RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Tn. D DENGAN VESIKOLITIASIS DI RUANG OK

RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS

Untuk Menyelesaikan Tugas Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
I Ketut Indrawijaya, S.Kep
NIM: 11194692111024

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN
RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PADA Tn. D DENGAN VESIKOLITIASIS DI RUANG OK
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS

Tanggal Mei 2021

Disusun oleh :
I Ketut Indrawijaya
NIM: 11194692111024

Banjarmasin, Mei 2021

Mengetahui,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

M. Riduansyah, Ns., M. Kep Meryanty, S.Kep., Ns

NIK. NIP.
 FORMAT PENGKAJIAN PREOPERATIF

Nama Mahasiswa : I Ketut Indrawijaya

NIM : 11194692111024

Tgl & jam pengkajian : 27 mei 2021 pukul 13.30 wib

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Tn.D
b. Tgl lahir/ Umur : 23 oktober 1975 / 46 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : D III
e. Alamat : Jl.Kalimantan RT.03 RW.021 pahandut palangkaraya
f. No.RM : 1747xx
g. Jenis Kelamin : Laki-laki
h. Diagnosa Medis/Preoperasi : Vesikolitiasis
i. Rencana/jenis Pembedahan : Vesikolitatomy
j. Rencana/jenis Anatesi : Spinal

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny. H
b. Umur : 45 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan pasien : Istri pasien

3. Keluhan Utama :
Data subjektif
pasien mengatakan nyeri saat kencing dan berjalan
P : pasien mengatakan nyeri saat kencing dan berjalan
Q : Nyeri panas
R : daerah penis dan simpisis pubis
S : skala nyeri 4 (sedang) 1-10
T : timbul saat kecing dan berjalan
Pasien mengatakan merasa takut dengan proses operasi karena belum pernah
 mengalami sebelumnya

Data objektif
Nyeri tekan pada simpisis pubis
TTV:
TD : 121/83 mmHg
Suhu : 36,6 #C,
Nadi : 75 x/mnt,
Respirasi : 20 x/mnt,
SPO2 : 98%
tampak gelisah, tampak meremas-remas tangan, pasien mengungkapkan rasa takutnya
skala cemas 1 = Mengungkapkan kerisauan

4. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada

5. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada Sebutkan………..
6. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada
7. Makan Terakhir : pukul 04.30 wib
8. Minum Terakhir : pukul 04.30 wib
9. TTV : Suhu : 36,6 #C, Nadi : 75 x/mnt, Respirasi : 20 x/mnt, TD : 121/83 mmHg
10. TB/BB : 179 cm / 70 kg
11. Golongan Darah : O Rhesus : + (positif)
12. Lokasi Infus : tangan sebelah kiri

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal Jika Tidak normal, jelaskan

YA TIDAK

Kepala 

Leher 

Dada 

Abdomen  Teraba ada benjolan dan kandung kemih

penuh pada perut bagian bawah daerah
simfisis pubis

Genetalia 

Integument 

Ekstremitas 
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri

2. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □Cemas

3. Skala Cemas
4. Hasil Data Penunjang
: □ 0 = Tidak cemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik

a. Laboratorium :
Tanggal 19 mei 2021
WBC : 7.11 103 /ul
RBC : 7.17 106 /ul
HGB : 15.6 g/dl
HCT : 42.8 %
PLT : 187 103 /ul
Glukosa : 218,3 mg/dl
Urea UV : 42,2 mg/dl
Kreatinin : 0,92 mg/dl

b. EKG
c. Rontgen :
d. USG :
e. Lain-lain :

II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Pre Operasi Nyeri akut Agen cedera biologis
DS:
pasien mengatakan nyeri saat kencing
dan berjalan pada daerah perut bagian
bawah
P : pasien mengatakan nyeri saat
kencing dan berjalan
Q : Nyeri panas
R : daerah penis dan simpisis
pubis
S : skala nyeri 4 (sedang) 1-
10
T : timbul saat kecing dan
 berjalan

