A.

Biodata
Istri : Suami :
Nama Klie n : Ny. R : Tn. H
Umur Klien : 29 Tahun : 35 Tahun
Alamat : Banjarmasin : Banjarmasin
Status Perkawinan : Menikah : Menikah
Agama : Islam : Islam
Suku : Banjar : Banjar
Pendidikan : SMA : SMA
Perkerjaan : Ibu Rumah Tangga : Swasta
Diagnosa Medis : G1 P0 A0 Persalinan dengan PEB
Tanggal MRS : 18-01-2017 (18.00 Wita) Rg VK
Tanggal Pengkajian : 18-01-2017 (18.30 Wita)
No RM : 33xxxx
Keluhan Utama saat ini : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut,
pinggang dan bagian alat kelamin, nyeri sperti
disayat-sayat, nyeri dirasakan terus menerus,
skala nyeri 3 (0-5) berat.
Riwayat Kehamilan Dahulu : Tidak ada
Riwayat Persalinan dan : G1, P1, A0
Kelahiran saat ini
HPHT : 10-05-2016
HPL : 17-02-2017
Post natal care : -
Lamanya persalinan :
- Kala 1 : 11 Jam
- Kala 2 : 15 Menit
- Kala 3 : 2 Menit
- Kala 4 : 2 Jam
Posisi Fetus : Presentasi kepala
Tipe Kelahiran : Normal
Penggunaan Anastesi : Tidak ada
dan Analgetik
Masalah selama persalinan : Klien pada pada saat di bawa ke IGD tekanan
darah 160/100 mmHg, setelah medapatkan terapi
mgso4 drip tekanan darah klien setelah berada di
rg VK bersalin menjadi TD: 140/90 mmHg
(Preeklamsi berat).
Data bayi saat ini : Bayi lahir sepontan jam 20.15 wita tanggal 18-01-
2017 dengan apgar score 5-7 (hipoksia ringan),
jenis kelamin perempuan, berat badan 2,800
gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 30
cm.
Keadaan psikologis ibu : 1. Fase taking in : saat ini perawatan berfokus
pada klien dikarenakan klien masih lemah
2. Fase taking hold : klien mengatakan ia senang
dan lega saat melahirkan bayinya, namun klien
merasa sedih karena saat ini masih belum bisa
merawat bayinya dengan maksimal karena harus
menjalani perawatan/dalam masa nifas
3. Belum dapat dikaji karena masih dalam
perawatan di RS/masa nifas
Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan dalam dalam keluarga ada
riwayat hipertensi.
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Garis keturunan
----- : Tinggal serumah

Riwayat Ginekologi : Tidak ada

Riwayat Obstertic : -
Pemeriksaan Fisik
Penampilan Umum : Klien tampak lemah, Kesadaran compos menthis,
GCS E4 V5 M6
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 156 cm
TTV : TD = 140/90 mmHg
N = 88 x/Menit
RR = 22 x/Menit
T = 36,3 °C
Pemeriksaan Fisik Hasil Pemeriksaan
Kulit, rambut, kuku Kulit tidak pucat, rambut berwarna hitam, kuku
tampak bersih, CRT < 2 detik.
Kepala dan leher Kepala tidak terdapat benjolan massa atau lesi, leher
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
peningkatan CVP dan CJP.
Telinga Bentuk kedua telinga simetris, tidak terdapat
serumen, tidak ada pengeluaran cairan, pendengaran
baik dengan pasien dapat merespon/mendengar apa
yang diucapkan perawat.
Mulut, tenggorokan, Bibir tampak kering, tidak ada pembesaran tonsil,
hidung tidak ada tanda-tanda peradangan pada tenggorokan,
pernapasan normal, tidak ada polip, tidak ada
keluhan sesak napas.
Thoraks dan paru-paru Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada rotraksi
dinding dada, tidak ada napas dalam, tidak terlihat
otot bantu pernapasan.
 Palpasi : pada saat dilakukan palpasi getaran vocal
fremitus teraba pada seluruh apeks paru meliputi
lobus bawah kanan maupun lobus atas kiri dan lobus
bawah kiri.
Perkusi : didapatkan bunyi sonor pada dinding
thorax dextra dan sinistra.
Auskultasi : Tidak terdapat bunyi napas tambahan.
Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak.
Palpasi : Tidak teraba adanya ictus cordis.
Perkusi : Batas jantung kiri di linea strenalis kanan,
batas pinggang jantung disela iga tiga line
parasternal kiri, batas jantung kanan di line sternalis
kanan.
Auskultasi : bunyi jantung satu dan dua normal
reguler, tidak terdengar mumur ataupun gallop.
Abdomen (post partum) Inspeksi : tidak ada luka pada abdomen
Auskultasi : Bising usus 15 x/menit
Palpasi : ada kontraksi uterus, tingging fundus uteri
1 jari dibawah pusat terasa keras.
Perkusi : Pekak pada semua lapang abdomen
Payudara Adanya hiperpegmentasi areola mamae, adanya
penonjolan puting payudara, tidak ada benjolan pada
payudara, tidak ada pengeluaran ASI.
Genetalia (Post partum) Tampak luka episiotomy ± 3 cm, terpasang kateter
dan terpasang diapers.
Anus dan rectum Tidak ada hemoroid.
Muskuloskeletal Tidak ada kelemahan otot, terpasang infus di vena
radialis dekstra, skala otot 5 5
5 5

