FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. M
No. RM : ...................................................................................................................
Usia : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl. MRS : 08-oktober-2018
Tgl. Pengkajian : 08-oktober-2018
Alamat : Jl. K
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Diagnosa medis : Tonsilitis
Dokter yang merawat : ....................................................................................................................

B. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Sakit saat menelan
Saat Pengkajian : Klien mengatakan “tenggorokan sakit saat menelan, terasa seperti ada yang
mengganjal. Ulu hati juga terasa sakit setelah minum obat yang diberikan oleh dokter
sebelumnya”

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan “sudah sejak beberapa bulan yang lalu, tenggorokan terasa sakit seperti
ada yang mengganjal dan sangat mengganggu. Sudah pernah berobat ke dokter, dan
disarankan dokter untuk operasi, akan tetapi tidak dilakukan dan baru akan dioperasi
sekarang (setelah 4 bulan dari dokter).
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan “bahwa klien sudah mengidap amandel sejak SMP akan tetapi dibiarkan
saja. Ketika amandel menyerang hanya diberikan obar ampicilin dan penurun demam jika
klien merasakan demam. Klien tidak pernah memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan,
dan baru saja memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan”.
 3. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan “bahwa klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, orang tua
klien memiliki riwayat hipertensi, dan klien mengatakan bahwa suami dan anak nya tidak
memiliki penyakit seperti hepatitis, hipertensi, jantung dll”.
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki : Garis perkawinan
: Perempuan : Tinggal serumah
/ : Sudah meninggal : Garis keturunan
: Klien

4. Riwayat Sosial
Klien mengatakan “hubungan klien terhadap keluara, saudara dan tetangga tidak ada
masalah. Klien biasa mengikuti kegiatan social masyarakat seperti arisan dan berkumpul
dengan ibu-ibu disekitar rumah maupun di lingkungan sekolah anaknya”.

D. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran : Compos Mentis (sadar penuh)
Scale Coma Glosgow : E:4 M:6 V:5

2. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/80
b. Nadi : 88x/menit
c. Pernapasan : 20x/menit
d. Suhu : 36,5oC
E. PEMERIKSAAN FISIK
Area
No. Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan
1 Kulit dan Kepala Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, bengkak maupun lesi.
2 Mata Konjungtiva, sclera tampak normal, tidak ada pembengkakan di palpebra
dan tidak ada nyeri tekan.
3 Hidung
Bentuk simetris, tidak ada polip, secret dan tidak ada nyeri tekan.
4 Bibir dan Mulut Bibir lembab, gigi bersih, tidak ada sariawan, kemerahan maupun edema.
5 Telinga Bentuk sejajar, tidak ada lesi/edema dan tidak ada nyeri tekan.
6 Leher Tidak ada lesi,edema, pembesaran trakea, dvj, namun ada nyeri tekan dan
nyeri saat menelan.
7 Dada I : Bentuk simetris
P : tidak ada nyeri tekan/retraksi dinding dada
P : suara perkusi normal (sonor)
A : suara nafas vesikuler
8 Axilla Tidak ada lesi, edema dan tidak ada nyeri tekan.
9 Abdomen I : bentuk simetris, tidak ada edema da lesi
A : bising usus normal (12x)
P : suara perkusi normal
P : tidak ada nyeri tekan
10 Genetalia dan Tidak terkaji
Anus
11 Ektremitas atas
dan bawah Tidak ada kesulitan dalam bergerak. Tangan dan kaki kanan dan kiri
mampu mengikuti perintah tanpa ada hambatan.
5 5

5 5

F. PENGKAJIAN 11 POLA KESEHATAN GORDON

1. Persepsi Terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “bahwa klien sudah menderita amandel sejak remaja, akan tetapi
tidak pernah memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan karena klien dan ibunya
menganggap penyakitnya hanya penyakit sepele dan tidak terlalu parah. Pada saat sakit,
klien hanya minum obat ampicilin. Klien mulai mengobati dirinya ke pelayanan
 kesehatan ketika mempunyai BPJS, namun klien tetap mengabaikan saran dokter yang
memintanya untuk melakukan operasi, hanya ketika klien merasakan amandelnya
semakin parah sampai dengan sulit menelan seperti ada yang menahan, klien baru
mengiyakan saran dokter untuk melakukan operasi”.
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “saat ini mau mengikuti semua tindakan yang akan dilakukan, karena
takut jika amandelnya kambuh dan semakin parah. Akan tetapi, klien merasa takut
dengan tindakan pembedahan”
Masalah : Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan

2. Pola Aktivitas dan Latihan

NO AKTIVITAS SKOR
1 Makan/Minum 0
2 Mandi 0
3 Berpakaian/Berdandan 0
4 Toileting 0
5 Berpindah 0
6 Berjalan 0
7 Naik tangga 0
Keterangan :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain/pengawasan
3 = dibantu orang lain, pengawasan, dan alat bantu
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/ splint/ brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ kacamata/ dan lain-lain :
Masalah : ............................................................................................................................