DO:
Nyeri tekan pada simpisis pubis
TTV:
TD : 121/83 mmHg
Suhu : 36,6 #C,
Nadi : 75 x/mnt,
Respirasi : 20 x/mnt,
SPO2 : 98%

DS: Ansietas Prosedur operasi Vesikolitatomy

Pasien mengatakan merasa
takut dengan proses operasi
karena belum pernah
mengalami sebelumnya
DO:
tampak gelisah, tampak
meremas-remas tangan,
pasien mengungkapkan rasa
takutnya
skala cemas 1 = Mengungkapkan
kerisauan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d Agen cedera biologis
2. Ansietas b/d Prosedur operasi Vesikolitatomy

IV. RENCANA KEPERAWATAN dan IMPLEMENTASI

No Diagnosa NOC
NIC Implementasi

1 Nyeri akut Setelah dilakukan - Manajemen Nyeri 1. Melakukan

b/d Agen tindakan akut. pengkajian nyeri,
cedera keperawatan 1. Lakukan pengkajian didapatkan hasil
selama 1x 20 menit nyeri komprehensif pasien mengatakan nyeri
biologis
diharapkan Nyeri yang meliputi lokasi, saat kencing dan berjalan
akut teratasi, karakteristik, durasi, pada daerah perut bagian
dengan kriteria frekuensi dan skala. bawah
hasil: 2. Monitor nyeri P : pasien mengatakan
- Kontrol Nyeri menggunakan alat
nyeri saat kencing dan
1. Dapat pengukuran yang
mengenali valid dan riable berjalan
kapan nyeri sesuai usia dan Q : Nyeri panas
terjadi kemampuan R : daerah penis dan
2. Bisa berkomunikasi simpisis pubis
mengambarkan 3. Berikan informasi S : skala nyeri 4
nyeri pada pasien dan (sedang) 1-10
3. Dapat keluarga pasien T : timbul saat kecing
 menggunakan mengenai keadaan dan berjalan
tindakan nyeri. 2. Memonitor nyeri
pengurangan 4. Ajarkan klien teknik menggunakan alat
nyeri tanpa distraksi dan yang valid dengan
analgesik relaksasi cara mengananesa
4. Dapat 5. Kolaborasi pada keadaan umum dan
melakukan dokter dalam TTV:
teknik relaksasi pemberian obat TD : 121/83 mmHg
dan distraksi analgetik Suhu : 36,6 #C,
yang efektif Nadi : 75 x/mnt,
5. Nyeri berkurang Respirasi : 20 x/mnt,
dari 4 sedang SPO2 : 98%
ke 3 ringan 3. Memberikan informasi
pada pasien dan
keluarga pasien
mengenai keadaan
nyeri.
4. Mengajarkan klien
menggunakan teknik
distraksi dan relaksasi
untuk mengalihkan
dan mengurangi rasa
nyeri
5. Berkolaborasi dengan
tim medis dokter
dalam pemberian
obat

1. Mengkaji tanda verbal

2 Ansietas dan nonverbal dari
b/d Setelah dilakukan -Terapi relaksasi kecemasan didapatkan
Prosedur 1. Kaji tanda verbal dan hasil Pasien tampak
Tindakan keperawatan
operasi nonverbal dari gelisah hingga
1x 20 menit, kecemasan kebingungan
Vesikolitato diharapkan ansietas
my 2. Ciptakan lingkungan 2. mengciptakan lingkungan
dapat teratasi dengan tenang dan tanpa tenang dan tanpa
kriteria hasil gangguan dengan gangguan dengan
- tingkat kecemasan pencahayaan dan suhu pencahayaan dan suhu
1. Meremas-remas ruang nyaman.
ruang nyaman
3. Jelaskan semua
tangan tidak ada 3. menjelaskan prosedur
prosedur termasuk
2. Wajah tegang tidak sensasi yang dirasakan dan sensasi yang akan
ada yang akan dialami dirasakan pasien saat
3. Rasa takut pasien selama prosedur operasi
disampaikan 4. Dorong pasien untuk 4. Pasien bercerita ini
dengan lisan tidak mengungkapkan
pengalaman pertama
ada perasaan, persepsi dan
ketakutan masuk ruang operasi.
4. Kesulitan untuk merasakan takut saat
5. Latih Teknik nafas
 dalam guna mengurangi
rileks tidak ada kecemasan mendengar akan
dioperasi
5. Melatih teknik nafas
dalam dengan cara
menarik nafas dalam
melalui hidung tahan 3
detik lalu hembuskan
pelan-pelan melalui
mulut, lakukan sampai
cemas berkurang

V. EVALUASI (SOAP

No Hari Diagnosa Evaluasi Ttd

tanggal

1 Kamis, 27 Nyeri akut b/d Agen S:

mei 2021 cedera biologis
pasien mengatakan nyeri berkurang
P : pasien mengatakan nyeri saat kencing dan
berjalan
Q : Nyeri panas
R : daerah penis dan simpisis pubis
S : skala nyeri 3 (ringan) 1-10
T : timbul saat kecing dan berjalan

O:
Klien tampak rileks dan tidak meringis.
TD: 120/75 mmHg
N : 68 x/m
R : 20 x/m
T : 36.5˚C
Spo2 : 98%

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

2 Kamis, 27 Ansietas b/d S:

Prosedur operasi pasien mengatakan sudah mulai tenang, dan
mei 2021
Vesikolitatomy mulai pasrah, berkurang rasa cemasnya,
tetapi rasa takut masih dirasakan

O:
tampak mulai tenang, tidak ada meremas-
remas tangan, wajah mulai relaks,
A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
 FORMAT PENGKAJIAN INTRAOPERATIF

Nama Mahasiswa : I Ketut Indrawijaya

NIM : 11194692111024

Tgl & jam pengkajian : 27 mei 2021 pukul 14.30 wib

VI. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Tn.D
b. Tgl lahir/ Umur : 23 oktober 1975 / 46 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : DIII
e. Alamat : Jl.Kalimantan RT.03 RW.021 pahandut palangkaraya
f. No.RM : 1747xx
g. Jenis Kelamin : Laki-laki
h. Diagnosa Medis : Vesikolitiasis
i. Jenis/Rencana Operasi : Vesikolitatomy

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny. H
b. Umur : 45 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan pasien : Istri pasien

Asal pasien □ Rawat Jalan

◻ Rawat Inap
◻ Rujukan
3. Anastesi dimulai jam : 13.50 wib
4. Pembedahan dimulai jam : 14.05 wib
5. Jenis anastesi :
□Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………

6. Posisi operasi :
 □terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......
7. Catatan Anestesi : Pasien dibawa kedalam kamar operasi, dipasang alat-alat monitor tensi,
sp02, pasien diberikan obat anestesi , setelah tidur dalam diberikan obat analgetik
fentanyl
VII.
1. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2 Nasal
2. TTV : Suhu 36,4 #C , Nadi 67 x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur, RR 21 x/mnt,
TD 125/87 mmHg, Saturasi O2 98 %
3. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
normal
ya tidak Keterangan

Kepala

Leher


Dada

 Adanya luka insisi dibagain abdomen

Abdomen

Genitalia 


Integumen


Ekstremitas

Total cairan masuk

□ Infus : 200 cc
□ Tranfusi : tidak ada

Total cairan keluar

□ Urine : tidak ada
□ Perdarahan : 50 cc
Balance cairan : 200 cc

4. Terapi/obat Intra operasi

Cefazoline 2 gr
5. Hasil Data Penunjang

f. Laboratorium :
g. EKG
h. Rontgen :
i. USG :
j. Lain-lain :

VIII. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Intra Operasi Risiko perdarahan

Faktor risiko:
Tindakan pembedahan

Faktor resiko
Resiko infeksi
- Pembedahan prosedur
invasif
- Trauma jaringan

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko perdarahan
2. Resiko infeksi

X. RENCANA KEPERAWATAN dan IMPLEMENTASI

No
Diagnosa NOC NIC Implementasi
1 Risiko Setelah dilakukan - Pencegahan 1. Memantau adanya
perdarahan Tindakan pendarahan tanda dan gejala
keperawatan 1 x 30 1. Monitor tanda dari perdarahan
menit risiko dan gejala dari 2. Memantau tanda-
perdarahan dapat perdarahan tanda syok:
dihindari dengan 2. Monitor tanda- TTV
kriteria hasil: tanda syok TD: 120/75 mmHg
- Tingkat 3. Monitor N : 68 x/m
perdarahan hemoglobin R : 20 x/m
1. Tidak ada sebelum dan T : 36.5˚C
pendarahan sesudah Spo2 : 98 %
2. Tidak ada kehilangan
anemis darah
3. TTV dalam batas 4. Kolaborasi
normal pemberian
4. Hemoglobin produk darah
dalam batas sesuai
normal antara golongan
12-17.4 g/dl darah
 Resiko infeksi Setelah dilakukan - Kontrol Infeksi 1. Melakukan
2 Tindakan 1. Lakukan pengkajian luka
keperawatan 1 x 30 pengkajian luas insisi pada pasien
menit diharapkan luka insisi dengan hasil: pada
risiko infeksi dapat 2. Observasi abdomen +-15 cm
dihindari dengan tanda dan 2. mengobservasi
kriteria hasil: gejala infeksi tanda dan gejal
- Manajemen diri: pada luka infeksi pada luka
Infeksi pasien. pasien dengan
1. Mendapatkan 3. Kolaborasi hasil: Tumor (+),
penanganan dengan dokter Calor (-), Dolor (+),
diagnosis dalam Rubor (+), Functio
infeksi pemberian laesa (+)
2. Dapat antibiotik 3. Berkolaborasi
memonitor dengan dokter
tanda dan dalam pemberian
gejala infeksi antibiotik Cefazoline
3. Dapat 2 gr
menggunakan
pengobatan
sesuai yang
diresepkan
4. Mengikuti diet
yang sehat
XI. EVALUASI (SOAP)

No Hari Diagnosa Evaluasi Ttd

tanggal

1 Kamis, 27 Risiko perdarahan S: -

mei 2021
O: Perdarahan tidak terjadi
TTV
TD: 120/75 mmHg
N : 68 x/m
R : 20 x/m
T : 36.5˚C
Spo2 : 98 %
A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi

2 Kamis, 27 Resiko infeksi S: -

mei 2021
O:
Tidak ada tanda dan gejala peradangan
Tumor (+), Calor (-), Dolor (+), Rubor
(+), Functio laesa (+)
TTV
TD: 120/75 mmHg
N : 68 x/m
R : 20 x/m
T : 36.5˚C
Spo2 : 98 %
A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi
 FORMAT PENGKAJIAN POSTOPERATIF

Nama Mahasiswa : I Ketut Indrawijaya

NIM : 11194692111024

Tgl & jam pengkajian : 27 mei 2021 pukul 15.05 wib

XII. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Tn.D
b. Tgl lahir/ Umur : 23 oktober 1975 / 46 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : D III
e. Alamat : Jl.Kalimantan RT.03 RW.021 pahandut palangkaraya
f. No.RM : 1747xx
g. Jenis Kelamin : Laki-laki
h. Diagnosa Medis : Vesikolitiasis
i. Tindakan operasi : Vesikolitatomy

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny. H
b. Umur : 45 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan pasien : Istri pasien

g. Jam masuk : 12.20 wib

h. Jam keluar : 15.10 wib

3. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah # pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal
a. Menggigil # lainnya…..
4. Keadaan Umum :  Baik □ Sedang □ Sakit berat
5. Observasi pasca operasi
15 30 45 60 dst

Temp 35,8 36 36,3 36,2

RR 20 20 19 20

N 68 65 70 72

TD 110/70 110/75 115/80 120/80

6. Aldrette Score (Dewasa)

Tekanan darah Pre-Anatesi : Nilai Jam 15.0 15.1 Keluar
mmHg 5 0
Sirkulasi Tekanan darah ± 20 % dari 2 2 2 2
normal 1
Tekanan darah ± 20-50% % dari 0
normal
Tekanan darah ±> 50 % dari
normal
Kesadaran Sadar penuh 2 2 2 2
Respon terhadapa panggilan 1
Tidak adarespon 0
Oksigenasi Spo2>92% (udara bebas) 2 2 2 2
Spo2>92 % (O2) 1
Sp02 <92 (O2) 0
Pernapasan Bisa menarik napas dan batuk 2 2 2 2
bebas 1
Dyspnea 0
Apnea
Aktifitas Menggerakkan 4 ekstremitas 2 1 1 1
Mengerakkan 2 ekstremitas 1
Mampu menggerakkan 0 aktifitas 0
Total skor ≥ 8 untuk pindah keruangan rawat Total 9 9 9
inap

7. Skore Bromage Pasca Operasi

Jam 15.05 15.10 15.15 keluar

0 1 2 2
 8. Evaluasi Nyeri Pasca Anatesi menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri
Nyeri tak tertahankan
Jam 0” 5” 15” 30” 45” 1’ 2’ keluar

9. TERAPI FARMAKOLOGI

XIII. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Pascaoperasi Resiko infeksi
Faktor resiko
1. Pembedahan
2. Luka insisi

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko infeksi
XV. RENCANA KEPERAWATAN dan IMPLEMENTASI
No
Diagnosa NOC NIC Implementasi
1 Resiko infeksi Setelah dilakukan - Kontrol Infeksi 1. Melakukan
Tindakan 1. Lakukan pengkajian luka
keperawatan 1 x 20 pengkajian insisi pada pasien
menit diharapkan luas luka insisi dengan hasil: pada
risiko infeksi dapat 2. Observasi abdomen +-15 cm
dihindari dengan tanda dan 2. mengobservasi
kriteria hasil: gejala infeksi tanda dan gejal
- Manajemen diri: pada luka infeksi pada luka
Infeksi pasien. pasien dengan
1. Mendapatkan 3. Ajurkan klien hasil: Tumor (+),
penanganan untuk selalu Calor (-), Dolor (+),
diagnosis infeksi menerapkan Rubor (+), Functio
2. Dapat diet yang laesa (+)
memonitor tanda telah di 3. Mengajurkan klien
dan gejala berikan. untuk selalu
infeksi 4. Ajarkan klien menerapkan diet
3. Dapat cara cuci 6 yang telah di
menggunakan langkah yang berikan untuk selalu
pengobatan tepat dan mengontrol glukosa
sesuai yang selalu darah klien.
diresepkan menjaga 4. Mengajarkan klien
4. Mengikuti diet lingkungan cara cuci 6 langkah
yang sehat yang bersih. yang tepat dan
5. Kolaborasi selalu menjaga
dengan dokter lingkungan yang
dalam bersih.
pemberian 5. Kolaborasi dengan
antibiotik dokter dalam
pemberian antibiotik
XVI. EVALUASI (SOAP)

No Hari Diagnosa Evaluasi Ttd

tanggal

1 Kamis, 27 Resiko infeksi S: -

mei 2021
O:
Tidak ada tanda dan gejala peradangan
Tumor (+), Calor (-), Dolor (+), Rubor
(+), Functio laesa (+)
TTV
TD: 120/75 mmHg
N : 68 x/m
R : 20 x/m
T : 36.5˚C
Spo2 : 98 %
A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi