Diagnosa Medis :Post Orif Clavicula
Alamat :Jalan jaya giri RT 03 RW 11

b. Identitas Penanggungjawab
Nama :Tn. F
Umur :36 Thn
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Hubungan dengan Pasien : Menantu
Alamat :Tangkuban Perahu

c. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri
d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan mengeluh nyeri pada luka oprasi. Skala nyeri 3
dari (1-5) TTV : TD : 120/80mmHg S: 36 0C, N 80x/menit RR :
20xmenit.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pernah oprasi usus buntu tahun 2017 di Rs. Santosa
3) Riwayat Keluarga
Klien mengatakan keluarga nya tidak ada yang memiliki penyakit
yang sama dengannya.

e. Pola Aktivitas Sehari-hari

No ADL Saat Sehat Saat Sakit
1. Nutrisi
a. Makan
Jenis Nasi dan lauk Puasa
pauk
Frekuensi/Jumlah 3x/hari Puasa
Pantangan Tidak Makan Tidak makan
Pedes Pedes
Keluhan Tidak ada Nyeri post orif
keluhan Clavikula
b. Minum
Jenis Air mineral Puasa
Frekuensi/Jumlah 1500cc/24jam Puasa
Pantangan Tidak ada
Keluhan Tidak Ada
2. Istirahat dan Tidur
Malam
1) Frekuensi 7-8 jam 7-8 jam
2) Gangguan Tidak ada Kebangun kalo
keluhan ada pemeriksaan
Siang
 1) Frekuensi 1-2 jam 1-2 jam
2) Gangguan Tidak ada Tidak ada
keluhan keluhan

3. Eliminasi
2. a. BAK
3. Frekuensi 2x sehari
4. Warna Kuning Kuning
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
kesulitan kesulitan
6. BAB
7. b. Frekuensi 2x sehari 1x sehari
8. Frekuensi Lunak dan Lunak dan
berbentuk berbentuk
9. Warna kuning Kuning
10. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
kesulitan kesulitan
11. Personal Hygiene 2x/hari Seka di bantu
keluarga

f. Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan Umum:
1) Kesadaran : Compos mentis
2) GCS : 15
E :4
M :6
V :5
1) Keadaan Status Gizi
a. TinggiBadan : 175
b. BeratBadan : 71
 2) Tanda-Tanda Vital
a. TekananDarah : 136/75 mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Respirasi : 20x/menit
d. Suhu : 360C

3) SistemPernafasan :
Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
otot bantu nafas tambahan, tidak ada nyeritekan, sonor pada
dada,irama nafas regular pernafasan 20x/menit, suara nafas
vesikuler, tidak ada suara tambahan.

4) SistemKardiovaskuler :
Irama jantung reguler, bunyi jantung S1 S2 tunggal

5) SistemPencernaan :
Pada saat pengkajian didapatkan hasil makan 3x/harisebanyak 1
porsi di habiskan, selama di rumah sakit kebutuhan makan pasien
3x/harihabis1 porsi makanan yang diberikan oleh rumahsakit, nafsu
makan cukup, pasien tidak terpasangan selang NGT, bentuk
abdomen simetris, pasienminum air putih 1500cc/24 jam, palpasi
tidak ada pembesaran hepar, bisingusus 12x/menit. Dan ada bekas
luka post orip clavikula kanan.

6) SistemPersarafan
a. Fungsiserebral :
1) Kesadaran : Compos Mentis
2) Orientasi : Normal
 3) Memori : Normal
4) Gaya bicara :Normal dapat dipahami
b. Fungsinervus cranial
1. Nervus I (Olfaktorius)
Klien bisa memejamkan mata dan bisa membedakan bau kopi
dan juga teh
2. Nervus II (Optikus)
Klien bisa membaca papan nama perawat
3. Nerus III (Okulomotorius)
Klien bisa menggerakan bola matanya
4. Nervus IV (Throclearis)
Klien bisa menggerakan matanya kebawah dan keatas
5. Nervus V (Trigeminus)
Klien mampu menggerakan rahangnya dan mampu untuk
memejamkan matanya
6. Nervus VI (Abdusen)
Klien bisa menggerakan kedua bola matanya
7. Nervus VII (Fasialis)
Klien bisa mengangkat halis dan bisa menjulurkan lidah
membedakan rasa manis dan pahit
8. Nervus VIII (Vestibulo-kokhlearis)
Pendengaran klien baik setelah dilakukan tes webber dan rinne
9. Nervus IX ( Glosofaringeus) :
Klien bisa membedakan rasa manis dan asam
10. Nervus X (Vagus)
Klien bisa menelan dan bisa mengucap kata ah
11. Nervus XI (hipoglossus)
Klien bisa menggerakan lidahnya dari sisi ke sisi
12. Nervus XII (Asesoris)
 Klien bisa menggerakan bahunya

7) SistemEndokrin :
Tidak terdapat pembesaran kelenjartiroid

8) SistemPerkemihan :
Terpasangkateter, tidak ada distensi kandung kemih, dan tidak ada
nyeri tekan pada kandung kemih.

9) Sistem Muskuloskeletal :
Tidak ada edema, kemampuanpergerkansendibebas, kekuatanotot :
5 5
5 5

10) Sistem Integument :

Turgorkulitelastis, pada saat pengkajian didapatkan hasil
pemeriksaan kulit pada bagian perut terdapat luka pembedahan post
orip clavikula..

7. Data Psikologis
1) Status Emosi : Stabil
2) Kecemasan : Stabil
3) Pola Koping : Pasien mengatakan selama sakit ini keluarga selalu
bermusyawarah untuk membantu pasien
4) Konsep diri :
a. Body Image : terdapat luka post op di bahu kanan
b. Harga diri : Selama sakit komunikasi pasien
dengan orang-orang terdekatnya tetap berjalan dengan baik
 c. Ideal diri : Pasien ingin segera sembuh, dan
pulang.
d. Peran diri : Selama sakit dalam memenuhi
kebutuhan individualnya pasien di bantu oleh keluarganya
e. Identitas diri : Pasien di keluarga berstatus sebagai
suami

8. Data Sosial : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, pasien

sering berkumpul dengan keluarga dan mengikuti kegiatan di lingkungan
dengan baik

9. Data Spiritual : Pasien mengatakan beragama kristen dan sering beribadah

ke gereja

10. Data Penunjang

1) Laboratorium
JenisPemeriksaan Hasil Hasil Normal
Ureum 9,66
Leukosit 16.500 u/l
Trombosit 3010.000 ribu
Hematokrit 42%
Glukosa Sewaktu 110

2) Pemeriksaan Penunjang Lainnya

foto thorax tak tampak kelainan

3) Program dan Rencana PembuatanTerapi

Namaobat Dosis Waktu Cara Golongan Indikasi
pemberian
Infus RL 14Tpm Tpm Iv
 Ranitidine 50 3x1 Iv
mg/12 ampul
jam
Ceftriaxone 1gr/8 2x1 Iv
gram
Keterolax 3x1 Iv

2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Post Orip Clavikula Nyeri akut
 Klien mengeluh
nyeri pada luka
oprasi. Operasi
DO:
 Skala nyeri 3 dari 1-
5 Luka insisi
 TD : 136/75mmHg
S : 360C
N : 63x/menit Kerusakan jaringan
RR : 20xmenit

Ujung saraf terputus

Pelepasan prostaglandin

Stimulasi dihantarkan
 Spinal cord

Cortex cerebri

Nyeri

B. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Nama & Paraf
1 Nyeri Akut b.d Kerusakan 3 November 2021 Anggit Gustiani
jaringan ditandai dengan klien Wahyu
mengeluh nyeri pada luka post
opip Clavikula kanan
 C. Intervensi Keperawatan
No Hari/ Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Kamis, 3 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Observasi : 1. Pengkajian
November Kerusakan jaringan tindakan keperawatan  Identifikasi lokasi, merupakan tahapan
2021 ditandai dengan klien selama 1x24 jam karakteristik frekuensi, dalam proses
mengeluh nyeri pada diharapakan tingkatnyeri intensitas nyeri asuhan keperawatan
luka post opip Clavikula menurun.  Identifikasi skala nyeri yang menunjang
kanan kriteria hasil:  Identifikasi factor data untuk
DS : Keluhan nyeri menurun penyebab nyeri penentuan tindakan
 Klien mengeluh pada daerah luka post  Monitor efek samping yang efektif.
nyeri pada luka post operasi. penggunaan analgetik 2. Tehnik komunikasi
oprasi. Klien mengatakan jika terapeutik
bergerak nyerinya Terapeutik : merupakan tehnik
DO: sudah tidak dirasakan  Gunakan tekhnik komunikasi perawat
 Skala nyeri 3 dari 1- lagi nonfarmakologis (Tarik nafas yang dapat
5 Klien mengatakan dalam) membantu klien
 TD : 136/75mmHg nyerinya sudah tidak  kontrol lingkungan yang beradabtasi dengan
S : 360C dirasakan lagi memberatkan rasa nyeri sakitnya dan
N : 63x/menit Skala nyeri 0 (0-10) (suhu,pencahayaan,kebisingan) mendorong proses
RR : 20xmenit TTV dalam batas  fasilitas istirahat tidur penyembuhan
normal 3. Relaksasi membuat
TD : 136/75mmHg Edukasi : adanya vasodilatasi
S : 360C  Jelaskan penyebab dan pemicu pembuluh darah
N : 63x/menit nyeri sehingga
RR : 20xmenit  Jelaskan startegi Pereda nyeri menurunkan

 Anjurkan monitor nyeri secara ketegangan

mandiri Farmakologi

 Anjurkan teknik merupakan unsur atau

nonfarmakologis untuk zat yang mempengaruhi

mengurangi nyeri (atur nafas tubuh dengan fungsi

dalam) sesuai kebutuhan dan

dapat juga menurunkan

Kolaborasi : resiko terjadinya

komplikasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik.
D. Implementasi Keperawatan

Waktu Diagnosa Implementasi

25 Oktober Dx 1 Observasi :
2021 07:00  Melakukan identifikasi lokasi, karakteristik frekuensi, intensitas
07:30 nyeri
07:30  Perawat mengidentifikasi skala nyeri
07:40  Perawat mengidentifikasi factor penyebab nyeri
 Perawat Memonitor efek samping penggunaan analgetik
07:50
08:00 Terapeutik :
08:00  Perawat memberikan tekhnik nonfarmakologis (Tarik nafas dalam)
 Perawat mengkontrol lingkungan yang memberatkan rasa nyeri
08.00
(suhu,pencahayaan,kebisingan)
08:00
 Memberikan fasilitas istirahat tidur
08:00
08:00
Edukasi :
 Perawat menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri
08:00
 Perawat Menjelaskan startegi Pereda nyeri
 Perawat memberikan anjurkan monitor nyeri secara mandiri
  Perawat menjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
(atur nafas dalam)

Kolaborasi :
 Pemberian analgetik dengan tepat
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi
No Waktu Diagnosa
Catatan Perkembangan
1. 26 Oktober S: klien mengatakan nyeri sudah tidak terasa
O: Skala nyeri 1
2021 Dx.1
A: Masalah belum teratasi skala nyeri 1
P: Lanjutkan intervensi dirumah klien dipulangkan
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI DPD SDKI Pokja Tim, 2018 Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Edisi: 1 Jakarta : DPP PPNI
PPNI DPD SIKI Pokja Tim, 2018 Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Edisi: 1 Jakarta : DPP PPNI
PPNI DPD SLKI Pokja Tim, 2018 Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Edisi: 1 Jakarta : DPP PPNI