Riwayat Kesehatan
1. Pola persepsi kesehatan-pemelihatan kesehatan
Sebelum sakit : klien mengatakan ia ada memeriksa kandungannya ke bidan
praktek, pada kehamilan ini ia mengalami peningkatan tekanan darah dan
diberikan obat hipertensi.
Saat ini : klien mengatakan sekarang ia mempercayai seluruh pengobatan dan
kesehatannya kepada dokter dan perawat/bidan yang merawatnya.
2. Pola nutrisi-metabolik
Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit dan selama
kehamilan rutin memakan sayuran dan lauk lainnya. Makan teratur 3 x sehari
dengan porsi sedang.
Keadaan saat ini : klien mengatakan nafsu makannya sekarang berkurang saat
nyeri perut, tetapi saya tetap makan 2-3 sendok.
3. Pola Eliminasi
Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan BAB lancar dan rutin, biasanya
dilakukan pada pagi hari begitu pula BAK tidak ada gangguan.
Keadaan saat ini : klien mengatakan di RS belum ada BAB, tetapi untuk BAK
klien terpasang kateter dengan urine 400 cc ± selama 5 jam.
4. Pola aktivitas-latihan
Keadaan sebelum sakit : kline mengatakan aktivitas sehari-hari hanya
dilakukan saat bekerja, klien hanya bekerja dirumah, mengerjakan pekerjaan
rumah saja.
Keadaan saat ini : klien tampak lemah, hanya terbaring ditempat tidur,
kategori aktivitas II (memerlukan bantuan orang lain),
Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas
5. Pola istirahat-tidur :
Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan pola istirahat dan tidurnya teratur,
pada siang hari ada tidur ± 1 jam, tidur malam ± 7-8 jam.
Keadaan saat ini : klien mengatakan istirahat dan tidur selama di RS tidak bisa
karena mengeluh nyeri.
6. Pola persepsi terhadap diri :
Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan saya menyukai diri saya, dengan
apa yang sudah saya dapatkan dan saya lakukan, saya mampu berinteraksi
dengan orang lain.
Keadaan saat ini : klien mengatakan ini adalah proses melahirkan anak saya
yang pertama terasa sulit.
7. Pola hubungan peran
Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan ia berperan sebagai ibu rumah
tangga.
Keadaan saat ini : klien mengatakan selama di RS peran saya sebagai ibu
rumah tangga tidak bisa sepenuhnya saya lakukan dikarenakan masih dalam
masa perawatan setelah melahirkan.
8. Pola seksualitas-reproduksi
Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan berhubungan intim dalam sebulan
ada dilakukan oleh klien.
Keadaan saat ini : klien mengatakaan untuk saat ini tidak bisa memenuhi
kebutuhan biologis dikarenakan dalam masa perawatan/masa nifas.
9. Pola stress-koping
Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan bila ada masalah biasanya
dibicarakan dengan keluarga terutama kepada suami.
Keadaan saat ini : Klien mengatakan saya mampu menerima keadaan saya
saat ini dan saya berharap cepat pulih kembali dan pulang kerumah.
10Pola keperacayaan nilai-nilai
Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan biasanya melakukan sholat 5
waktu.
Keadaan saat ini : klien mengatakan saat ini tidak bisa melakukan sholat
karena masih dalam masa perawatan/masa nifas.

Profil Keluarga
Pendukung keluarga :
Jumlah anak : 1 orang
Tipe rumah dan komuniatas : Rumah semi permanen, klien berada di komunitas
dengan lingkungan bersuku banjar.
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tingkat pendidikan : SMA
Tingkat sosial ekonomi : Sejahtera II
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 18-01-2017
Jam : 15.20 wita
Tanggal dan
Hasil pemeriksaan dan
jenis Interpretasi
Nilai Normal
pemeriksaan
WBC 17.0 x 10^3/uL (4.0 – 10.0) Terjadi peningkatan
Lyph# 2.0 x 10^3/uL (0.8 – 4.0) Terjadi penigkatan
Mid# 1.0 x 10^3/uL (0.1 – 0.9) Terjadi peningkatan
Gran# 14.0 x 10^3/uL (2.0 – 7.0) Terjadi peningkatan
Lymp% 11.8% (20.0 – 40.0) Terjadi penurunan
Mid% 5.8% (3.0 – 9.0) Normal
Gran% 82.4% (50.0 – 70.0) Terjadi peningkatan
HGB 9.1 g/dl (12.0 – 16.0) Terjadi penurunan
RBC 4.38 10^6/uL (3.50 – 5.50) Normal
HCT 31.4% (37.0 – 50.0) Terjadi penuruanan
MCH 20.7 pq (27.0 – 31.0) Terjadi penurunan
MCHC 28.9 g/dl (32.0 – 36.0) Terjadi penurunan
RDW CV 21.1% (11.5 – 14.5) Terjadi peningkatan
RDW SD 53.1 fL (35.0 – 56.0) Normal
PLT 454 x 10^3/uL (150 – 450) Terjadi peningkatan
MPV 8.7 fL (7.0 – 11.0) Normal
PDW 11.57 (15.0 – 17.0) Terjadi penuruanan
PCP 0.394% (0.108 – 0.282) Terjadi peningkatan
Terapi medis yang diberikan
Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi
18-01-2017 Cefadroxil Oral 3 x 500 mg Untuk mengobati
07.00, infeksi yang
12.00, 20.00 disebabkan oleh
mikroorganisme
yang disebabkan
oleh atau sensitifit
seperti saluran
pernpasan, infeksi
kulit dan jaringan
serta infeksi
saluran kemih.
Asam Oral 3 x 500 mg Untuk nyeri
mafenamat ringan sampai
sedang dengan
peradangan.
Sulfas Oral 2 x 300 mg Anemia
Ferosus hipokromik dan
makrositik serta
untuk ibu hamil.
Dopamet Oral 3 x 250 mg Untuk
pengobatan
hipertensi
(tekanan darah
tinggi)
Mgso4 40% Intravena 3 x 15 cc Untuk mencegah
kejang terkait
dengan
preeklamsia, dan
untuk kontrol
dengan kejang
eklamsia.
Ceftriaxone Intravena 3 x 1gr Untuk mengobati
beberapa kondisi
akibat infeksi
bakteri.
Analisa Data
Data Kemungkinan Penyebab Masalah
DS : Dilatasi Servik Nyeri Persalinan
Klien mengatakan nyeri
pada bagian perut,
pinggang, dan bagian alat
kelamin
P : His
Q : Tersayat-sayat
R : Perut, pinggang, daerah
kemaluan
S : 3 (0-5) Berat
T : Terus menerus

DO :
- Klien tampak meringis
kesakitan
- Klien tampak gelisah
- TTV : TD: 140/90
mmHg, N: 88x/menit,
S:36,3oC, RR: 22 x/menit
- Persalinan kala II
-
DS: Klien mengatakan Agen cedera fisik Nyeri akut
nyeri pada bagian alat (episiotomy)
kelamin
P : Episiotomy
Q : Tersayat-sayat
R : Perinium
S : 3 (0-5) Berat
T : Terus menerus

DO :
- Klien tampak meringis
kesakitan
- Terbaring di tempat tidur
- Tampak luka episiotomy
± 3 cm
- TTV: TD: 140/90 mmHg,
N: 88x/menit, S: 36,3oC,
RR: 22x/menit
 Faktor resiko Resiko Infeksi
- Terpasang infus D5% 20
tpm
- Terpasang kateter
- Tampak luka episotomy ±
3 cm
- Terpasang diapers dan
tampak darah nifas
- Tanda vital: TD: 140/90
mmHg, N: 88x/menit, S:
36,3OC, RR: 24x/menit.
Prioritas diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi/penegangan jaringan ditandai dengan,

klien mengatakan nyeri pada bagian perut, pinggang dan bagian kelamin,
nyeri dirasakan terus menerus, nyeri seperti disayat-sayat, sakala nyeri 3 (0-5)
berat, klien meringis kesakitan, tampak gelisah, persalinan kala II.

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan

klien mengatakan lemah, aktifitas dibantu keluarga, terbaring ditempat tidur.

3. Resiko infeksi dengan faktor resiko terpasang infus, terpasang DC, tampak
luka episiotomy, ibu menggunakan diapers dan terdapat darah nifas, tanda
vital: TD : 140/90 mmHg, N: 88x/menit, S:36,3oC, RR: 24x/menit.
 ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. R
Ruang : VK
Hari/Tanggal : Rabu, 18 Januari 2017
Diagnosa 1: Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi/penegangan jaringan ditandai dengan, klien mengatakan nyeri pada bagian
perut, pinggang dan bagian kelamin, nyeri dirasakan terus menerus, nyeri seperti disayat-sayat, sakala nyeri 3 (0-5) berat, klien
meringis kesakitan, tampak gelisah, persalinan kala II.
Patien Out Come Intervensi Rasional Implemtasi Evaluasi Paraf
Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Mengklarifikasi 1. Mengidentifikasi S: Klien masih mengatakan
tindakan derajat ketidak kebutuhan derajat ketidak nyeri pada bagian perut,
keperawatan nyamanan/sumb memungkinkan nyamanan/sumb pinggang dan bagian alat
selama 1x30 menit er dan tanda- intervensi yang er dan tanda- kelamin
diharapkan klien tanda vital tepat dan tanda vital Pengakajian nyeri:
dapat mengontrol keadaan umum 2. Memantau P : His
rasa nyeri dengan klien aktivitas uterus Q : Tersayat-sayat
kriteria hasil: 2. Berikan tindakan 2. Meningkatkan pada kontraksi R : Perut, pinggang, daerah
- Mengungkapkan kenyamanan kenyamanan 3. Memberikan kemaluan
penurunan nyeri’ seperti: masase psikologis dan dukungan dan S : 3 (0-5) Berat
- Mengungkapkan perineal, fisik, informasi yang T : Terus menerus
teknik yang tepat kompres hangat memungkinkan berhubungan
untuk pada perineum klien fokus pada dengan O:
mempertahankan atau punggung persalinan persalinan - Klien tampak meringis
control nyeri 3. Pantau dan catat 3. Memberikan 4. Menganjurkan kesakitan
aktivitas uterus informasi klien untuk - Klien tampak gelisah
pada kontraksi tentang upaya mengejan - TTV : TD :140/90 mmHg,
kontinuitas, 5. Membantu klien N: 88x/menit, S:36,3oC, RR:
membantu untuk memilih 24x/menit.
identifikasi pada posisi optimal - Persalinan Kala II
kontraksi untuk mengejan
 abnormal
4. Berikan 4. Informasi A: Masalah nyeri akut belum
dukungan dan tentang teratasi
informasi yang perkiraan
berhubungan kelahiran P: Lanjutkan intervensi
dengan menguatkan 1. Identifikasi derajat
persalinan upaya yang ketidaknyamanan dan
telah dilakukan tanda-tanda vital
berarti. 2. Pantau dan catat aktivitas
5. Anjurkan klien 5. Upaya uterus pada kontraksi
untuk upaya mengejan 3. Berikan dukungan dan
mengejan spontan yang informasi yang
tidak terus berhubungan dengan
menerus persalinan
menghindari 4. Anjurkan klien untuk
efek negatif upaya mengejan
berkenaan 5. Bantu klien memilih
dengan posisi optimal untuk
penurunan kadar mengejan
oksigen ibu dan
janin.
6. Bantu ibu untuk 6. Posisi yang
memilih posisi tepat dengan
optimal untuk relaksasi
mengejan memudahkan
kemajuan
persalinan
7. Kaji pemenuhan 7. Meningkatkan
kandung kemih, kenyamanan,
kateterisasi bila memudahkan
terlihat distensi turunnya janin,
menurunkan
resiko trauma
kantung kencing
 ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. R
Ruang : VK
Hari/Tanggal : Rabu, 18 Januari 2017
Diagnosa 2 : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik di tandai dengan luka episiotomy ± 3 cm, tampak meringis
kesakitan, tampak terbaring di tempat tidur.
Patien Outcome Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi Paraf
Setalah dilakukan 1. Kaji 1. Untuk 1. Mengkaji S: Klien masih mengatakan
tindakan karakteristik mengetahui karakteristik nyeri pada bagian alat
keperawatan nyeri derajat nyeri nyeri kemaluan
selama 1x6 jam 2. Ajarkan teknik dan intervensi 2. Mengajari Pengkajian nyeri:
diharapkan nyeri relaksaksi dan yang akan teknik relaksasi P : Episiotomy medialis
akut berkurang distraksi dilakukan (napas dalam) Q: tersayat-sayat
dengan kriteria kepada klien 2. Membantu 3. Mengobservasi R: daerah alat kelamin
hasil: 3. Observasi mengurangi tanda-tanda S: 3 (0-5) berat
1. Klien tidak tanda-tanda rasa nyeri dan vital T: terus menurus
meringis vital rasanyaman
kesakitan 4. Kolaborasi 3. Mengetahui O:
2. Tampak tenang dengan dokter keadaan umum - Klien tampak meringis
3. Skala nyeri tentang klien. kesakitan
1(ringan) pemberian 4. Membantu - Terbaring di tempat tidur
4. Tanda-tanda analgetik mengurangi - Tampak luka Episiotomy
vital dalam intensitas nyeri. - TTV : TD :140/90 mmHg,
batas normal N: 88x/menit, S:36,3oC, RR:
24x/menit.

A: Masalah nyeri akut masih

belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji karakteristik nyeri
2. Ajarkan teknik relaksaksi
dan distraksi kepada klien
3. Observasi tanda-tanda
vital
 ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. R
Ruang : VK
Hari/Tanggal : Rabu, 18 Januari 2017
Diagnosa 3 : Resiko infeksi dengan faktor resiko terpasang infus, terpasang DC, tampak luka episiotomy, ibu menggunakan
diapers dan terdapat darah nifas, tanda vital: TD : 140/90 mmHg, N: 88x/menit, S:36,3oC, RR: 24x/menit.
Patien Outcome Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi Paraf
Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Perubahan 1. Mengobservasi S: -
tindakan tanda-tanda tanda-tanda vital tanda-tanda
keperawatan vital klien dapat menjadi vital O:
selama 1x6 jam indikasi adanya 2. Mengkaji - Terdapat luka episiotomy
diharapkan resiko respon tubuh lochea, - Terpasang kateter
infeksi tidak terhadap kontraksi uterus - Terpasang diapers
terajadi dengan inflamasi dan kondisi - TTV : TD :140/90 mmHg,
kriteria hasil 2. Kaji lochea 2. Untuk dapat luka jahitan N: 88x/menit, S:36,3oC, RR:
1. Tanda-tanda (warna, bau, mendektasi episiotomy 24x/menit.
vital dalam jumlah), tanda infeksi 3. Menjelaskan
batas normal kontraksi uterus lebih dini dan tentang asupan A: Masalah tidak terjadi
2. Klien bebas dan kondisi mengintervensi nutrisi yang
dari tanda dan luka/jahitan dengan tepat cukup P: Lanjutkan intervensi
gejala infeksi episiotomy 4. Menganjurkan 1. Observasi TTV
3. Klien tidak 3. Lakukan 3. Melakukan untuk 2. Kaji lochea, kontraksi
mengeluh perawtan luka perawatan luka menggantikan uterus, dan kondisi
demam dan episiotomy agar menjaga diapers bila jahitan/luka episiotomy
peningkatan kebersihan luka penuh darah 3. Jelaskan tentangg asupan
suhu tubuh 4. Pertahankan 4. Agar atau kotor nutrisi yang cukup
teknik aseptik mempertahan 4. Anjurkan klien mengganti
dalam teknik stril dan diapers dan
perawatan luka meminimalkan membersihakan area
 episiotomy bakteri yang genetalia.
masuk
5. Jelaskan 5. Nutrisi yang
tentang nutrisi cukup
yang cukup mempercepat
proses
penyembuhan
6. Anjurkan klien 6. Menjaga
mengganti dan kebersihan area
membersihkan genetalia dan
diapers bila menjegah
kotor atau terjadinya
penuh dengan infeksi pada
darah luka.