3. Pola Istirahat dan Tidur

a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “saat dirumah, klien biasa tidur pada jam 15:00-16:00 saat siang dan
jam 22:00-05:30 pada saat malam. Tidur nyenyak dan tidak ada gangguan”
b. Keadaan Saat Ini
Tidak terkaji karena klien baru masuk rumah sakit
Masalah : .................................................................................................................................
4. Pola Nutrisi
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengtakan “pada saat dirumah, klien biasa menghabiskan 1 piring penuh
makanan dengan menu nasi, sayur dan ikan. Terkadang sakit saat menelan jika amandel
nya kambuh”
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “mampu mengahabiskan makanan secara perlahan, karena sering
batuk dan tenggorokan terasa seperti ada yang mengganjal dan membuat tidak nyaman
bahkan nyeri saat menelan makanan”
Masalah : Gangguan Menelan + Nyeri akut + Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

5. Pola Eliminasi
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “bahwa klien tidak memiliki masalah dalam BAB maupun BAK,
setiap harinya klien BAB sebanyak 1x dan BAK 3-4x”
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “tidak ada masalah dalam BAB dan BAK”
Masalah : .................................................................................................................................

6. Pola Kognitif – Perceptual

a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mampu menyebutkan nama, waktu, cuaca dan jam dengan baik. Tidak ada
masalah dalam berkomunikasi.
b. Keadaan Saat Ini
Klien mampu menyebutkan nama, waktu, cuaca dan jam dengan baik. Tidak ada
masalah dan klien sangat kooperatif.
Masalah : .................................................................................................................................

7. Pola Konsep Diri

a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “perasaan terhadap diri maupun kehidupan begitu kuat, klien
mengatakan bahwa klien memiliki 1 anak yang masih perlu perhatian yang besar”
b. Keadaan Saat Ini
 Klien mengatakan “perasaan terhadap diri maupun kehidupan begitu kuat, klien
mengatakan bahwa klien memiliki 1 anak yang masih perlu perhatian yang besar,
sehingga klien tidak boleh memiliki penyakit yang parah.
Masalah : .................................................................................................................................

8. Pola Koping
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “disaat klien merasa stress, klien menghibur diri dengan cara
bermain dengan anaknya ataupun pergi berbelanja”
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “saat ini yang membuat klien dapat mengalihkan rasa stress dan
takutnya adalah dengan bermain kecil dengan anaknya dan berdoa”
Masalah : .................................................................................................................................

9. Pola Seksualitas – Reproduksi

a. Keadaan Sebelum Sakit
-
b. Keadaan Saat Ini
-

10. Pola Peran – Hubungan

a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “peran klien dalam keluara adalah sebagai ibu rumah tangga. Jika
ada masalah atau ingin memutuskan sesuatu, klien dan keluarga selalu melakukan
musyawaran demi mendapatkan keputusan bersama”
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “saat ini peran klien adalah sebagai pengambil keputusan penuh.
Selama masa perawatan, klien yang memutuskan iya/tidak suatu tindakan”

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “selalu mengutamakan Tuhan pada setiap keputusan maupun
tindakan yang ingin dilakukan, klien percaya bahwa Tuhan mampu menyembuhkan
umatnya”.
b. Keadaan Saat Ini
 Klien mengatakan “selalu mengutamakan Tuhan pada setiap keputusan maupun
tindakan yang ingin dilakukan, klien percaya bahwa Tuhan mampu menyembuhkan
umatnya, dan sekarang klien terus berdoa”

G. PEMERIKSAAN SARAF
Meningeal sign
Kaku kuduk : ( - )
Kernig :(-)
Brudzinski I : ( - )
Brudzinski II : ( - )

Nervus Cranialis
Nervus I, Olfaktorius :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Nervus II, Optikus:

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Nervus III, Oculomotorius, Nervus IV, Trokclearis dan Nervus VI, Abdusen:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Nervus V, Trigeminus :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Nervus VII, Facialis :

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Nevus VIII, Vestibulokokhlearis :

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Nervus IX, Glosoparingeal :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Nervus X, Vagus :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Nervus XI, Accessorius :

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Nervus XII, Hipoglosos :

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Reflek Fisiologis
Trisep :(- / + )
Bisep :(- / + )
Brakioradialis : ( - / + )
Patella :(- / + )
Acilles :(- / + )

Reflek Patologis
Babinski :(- / + )
Chaddok :(- / + )
Schaeffer :(- / + )
Oppenheim :(- / + )
Gordon :(- / + )
Gonda :(- / + )
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama : Tanggal :

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,0 – 18,0 g/dl
Eritrosit 4,0 – 10,5 ribu/µl
Leukosit 4,50 – 6,00 juta/µl
Hematokrit 42.00 – 52.00 vol%
Trombosit 150 – 450 ribu/µl
RDW-CV 11,5- 14,7 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 80-97 Fl
MCH 27-32 Pg
MCHC 32-38 %
HITUNG JENIS
Basofil % 0,0-1,0 %
Eusinofil % 1,0-3,0 %
Gran % 50,0-70,0 %
Limfosit % 25,0-40,0 %
Monisit % 3,0-9,0 %
Basofil # <1 ribu/µl
Eusinofil # <3 ribu/µl
Gran # 2,50-7,00 ribu/µl
Limfosit # 1,25-4,0 ribu/µl
MID # 0,30-1.00 ribu/µl
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 9,9-13,5 detik
INR -
Control normal PT -
Hasil APTT 22,2-37,0 detik
Control normal APTT -
KIMIA
GULA DARAH
Gula darah sewaktu < 200 mg/dl
HATI
SGOT 0-46 U/l
SGPT 0-45 U/l
GINJAL
Ureum 10-50 mg/dl
Creatinin 0,7-14 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 135-146 mmol/l
Kalium 3,4-5,4 mmol/l
Clorida 95-100 mmol/l
TERAPI SAAT INI
Nama Obat, Frekuensi
Pemberian, Dosis, Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Cara Kerja Obat Konsiderasi Perawat
Cara Pemberian
Nama Obat, Frekuensi
Pemberian, Dosis, Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Cara Kerja Obat Konsiderasi Perawat
Cara Pemberian
 BAKTERI VIRUS

PERADANGAN TONSIL

TONSILITIS

PEMBESARAN TONSIL

OBST. JALAN NAPAS

KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS

OBST. MEKANIK

NYERI SAAT NYERI AKUT

MENELAN

GANGGUAN MENELAN
ANALISA DATA
NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS :
Klien mengatakan “nyeri saaat menelan
dan terasa ada yang mengganjal” TONSILITIS
DO :
-P : nyeri di tenggorokan saat menelan PEMBESARAN TONSIL NYERI AKUT
Q : Seperti disayat
OBST. MEKANIK
R : tenggorokan / tonsil
S: 4 (1-10) NYERI SAAT MENELAN
T : saat menelan
-tampak meringis
- Batuk saat menelan
2. DS :
Klien mengatakan “batuk dan tersedak KETIDAKEFEKTIFAN
saat menelan” BERSIHAN JALAN
DO : NAPAS
- Batuk saat menelan
- ada sedikit sekret
3. DS :
“sulit menghabiskan makanan karena
PEMMBESARAN
merasa nyeri saat menelat dan seperti GANGGUAN
TONSIL
ada yang mengganjal” MENELAN
DO :
-perlu waktu sedikit lebih lama saat
menghabiskan makanan
-batuk saat makan
-meringis saat menelan

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. NYERI AKUT b.d AGEN CIDERA BIOLOGIS
2. KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS b.d SEKRESI YANG TERTAHAN
3. GANGGUAN MENELAN b.d OBSTRUKSI MEKANIK
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan : NYERI AKUT b.d AGEN CIDERA BIOLOGIS
TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL
Setelah diberikan 1. Kaji karakteristik nyeri 1. Mengetahui daerah, 1. Mengkaji karakteristik nyeri S : Klien mengatakan “nyeri
tindakan keperawata, kualitas, frekuensi dan P : nyeri pada tenggorokan masih terasa saat menelan,
diharapkan nyeri akut pencetus nyeri Q : nyeri terasa perih namun tidak terlalu nyeri
dapat teratasi dengan 2. Observasi tanda-tanda 2. Untuk mengetahui R : tenggorokan hebat”
kritria hasil : vital keadaan umum pasien S : skala nyeri sedang (4 dalam O : -P : nyeri di tenggorokan
1. Adanya penurunan 3. Ajarkan tekhnik 3. Untuk mengalihkan rentang 1-10) saat menelan
intensitas nyeri relaksasi dan distraksi dan mengurangi rasa T : saat menelan makanan Q : Seperti disayat
2. Ketidaknyamanan nyeri pasien 2. Mengobservasi TTV : R : tenggorokan / tonsil
akibat nyeri 4. Berikan tindakan 4. Analgetik mampu TD : 120/80 S: 4 (1-10)
berkurang kolaborasi dalam mengurangi rasa nyeri T : 36,5 T : saat menelan
3. Gangguan menelan pemberian analgetik R : 19x/menit -tampak meringis
akibat nyeri 3. Mengajarkan tekhnik napas - Batuk saat menelan
berkurang dalam dan memberikan saran agar A : nyeri akut belum teratasi
menelan secara perlahan. P : Lanjutkan intervensi 2,3,4
Diagnosa Keperawatan : KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS b.d SEKRESI YANG TERTAHAN
TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL
Setelah diberikan 1. Monitor adanya suara 1. Suara napas tambahan 1. Memonitor adanya suara nafas S : Klien mengatakan “batuk
tindakan keperawatan, nafas tambahan dapat menjadi indikator tambahan. dan tersedak saat menelan”
diharapkan gangguan kepatenan 2. Mengauskultasi bunyi nafas O : - Batuk saat menelan
ketidakefektifan bersihan jalan napas yang 3. Menganjurkan pasien untuk - ada sedikit secret
jalan napas dapat teratasi tentunya akan meminumm air hangat untuk A : KETIDAKEFEKTIFAN
dengan kriteria hasil : berpengaruh terhadap mengurangi batuk dan BERSIHAN JALAN
1. Batuk berkurang kecukupan pertukaran mengencerkan secret NAPAS Belum teratasi
2. Pasien mampu udara. 4. Menganjurkan pasien untuk batuk P : lanjutkan intervensi
mengeluarkan secret 2. Auskultasi bunyi nafas 2. Adanya bunyi ronchi efektif.
tambahan menandakan terdapat
penumpukan sekret
atau sekret berlebih di
jalan nafas.
3. Anjurkan asupan cairan 3. Mengoptimalkan
adekuat keseimbangan cairan
dan membantu
mengencerkan sekret
sehingga mudah
dikeluarkan
4. Anjurkan batuk efektif 4. Fisioterapi dada/ back
 massage dapat
membantu
menjatuhkan secret
yang ada dijalan nafas.

Diagnosa Keperawatan : GANGGUAN MENELAN b.d OBSTRUKSI MEKANIK

TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL
Setelah diberikan 1. Pantau reflex muntah, 1. Untuk mengetahui 1. Memantau reflex menelan pasien S : “sulit menghabiskan
tindakan keperawatan, batuk dan menelan status dan kemampuan dengan meminta pasien menelan makanan karena merasa
diharapkan gangguan pasien pasien dalam menelan roti yang ada didekat bed. nyeri saat menelat dan
menelan dapa teratasi 2. Atur posisi pasien 2. Posisi tegak dapat 2. Memposisikan pasie tegak seperti ada yang
dengan kriteria hasil : untuk tegak 90o mempermudah proses 3. Menganjurkan pasien untuk mengganjal”
1. Kemampuan menelan makan dengan jumlah yang kecil O :-perlu waktu sedikit lebih
menelan adkuat 3. Anjurkan pasien untuk 3. Makanan dengan 4. Meminta pasien/keluarga untuk lama saat menghabiskan
2. Mampu mengontrol makan dengan jumlah jumlah yang besar memotong makanan makanan
nyeri dan mual yang kecil dapat menghambat dan -batuk saat makan
3. Dapat mentoleransi mempersulit pasien -meringis saat menelan
A : Gangguan menelan belum
makanan tanpa untuk menelan
teratasi
4. Potong makanan dalam
tersedak 4. Potongan yang kecil P : Lajutkan intervensi 3 dan 4
bentuk yang lebih kecil
dapat mempermudah
makanan masuk ke
dalam tenggorokan
CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGAL/JAM DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
HARI/TANGGAL/JAM DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF
HARI/TANGGAL/JAM DX. KEP. CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF